护理查房
护理查房和护理病历讨论
护理查房和护理病历讨论护理查房是指护士定期与患者进行面对面的沟通和检查，了解患者的身体状况和精神状态。
护士在查房时需要进行全面、系统的评估，并记录下患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
同时，护士还需要观察患者的皮肤颜色、呼吸频率、术后伤口愈合情况等。
通过护理查房，护士能够及时了解患者的病情变化，并采取相应的护理措施。
护理查房还包括对患者护理需求的评估和安排。
护士需要与患者和家属沟通，了解他们的关注点和需求，并协调各个部门的工作，为患者提供全面的护理服务。
例如，护士可以与康复师、社工师等专业人员共同制定康复计划和出院计划，以帮助患者尽快康复和融入社会。
护理病历讨论是指护士基于患者的护理病历进行的小组讨论。
护理病历是患者全程护理的记录，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、诊断和治疗方案等。
通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同探讨患者的病情，寻找最佳的护理方案。
在护理病历讨论中，护士可以分享自己的观察和体验，并听取其他护理人员的见解和建议。
这样能够提高护理的质量和安全性，避免患者因为信息不畅通而受到伤害。
此外，护理病历讨论还可以促进团队合作和沟通，增进护士之间的了解和信任。
护理查房和护理病历讨论相互依存，相互促进。
护理查房提供了护理病历讨论的依据，护理病历讨论又能够为护理查房提供更多的信息和见解。
护士通过查房了解患者的情况，再结合护理病历讨论的结果，可以对患者的护理需求进行更加准确的评估，并制定有效的护理计划。
护士在执行护理计划时，还需要及时查房，观察患者的病情变化，并根据需要进行护理病历讨论，以及时调整护理措施。
总之，护理查房和护理病历讨论是护士日常工作中不可或缺的一部分。
通过护理查房，护士可以及时了解患者的病情和护理需求；通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同制定最佳的护理方案。
护士在执行护理计划时，还需要持续查房，观察患者的病情变化，并及时进行护理病历讨论，以提供持续有效的护理服务。
护理查房制度
护理查房制度
（一）教学查房
1.科室教学查房：每月组织一次。
针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或责任组长主持，并做详细记录。
2.全院教学查房：每半年由护理部组织1-2次，事先选择典型病例，科室做好准备，相关科室护士长主持，必要时可随时进行提问及答辩、答疑。
（二）常规查房
1.一般护理查房：护理部定期或不定期检查各科室护理规章制度、专科护理常规、危重患者护理常规、病区管理、护理文书书写等执行情况。
2.护士长查房：每日不少于3次，对护理规章制度、专科护理常规、危重患者护理常规、病区管理、护理文书书写等实施检查、督促、修正、落实。
3.分级护理查房：依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视患者。
4.责任制整体护理查房：对新患者、危重、特殊检查、待手术及术后患者，按照护理程序进行查房，及时解决护理问题，必要时做好记录及交接班。
（三）疑难护理问题查房
护理部依据全院各科室护理疑难问题，有目的地安排。
护理查房
护理查房的目的
1、解决临床的护理工作中的问题。
2、提高护士的专业能力。
3、结合实际，培养护士解决问题能力 。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量 控制。
三、护理查房的流程
1、准备工作：全年护理查房计划 月底提示 筛选病例 分解任务 查阅资料 向病人解释
原则：不影响病人的休息、安全、舒适及不加重心理负担 的前提下进行。
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9、护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患 者时可在病室外进行。
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护理查房的程序与技巧
内容
一、护理查房的概念 二、护理查房的分类 三、护理查房的流程 四、护理查房的注意事项 五、护理查体的视频
一、护理查房的概念
护理查房是临床护理工作中不可缺少的护理活动之一，也 是护理工作重要的内容之一，是保证护理质量和培养护理 人员的重要环节之一。
三甲标准明确规定“要定期组织开展护理查房。”
护理查房的流程
1、查房前准备：查房用具和器械。查 房前，管床责任护士应认真准备好护理 记录、病历、各辅助检查报告及查房用 具等。请陪护离开病室，关闭电视机， 保持临床科室整洁、安静。
护理查房ppt课件
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
护理查房
目录一、护理查房的定义二、护理查房目的及作用三、护理查房的流程四、护理查房记录举例一、护理查房的定义护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
二、护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
