心血管内科病历书写和要求

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内科病历书写规范

二〇一〇年一月二十二日
病历书写基本规范第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主诉（三）
特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2
周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。
阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写基本规范第一章基本要求
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（近亲属）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
内科病历书写规范
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置

复旦大学附属中山医院心内科病历书写之主任查房【范本模板】

主任查房高血压肾动脉狭窄心衰诱因1心衰诱因2心衰&低血压心肾综合征冠心病&吸烟冠脉造影冠状动脉CTA冠心病药物治疗低分子肝素PTCA vs CABG对比剂肾病房颤抗凝房颤消融感染性心内膜炎缩窄性心包炎晕厥起搏器综合征1起搏器综合征2心梗后ICDCRT治疗起搏器囊袋感染糖尿病等危症慢性肾功能不全COPD颈椎病缺铁性贫血&蔗糖铁胰腺癌胆囊癌心衰诱因1：HF主要临床诱因有:(1）感染：感染仍为HF的主要诱因,以呼吸道感染多见，控制感染是HF治疗的重要环节.(2）心肌缺血:老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发HF者明显高于成年人，因此对于冠心病患者发生HF时，应重视改善心肌缺血,一旦心功能稳定,应行血管成形术或血管重建术以恢复其冠状动脉血流，防止二次心肌梗死或其他心血管事件发生。

（3）心律失常：心律失常是老年心脏病常见临床表现，常诱发或加重HF，特别是快速型心律失常，常见为房颤,由于心室率过快及不规则,心室充盈时间缩短，减少心排出量；此外，心率加快，心肌耗氧量增加，可引起或加重心肌缺血,从而使心肌舒张和收缩功能进一步受损,导致HF 症状发生和加重。

（4）其他原因，如劳累、情绪激动、输液过快、不当用药等.心衰诱因2：除急性心肌梗塞、二尖瓣腱索断裂等急性情况外,诱因对老年心衰的影响大于原有的心脏病.故预防和控制诱因是防治老年人心衰的重要环节.老年心衰常见诱因有：①感染性疾病，尤其是呼吸道感染，占诱因首位（20％以上）,患肺炎的老年人9%死于心衰；②急性心肌梗塞、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10％以上) ;③心律失常（7％），尤其是快速型心律失常，如室上速、房颤、房扑等。

随着心率的增加,心衰的危险性也增加。

男性较女性更明显。

心率大于85 次/分时，心衰的危险性在男性几乎是低心率的2 倍。

房颤是心力衰竭的一个常见的独立的诱发因素，随年龄增长而发病率明显增加.据估计75 岁以上的人约10% 有房颤。

各种记录的书写要求

各种记录的书写要求一、病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

(一)病程记录的完成时间1.首次病程录：急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

2．一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

（二）病程记录内容1．首次病程录首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。

危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。

上级医师应及时审阅、签名。

2．一般病程录（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。

（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

（三）病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

病历书写基本规范和要求

6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的经过情况。特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属。

西医内科门诊病历书写范文(doc)

西医内科门诊病历书写范文(doc)西医内科门诊病历书写范文心血管、高血压等疾病患者主诉胸闷、气急已经持续了10天。

现病史显示，患者在10天前感冒后出现了胸闷、心悸不适的症状，而且活动后症状加重。

病程中没有发热、胸痛，也没有咳嗽咳痰。

患者曾在XXX就诊，BCG检查显示室性早搏，之后予以丹参片2#、Tid口服，但是没有明显效果。

现在患者前来我院就诊。

既往史方面，患者原本就有高血压病2年，但是不规则服药。

患者还有吸烟史10年。

患者没有家族性遗传性疾病史。

体格检查方面，患者一般情况良好，但是血压高达150/90mmHg。

心尖搏动强度中等，心率为70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分。

双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。

初步诊断为：频发性室早、病毒性心肌炎、冠心病、高血压病(?级，高危)。

处理方面：(1)BCG(提示:频发室性早搏)；(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)；(3)心肌酶检查(正常范围)；(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po；(5)稳心颗粒10g?20包10g Bid po；(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒；(7)随诊，建议休息三周。

复诊后，患者的胸闷、心悸症状有所好转。

体格检查方面，患者一般情况良好，心率为78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分。

双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断为：病毒性心肌炎、频发室性早搏、高血压病(?级，高危)。

治疗方面：(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)；(2)丹参片60# 3# tid；(3)继续服用慢心律片，1# tid；(4)注意休息，随诊。

急性上呼吸道感染患者主诉流涕咽疼已经持续了3天。

现病史显示，患者在3天前因受凉后出现了流涕、咽疼的症状，但是没有咳嗽、咯痰和发热。

患者曾自服感冒药，但症状加重，于是前来就诊。

体检方面，发现咽部充血，扁桃体肿大。

双肺呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心内科病历

-第五节心脏内科病历-----------呼吸内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。

冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。

心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。

高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。

慢性病史要询问其发展规律。

有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。

有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。

这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。

凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。

高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。

重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。

长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。

入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。

初患高血压者。

触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。

听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。

某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

心血管内科病历书写的重点要求

心血管内科病历书写的重点要求(一) 病史1.现病史: 心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。

(1)心悸: 发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状(如发热、胸闷、下肢浮肿等)，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。

(2)胸痛: 发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。

(3)呼吸困难: 发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血(或粉红色泡沫痰)等。

(4)水肿: 初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系,体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。

(5)昏厥: 发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸,发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐,以往有无中枢神经系统疾病史(如脑缺血等)或心血管疾病史(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)既往有无相同发作史及家族史等。