三、护理查房的流程(1)主查人说明查房目的。
(2 )责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。
(3)护理体检。
主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。
(4)评价与指导。
主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。
四、护理查房记录举例例一：护理查房记录时间：2006.5.10参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
3.脑室体外引流护理要点。
4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
例二：护理查房记录时间：2006.6.21参加人员：10人主查人：王**病人床号：23床病人姓名：孙**诊断：脑外伤脑疝主要内容：1.分管护士简述病情经过（八知道）2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
什么是护理查房
护理业务查房分类：1、临床护理查房也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。
（实用性，及时性！）2、护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！问题提出→讨论→修正3、护理教学查房责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。
目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。
护理查房的目的：病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。
护理查房的重心：是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。
临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。
护理查房的概念：护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。
护理查房记录内容：时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。
责任护士的报告：1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。
2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。
3、现存护理问题、重要护理措施。
4、需查房解决的问题。
5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
6、病人提出的问题。
7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房制度
护理查房制度
护理查房：包括行政查房、业务查房、教学查房、夜查房。
1、行政查房：护理部每季组织一次全院护理行政查房，护士行为规范、护理质量、规章制度的执行、岗位职责的落实、护理安全隐患及病房管理。
2、业务查房：护理部每季组织一次全院护理业务查房，全院科室护士长参加，本科室主管护师、护师、护士参加。
对危重（疑难、特殊）患者讨论、基础护理、护理操作、护理记录、专科护理落实情况，科室每月组织一次。
3、教学查房：分析典型病例，指导护生运用护理程序，掌握护理教学计划、教学目标落实情况，指导或示范护理技术操作。
4、夜查房：护理部组织全院护士长轮流夜查房。
值班护士长必须着装整齐，认直对全院各病房进行巡视查房。
掌握全院危重、抢救患者情况，检查护理质量，帮助解决夜间护理工作的疑难问题。
值班护士长及时向护理部交查房记录并在护士长例会上汇报。
护士长及时将存在的问题反馈到科室及提出整改措施。
5、节假日查房：危重病人抢救、死亡、手术及空床情况。
急诊病人诊治、抢救及输液状况。
维持节假日工作秩序。
负责各班人员的调配。
督查抢救物品完好情况，“五常法”执行情况。
护理查房包括哪些内容
护理查房包括哪些内容护理查房是医院护理工作中非常重要的一环，它是指护士长或主治医师带领医护人员对病房的患者进行全面的查房工作，以确保患者得到全面、科学、安全的护理。
护理查房内容丰富多样，主要包括以下几个方面：一、患者基本情况的了解。
护理查房首先要了解每位患者的基本情况，包括姓名、年龄、性别、病情、入院时间、诊断结果等。
同时还要了解患者的家庭情况、社会支持情况、过往病史、过敏史等，这些信息有利于护理人员更好地了解患者的需求和特点，为患者提供更加个性化的护理服务。
二、病情观察和评估。
护理查房还需要对患者的病情进行观察和评估。
包括患者的意识状态、生命体征、疼痛程度、饮食情况、排泄情况、皮肤情况等方面。
通过及时观察和评估，可以发现患者的变化和问题，及时采取相应的护理措施，避免病情恶化。
三、护理措施的执行和效果评价。
护理查房还包括对护理措施的执行情况和效果的评价。
护理人员需要检查患者的各项护理措施是否得到有效执行，包括病情监测、用药情况、饮食情况、体位翻身、皮肤护理等。
同时也需要评价护理措施的效果，是否达到了预期的护理目标，是否需要调整护理计划。
四、与患者及家属沟通交流。
护理查房还需要与患者及其家属进行沟通交流。
了解患者的心理状态、需求和意见，及时解答他们的疑问，给予他们情感上的支持和鼓励。
同时也要告知家属患者的病情变化和护理措施的执行情况，让家属放心，配合护理工作。
五、护理记录和交接班。
护理查房还包括对护理记录的审核和完善，确保护理记录的真实性和完整性。
同时还要进行交接班工作，将患者的情况和护理计划进行详细的交接，确保患者在不同班次之间得到连续的护理服务。
六、协助医生进行查房和诊疗。
在护理查房的过程中，护士长或主治医师还需要协助医生进行查房和诊疗工作，及时反馈患者的情况和护理效果，为医生制定治疗方案和护理计划提供参考依据。
总之，护理查房是一项综合性的工作，需要护理人员全方位、全过程地关注患者的情况，及时发现问题，采取措施，确保患者得到全面、科学、安全的护理。
护理查房
查房中的注意事项
护理查房的护理安全问题也应考虑，在 护理查房的过程中，不要影响病人的治 疗，不能与医生相违背，不要在病人面 前指责其他医护人员的问题，对特殊的 病人询问病史时要注意，避免引发加重 病情，避免病人误解，发生纠纷或采取 法律行动。
谢 谢 ！
查房的人文礼仪
（3）在进行护理查体前，应尊重病人的 隐私，在进行护理查体前应征得病人的 同意，取得合作。查房结束前、要再次 的征询病人意见和需求，然后主查人礼 貌道谢，其他人点头微笑后离开病人。
查房人员仪表体态
查房护士的工作装，应干净整洁合体，站位时， 应考虑病人的视觉效果，自然有序，姿势不过 于随便。因病人是在众护士的眼前，而众护士 也是在病人的眼前，应使病人感到自己是在接 受一支高素质高水准的有知识、有经验的护士 队伍的查房，使病人在充满信任，积极支持的 状态，接受配合我们的护理查房。尤其注意的 是入室前把手机关掉，不要来回走动，以免在 查房中影响病人的情绪。
护理查房准备的意义
护理查房前的充分准备是非常重要的，它是高 效高质量查房的保证。如果准备工作不充分， 不仅会延长查房时间，还会延误病人病情的及 时处理，从而有可能降低护理服务的质量。查 房前作好各项准备，可使查房过程顺利地安排 的时间有效进行，不影响病人的休息，增加病 人的信任感，不会打断查房者的思路，使参加 查房的组织成员在一个连续高效的程序中进行， 保证查房的正常进行。要了解所查病人的情况， 要对所查病种的相关知识熟练掌握与运用，并 应具有良好的语言表达、沟通及场面控制能力， 使得护理查房达到好的效果。
床尾：传递物品护士、物品车。
教学查房站位
查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整） 病人右侧：主查护生及指导老师 （带教老师） 病人左侧：责任护生或辅查护 生、护士长（护理部人员） 护师、护士 床尾：其他护生、护士
护理查房范文模板
护理查房范文模板护理查房是医院护理工作中非常重要的一环，通过查房可以及时了解患者的病情变化、护理效果以及患者的需求，为患者提供更加全面和有效的护理服务。
下面是一份护理查房范文模板，供护士参考使用。
一、患者基本情况。
1. 姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
2. 诊断，XXXXX。
3. 入院时间，XXXX年XX月XX日护理级别，XXXXX。
4. 主治医生，XXX 责任护士，XXX。
二、查房内容。
1. 生命体征。
1.1 体温，XXX℃ 脉搏，XXX次/分呼吸，XXX次/分血压，XXX/XXXmmHg。
1.2 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷。
1.3 皮肤黏膜，XXXX（颜色、温度、湿度、有无皮肤损伤等情况）。
1.4 其他，（根据患者病情添加相应内容）。
2. 疾病情况。
2.1 主要症状及体征变化。
2.2 用药情况及不良反应。
2.3 治疗效果评估。
2.4 其他特殊情况，（如疼痛、恶心、呕吐、腹泻等）。
3. 护理措施。
3.1 护理重点及重点护理内容。
3.2 护理效果评估。
3.3 护理问题及解决方案。
3.4 其他需注意事项，（如饮食、体位、营养等）。
4. 患者需求及家属意见。
4.1 患者需求及满意度评估。
4.2 家属意见及配合情况。
4.3 其他需要关注的问题。
三、查房记录。
1. 日期，XXXX年XX月XX日。
2. 查房护士签名，XXX。
以上是护理查房范文模板的内容，护士在进行护理查房时，可以根据患者的实际情况适当调整内容，以确保查房的全面性和准确性。
同时，护士在查房过程中要与医生、患者及家属进行及时沟通，及时记录患者的病情变化和护理效果，为患者提供更加贴心和专业的护理服务。
护理查房ppt课件
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（四）护理查体的方法
3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱 有无胀大等情况。 ①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿 于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬 起，力量均匀适中。
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（一）定义
全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识 并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查 方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐 私。
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（二）护理查体的原则
是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系 统进行检查。
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（四）护理查体的方法
2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位 有无异常的检查方法。 ①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、 关节、软组织、前部血管、神经触诊。
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（四）护理查体的方法
2、触诊： ②.深部触诊： 深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指 逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右 滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检 查。 双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部， 并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。 多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。
顺序：上→下、左→右，前→后。 原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。
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护理查房内容包括几项
护理查房内容包括几项护理查房是指护士长或主管护士带领护理人员对病房内患者进行定期的查房工作，以了解患者的病情变化和护理需求，保证患者得到全面、科学、规范的护理。
护理查房内容包括以下几项：1.观察患者一般情况。
护理查房时，首先要观察患者的一般情况，包括患者的面色、精神状态、饮食情况、排尿排便情况等。
通过观察患者的一般情况，可以及时发现患者的异常情况，为后续护理工作提供依据。
2.观察患者生命体征。
护理查房还需要观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
通过观察生命体征的变化，可以及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施，保证患者的生命安全。
3.检查患者病情变化。
在护理查房过程中，护士需要对患者的病情变化进行检查，包括病情的进展或好转、病情的稳定或恶化等情况。
通过对患者病情变化的检查，可以及时调整护理计划，提供个性化的护理服务。
4.评估患者护理需求。
护理查房还需要对患者的护理需求进行评估，包括患者的饮食、排泄、睡眠、心理需求等方面。
通过评估患者的护理需求，可以制定个性化的护理计划，提供更加贴心的护理服务。
5.与患者沟通交流。
在护理查房过程中，护士需要与患者进行沟通交流，了解患者的病情变化和护理需求，同时也可以向患者传达相关的护理知识，提高患者的护理意识，增强患者的合作性。
6.与医生协同工作。
护理查房还需要与医生进行协同工作，及时向医生汇报患者的病情变化和护理需求，以便医生能够及时调整治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
总结。
护理查房是护理工作中非常重要的一环，通过对患者的全面观察和评估，可以及时发现患者的异常情况，及时采取相应的护理措施，保证患者得到全面、科学、规范的护理。
护理查房内容包括观察患者一般情况、观察患者生命体征、检查患者病情变化、评估患者护理需求、与患者沟通交流和与医生协同工作等几个方面，每一项都至关重要，都需要护士们认真对待和执行。
护理查房的流程及内容
护理查房的流程及内容
1. 护理查房前得准备充分呀！就好比你要出门旅游，不提前收拾好行李怎么行？比如要熟悉病人的病情，这多重要！咱得清楚病人有啥问题，才能更好地去照顾呀。
2. 进入病房的时候要有礼貌哦！跟病人打招呼，就像去朋友家做客一样，得让人感觉到亲切呀！“您好呀，今天感觉怎么样啊？”
3. 然后就是仔细检查啦！这就如同侦探在寻找线索，可不能马虎。
看看病人的各种体征，有没有啥变化。
4. 观察病人的状态也不容小觑哟！这就好像观察天气一样，阴晴雨雪都得留意，病人的精神、情绪咱都得关注到。
5. 跟病人沟通交流也非常关键呐！不能只是自己检查，得问问病人的感受呀，“您这儿疼不疼呀？”这就像朋友之间聊天，了解彼此的情况。
6. 护理措施得落实到位呀！这就好像给花浇水施肥，得保证能让病人快快康复。
该换药的换药，该调整的调整。
7. 团队之间的交流也很重要啊！这不就像一场足球比赛，队员之间得互相配合，大家一起讨论病人的情况，分享各自的发现。
8. 最后记录也不能马虎哟！把查房的过程都记录下来，就像写日记一样，方便以后回顾和参考。
总之，护理查房可不是小事，每一个环节都要认真对待，这样才能给病人最好的护理呀！。
护理查房的站位、流程,方法
护理查房的站位、流程,方法
一、站位。
宝子们，咱先来说说护理查房的站位哈。
一般呢，主查人站在病床的右侧，这就像是舞台的C位一样重要呢。
为啥在右侧呢？方便查看患者身体状况呀，比如说查看伤口、输液的情况啥的。
然后责任护士呢，就站在主查人的旁边，就像小跟班似的，但可是得力助手哦。
其他护士呢，可以站在病床的左侧或者床尾。
可别小看这站位，整齐有序的站位，就像排兵布阵一样，让整个查房过程看起来专业又高效。
二、流程。
三、方法。
那护理查房有啥方法呢？咱得细心观察呀。
就像寻宝一样，任何小细节都不能放过。
患者的表情、动作，哪怕是一个小皱眉，可能都藏着信息呢。
还有就是要善于提问，问患者的时候要问得清楚明白，不能含糊。
比如说“您是一直疼呢，还是偶尔疼呀？”问同事的时候也一样，要把自己不明白的地方问出来。
再有就是多运用自己的专业知识啦，根据患者的情况准确地做出判断。
可不能不懂装懂哦，要是有不确定的，就回去翻翻书或者请教一下别人。
咱们护理查房呀，就是为了让患者得到更好的护理，所以每一个环节都要用心去做呢。
护理查房虽然看起来有点复杂，但只要我们掌握了这些站位、流程和方法，就像掌握了魔法一样，能把护理工作做得更好，患者也能感受到我们的用心，大家加油呀！。
护理查房范文模板
护理查房范文模板护理查房范文。
尊敬的领导、各位同事：大家好！今天我负责进行护理查房，我将认真履行职责，全面了解病人的病情和护理需求，确保病人得到全面、科学的护理服务。
以下是我对本次护理查房的总结报告：一、患者基本情况。
1. 姓名，XX，性别，XX，年龄，XX岁，入院号，XX，床号，XX。
2. 主要诊断，XX，合并症，XX，过敏史，XX，血型，XX，RH，XX。
3. 入院情况，XX，入院日期，XX，入院科室，XX，经过治疗后的变化，XX。
4. 病情变化，XX，病情稳定情况，XX，特殊情况，XX。
二、护理观察。
1. 一般情况，患者自理能力，XX，精神状态，XX，睡眠情况，XX，食欲情况，XX，排尿情况，XX，排便情况，XX。
2. 生命体征，体温，XX℃，脉搏，XX次/分，呼吸，XX次/分，血压，XX/XXmmHg，意识状态，XX。
3. 疼痛观察，疼痛部位，XX，疼痛程度，XX，疼痛原因，XX，疼痛缓解情况，XX。
4. 神经系统观察，瞳孔大小、对光反射、运动功能、感觉功能等情况。
三、护理措施。
1. 定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时记录。
2. 定时给予药物治疗，注意观察用药后的不良反应。
3. 给予营养支持，保证患者的饮食营养均衡。
4. 定时翻身、按摩，预防压疮的发生。
5. 保持环境整洁，保持室内空气流通。
6. 定期进行康复训练，促进患者康复。
四、护理效果评价。
1. 患者的生命体征稳定，病情得到控制，疼痛得到缓解。
2. 患者精神状态良好，食欲、睡眠情况良好。
3. 患者与家属的沟通良好，家属对护理工作表示满意。
4. 未发生意外事件，患者的护理安全得到保障。
五、护理存在问题及解决措施。
1. 存在的问题，XX。
2. 解决措施，XX。
六、护理建议。
1. 继续加强患者的健康宣教，提高患者的自我护理能力。
2. 加强团队协作，及时沟通病情变化，共同制定护理计划。
3. 加强护理质量评估，不断提高护理水平和服务质量。
护理查房的流程及注意事项
护理查房的流程及注意事项《护理查房的流程及注意事项：我的亲身体会护理查房，就像是一场特殊的“侦探之旅”，不过我们侦探的不是啥犯罪现场，而是病人的健康状况。
下面我就来聊聊这其中的门道。
一、护理查房流程1. 查房前的准备这就好比打仗之前要先整备武器一样。
我们得先了解被查病人的基本信息，从病例本上知道他得了啥病，有啥特殊情况，比如是不是对啥药过敏呀，之前做过啥手术之类的。
这时候我们护士就像是情报员，把这些信息在脑海里整理得清清楚楚。
可别小看这一步，如果对病人情况一知半解就去查房，那就跟没带地图就去探险一样，容易出岔子。
而且还得把要用的检查工具准备好，像听诊器啥的，不能到时候要用了才发现没带，那就尴尬得像上台表演忘带道具啦。
2. 进入病房要轻轻敲门，展现咱的礼貌嘛。
进去之后就先和病人打个招呼，态度一定要亲切，就跟到朋友家串门似的。
如果病人看起来有点紧张，还得调侃两句，像“大叔，我们来就像您家来串门的亲戚一样，您可别紧张啊。
”然后就开始观察病人的状态，看看精神咋样，脸色好不好。
这时候就像在观察一件艺术品的细节，任何小的变化都可能是“线索”。
比如说，如果病人一向挺开朗的今天却愁眉苦脸的，那就得深入了解了解了。
3. 对病人进行检查首先是基本的生命体征测量，这是硬规矩。
在量血压的时候就可以和病人唠嗑，“大爷，您今天感觉这个血压稳点了没？”这样一方面可以让病人放松，另一方面从他的回答里也能得到有用的信息。
然后就进行其他的检查，比如伤口检查，如果是术后伤口，就要看看有没有红肿、渗液之类的，就像检查一个娇嫩的小植物有没有生虫或者缺水一样仔细。
4. 询问病人的情况这个环节得问得全面又细致。
不能只说“您今天感觉咋样呀？”那太简单了。
得具体问问，像“您夜里睡了几个小时啊？吃饭有没有胃口？伤口疼不疼啊，是一直疼呢还是偶尔刺痛？”有的病人可能为了让我们放心会说都好都好，这时候就得像个福尔摩斯一样，从他的表情、躺着的姿势等细节判断他是不是真的好。
护理查房目标
护理查房目标摘要：一、护理查房的目标和意义1.护理查房的概念2.护理查房的目标3.护理查房的意义二、护理查房的具体内容1.病房巡查2.病患护理评估3.护理计划实施与调整4.病患及家属教育三、护理查房中存在的问题与改进措施1.存在的问题2.改进措施四、总结正文：一、护理查房的目标和意义护理查房是护理工作中重要的环节，通过对病患的巡查、评估、计划实施及教育等，以达到提高护理质量、保障病患安全的目的。
护理查房有助于及时发现病患的需求，评估护理效果，调整护理计划，同时也有利于提升护理团队的专业素质和综合能力。
1.护理查房的概念护理查房是指护理人员依据护理程序，对所负责的病患进行定期、全面的护理评估、计划与实施的过程。
2.护理查房的目标护理查房的目标主要包括：确保病患得到及时、准确的护理；提高护理服务质量；提升护理人员业务水平；保障护理安全。
3.护理查房的意义护理查房对于病患来说，可以及时发现和解决护理问题，提供针对性的护理措施，提高病患的满意度；对于护理人员来说，可以提高护理业务水平，促进团队协作，提升护理质量；对于医疗机构来说，有助于提高整体护理服务水平，保障医疗安全。
二、护理查房的具体内容护理查房的具体内容包括病房巡查、病患护理评估、护理计划实施与调整以及病患及家属教育。
1.病房巡查病房巡查是护理查房的基础，护理人员要全面检查病房环境、设备、病患情况等，以确保病患得到安全、舒适的护理。
2.病患护理评估护理评估是护理查房的核心，护理人员要通过与病患沟通、观察、检查等方式，全面了解病患的生理、心理、社会等各方面的需求，为制定护理计划提供依据。
3.护理计划实施与调整护理人员根据病患护理评估结果，制定具体的护理计划，并按照计划为病患提供护理服务。
在护理过程中，护理人员要密切观察病患反应，根据实际情况调整护理计划。
4.病患及家属教育护理人员要向病患及家属提供护理知识教育，帮助他们了解病患的病情、治疗、护理方法等，提高病患及家属的自我护理能力。
护理查房流程
护理查房流程护理查房是指医护人员对病人进行日常检查和护理的过程。
下面是护理查房的一般流程，包括以下几个步骤：第一步：准备工作护士进入病房之前，首先要进行充分的准备工作。
包括确认查房时间、准备所需的护理器械和工具，并准备好记录表和病历等相关资料。
护士还应进行必要的个人卫生防护，如戴上口罩、手套等。
第二步：整理环境进入病房后，护士首先要整理环境，确保病人的卫生环境整洁有序。
如清理床铺、桌面、物品摆放等。
同时要确保病人的隐私和尊严。
第三步：确认病人身份护士要与病人确认身份，并告知病人自己的姓名和职务，确保在与病人进行沟通时能够建立良好的关系。
第四步：观察病情护士应对病人全面进行观察，包括病情、病情变化、治疗效果、症状、饮食、排泄、睡眠等方面。
如体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征的观察，以及面色、皮肤、黏膜、伤口等的观察。
同时要主动询问病人的不适感和需求。
第五步：评估风险在评估病人的疾病情况和病情变化的同时，护士还要进行风险评估，包括跌倒风险、褥疮风险、药物误服风险等。
并采取相应的措施，预防和减少风险的发生。
第六步：与病人交流护士要与病人进行沟通，了解病人的需求和不适感，并采取相应的护理措施。
与病人沟通时要注意用语得体、温和友好，并给予积极的心理支持。
第七步：记录信息护士在查房过程中要将观察到的情况、护理措施和病人的反应进行详细记录，并按照规定的格式填写相关表格和病历，以便医护人员随时查询和参考。
第八步：传递信息护士在完成查房后要把观察到的情况和护理措施上报给主治医师或负责医生，并向其他护士进行交接班。
确保医护之间的信息传递畅通和无遗漏。
第九步：收尾工作护士在查房结束后，要将工作区域整理干净，归位护理器械和工具，并消毒和妥善处理废弃物等。
然后向病人告别并确认病人是否还有其他需求。
以上就是护理查房的一般流程。
不同病区和疾病的病人可能还有特殊的护理要求，护士应根据具体情况进行调整和执行。
这个流程旨在帮助护士全面、规范地进行护理查房工作，以提高病人的护理质量和安全性。
什么是护理查房
护理业务查房分类：1、临床护理查房也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。
（实用性，及时性！）2、护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！问题提出→讨论→修正3、护理教学查房责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。
目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。
护理查房的目的：病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。
护理查房的重心：是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。
临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。
护理查房的概念：护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。
护理行政查房的概念：在护理质量管理活动中，各级护理管理者根据护理管理质量标准，技术质量标准对护理单元中各项管理，人员素质、三基知识掌握、各岗位护士的岗位质量等情况按计划或对随时出现的管理问题进行全面、深入的质量检查，指导修正问题，促进护理质量持续改进的过程。
行政查房与业务查房的区别：1、行政查房的对象主要是对护理人员自身的工作质量的落实、检查与指导。
2、业务查房的对象是针对病人相关的疾病护理措施的落实、检查与指导。
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3. 介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人。 4. 急性心肌梗死。
术前准备：
1. 术前指导：向病人说明介入的必要性，简单过程及手术 后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行 床上大小便的训练。避免术后卧位不习惯而引起的排便困 难。
2. 术前口服抗血小板凝集药：阿司匹林和氯吡格雷、，直 接 PTCA 者尽早顿服阿司匹林 300 毫克和氯吡格雷 300 毫 克。 3. 拟行桡动脉穿刺术者，术前行ALLEN试验，留置静脉套 管针
临床表现：
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛。
2.部分患者疼痛位于上腹部 3.神志障碍，可见于高龄患者。 4.全身症状，难以形容的不适、发热。 5.胃肠道症状，表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 6.心律失常，大多数患者发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌 梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 7.心力衰竭，主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发 病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 8.低血压，休克，急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量 不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心 排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压 <80mmHg，面色苍白，皮肤 湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。
4. 常规抗生素抗感染3天。
5. 检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感 觉与运动功能有无变化等。
6. 拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品 （阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。
6、 保持大便通畅 患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床， 以及治疗时常应用吗啡、度冷丁等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，发 生便秘。无论是急性期或恢复期的患者，常因便秘而诱发心律失常、 心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死,必须及时预防，鼓励 患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，达到润肠通便的目的，保持1～2 天排便1次，必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。
护理措施
1、生活护理 患者发病后2周，应绝对卧床休息。患者的翻身、洗漱、 饮食、大小便等，均由护士协助，并作肢体被动运动，以防血栓形成。 2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后， 可离床站立和室内缓步走动，病重或有并发症者，需延长卧床时间。 2.镇痛镇静：1）立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg ,胸痛未缓解,遵医 嘱及早使用杜冷丁或吗啡 2)烦躁者适当给予安定10mg静注或肌注 3、 心理护理 详细了解和掌握患者心理状态，耐心做好解释及安慰工 作，使之解除思想顾虑及精神紧张，密切配合治疗。 4、吸氧 心肌梗死患者吸氧是为了提高血氧浓度，改善心肌供氧，减 轻因缺氧代谢产生的致痛物质。起初 3 天应持续吸氧，流量以 4 ～ 6 L/min为宜，疼痛减轻或消失后，可将氧流量减少到3～4 L/min，维 持1～2天。 5、 饮食的护理 给予低脂肪易消化的清淡饮食，限制含有大量胆固 醇的食品，如鸡蛋、肥肉等，防止胆固醇升高。为避免加重心脏负担， 不宜过饱，应少食多餐。
7、急性心肌梗死病情变化迅速，随时可以出现心源性休克，心功能不 全各种类型的心律失常，严重者可出现心脏骤停，发生突然死亡。因 此，医护人员要密切观察病情，严密监测心率、心律、血压、呼吸、 体温的变化，有条件者应将患者置于监护室进行监护，并做好各种急 救准备。
PCI术
PCI：经皮冠状动脉介入治疗。PCI是用心导管术疏通狭窄 甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方 法。 适应症： 1. 稳定心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中 大面积处于危险中存活的心肌的病人。 2. 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确， 狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病 人。
心血管内科
姓名：陈月珠。 床号：19。
性别：女 。 年龄：54岁
主诉：头痛14小时，胸痛8小时。 现病史：患者凌晨 1 点无明显诱因出现右侧头痛，伴 右侧肩胛区放射痛，无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难。曾 在徐闻县中医院就诊，查心电图示：V2到V4异常Q波，诊 断“急性心肌梗死”，予口服阿司匹林、立普妥、静脉滴 注硝酸甘油等处理，症状缓解不明显，今为进一步治疗来 我院急诊，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病人精神状 态一般，其他情况相对良好。 既往史：慢性胃炎病史 25年，类风湿关节炎病史 6年。 否认肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病、冠心病 等。
4.其他
白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血 沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。
护理诊断
1.疼痛：胸痛 与心急衰竭有关 2.活动无耐受力：与心肌氧的供需失调有关。 3.有便秘的危险：与进食、活动少，不习惯床上排便有关 4.潜在并发症：猝死、心力衰竭
目标
1.病人主诉疼痛减轻 2.能主动参与活动计划并按要求进行活动。 3.能描述预防便秘的措施。减少发生便秘的机会 4.及时发现心律失常和避免诱发心急衰竭的因素。
术前诊断：1 冠心病（急性心肌梗死）心功能II级 2 类风湿性关节炎 3 慢性胃炎 手术名称：冠状动脉造影术+PCI、血栓抽吸术 术后诊断：冠心病、急性心肌梗死。
急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床 上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血 清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。
实验室检查
1.心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌 梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复 正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH志物 采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试 剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。
个人史：徐闻本地人，无疫区、疫情、无抽烟饮酒史。 家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
生命体征：36.5℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分。血 压122/70mmHg。
辅助检查：
心电图示：①窦性心动过缓， ②I度房室传导阻滞， ③V2V4异常Q波，未排除心肌梗塞，④ST-T改变。
心梗三项： CKMB20.9ng/ml ，肌钙蛋白 2.98ng/ml ，肌 红蛋白722.5ng/ml，凝血功能未见异常。 初步诊断: 1 冠心病（急性心肌梗死）心功能II级 2 类风湿性关节炎 3 慢性胃炎
术后护理：
1. 心电监护72小时，严密监测有无心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等 急性。
2. 经桡动脉穿刺：穿刺点腕带加压包扎4-6小时，每2小时放松减压一 次，经股动脉穿刺 :穿刺点加压包扎，沙袋压迫6-8小时，病人平卧24 小时，右下肢制动。注意伤口出血、血肿及足背动脉搏动情况。 3. 术后应鼓励多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多餐。保 持大便通畅。静脉补液1000-2000毫升。