(6)紫绀:发病年龄与性别，发绀部位及特点发病诱因及持续时间等。

出生时即有紫绀或劳累后紫绀，有无杵状指(趾)。

特殊治疗和检查情况也应详细记录,包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术(如瓣膜置换术等)及介人治疗(如经皮冠状动脉腔内成形术等)的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图(包括运动试验、24小时动态心电图)、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。

2.既往史: 有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。

病历书写规范课件模板-002(共9)

《病历书写规范》：泌尿内科病历
泌尿内科病历：
（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2。过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3。家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4。体格检查（1）一般情况：体重、血压（注明体位，
《病历书写规范》
课件模板-2
《病历书写规范》：入院记录
入院记录：
入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：（1）一般项目、主诉：同住院病历。（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。（3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。
《病历书写规范》：泌尿内科病历
泌尿内科病历：
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
《病历书写规范》：血液内科病历
血液内科病历：
1。现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨

心内科病历书写模板范文

心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。

【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。

症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。

患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。

【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。

2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。

3. 冠心病：否认。

【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。

心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。

两肺呼吸音清晰，无罗音。

【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。

2. 血常规：无特殊指标异常。

3. 血生化：无特殊指标异常。

4. 心脏超声检查：未行。

【诊断】窦性心动过速。

【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。

2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。

【随访计划】患者约定X天后复诊。

如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

内科冠心病完整病历模板范文

内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。

了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。

本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。

【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。

经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。

【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。

7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。

心脏病病历书写要点

心脏病病历书写要点心脏病病历是记录患者诊断、治疗和病情变化等重要信息的文档。

准确、详细的记录对于医务人员的查阅和患者的治疗非常重要。

本文将介绍心脏病病历书写的要点，包括格式、内容和注意事项。

一、格式要点在书写心脏病病历时，应注意以下格式要点：1. 页眉：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息。

例：张三，男，62岁，住院号：003874，就诊日期：2022年10月15日。

2. 标题：在每篇病历的开头，应明确写明就诊日期和目的。

例：2022年10月15日心脏病病历。

3. 章节划分：根据病程和治疗过程的不同，将病历内容进行合理划分，如现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

4. 段落缩进：在书写病历内容时，每个段落的开头应有适当的缩进，使内容层次清晰。

二、内容要点在书写心脏病病历时，应包含以下内容要点：1. 患者基本信息：包括年龄、性别、住址等，并注明就诊日期和医生姓名。

2. 主诉：患者就诊时的主要症状和不适感，如胸闷、气促等，请患者用自己的语言描述。

例：患者主诉胸闷气促，伴有疼痛感。

3. 现病史：详细描述患者的就诊前症状、持续时间、加重或缓解因素等。

例：患者于一周前开始出现胸闷、气促的症状，伴有持续性疼痛，活动或运动后症状明显加重。

4. 既往史：包括患者的过去病史、手术史、药物过敏史等。

例：患者有高血压病史，曾经进行过冠心病的心脏支架植入手术。

对某些药物过敏。

5. 体格检查：详细记录患者的体温、心率、血压、呼吸等生理指标。

6. 心脏听诊：描述心脏听诊时的心音、杂音和听诊位置等。

7. 辅助检查：包括心电图、超声心动图、血液检查等结果的详细描述。

8. 诊断：根据患者的症状和检查结果，明确诊断的内容。

例：冠心病急性心肌梗死。

9. 治疗：详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、危急情况处理等。

例：立即给予抗凝药物和镇痛药物治疗，计划进行冠状动脉介入手术。

三、注意事项在书写心脏病病历时，应注意以下事项：1. 准确性：所有的记录都应准确无误，包括病史、检查结果和诊断等。

内科病历书写规范模板

家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结: 头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：

体格检查

颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：
实验室检查结果

三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。
现病史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。

版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料姓名年龄民族籍贯入院时间病史叙述者

性别婚姻职业住址记录日期可靠程度
完整病历的格式（二）

病历书写管理规定范本

病历书写管理规定范本病历书写管理是医疗机构的一项重要工作，它对维护患者的权益和医疗质量具有重要的影响。

为了规范病历书写管理工作，提高医疗服务质量，以下是一份病历书写管理规定的范本，供参考。

一、总则1. 病历书写是医务人员的法定职责，必须严格按照规定的格式和要求进行书写。

2. 病历是患者疾病诊断和治疗过程的重要记录，必须真实、准确、完整、规范。

3. 病历书写管理应遵循医学伦理、法律法规和医院的相关制度要求。

二、病历书写的基本要求1. 病历必须按照医学常用的术语和词汇进行书写，不得使用缩写、无意义的符号等难以理解的文字。

2. 病历应当按照病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案等顺序进行组织和书写。

3. 病历中的关键信息应当突出，确保易于医师和其他相关人员阅读和取用。

4. 病历中的个人信息应当保密，并遵循相关的法律法规和医院的隐私保护制度。

三、病历书写的内容要求1. 个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等，确保正确无误。

2. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，确保完整准确。

3. 体格检查：记录患者的常规体格检查结果，包括生命体征、查体结果等。

4. 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保准确可靠。

5. 诊断与鉴别诊断：明确患者的诊断和鉴别诊断，必要时列举相关依据和排除标准。

6. 治疗方案：列举患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，必要时给出特殊注意事项。

7. 治疗过程：详细记录患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作、疗效观察等，必要时记录并分析治疗效果。

8. 随访记录：记录患者的随访情况，包括复诊时间、病情变化、药物调整等。

9. 出院记录：详细记录患者的出院情况，包括出院时间、出院诊断、治疗结果等。

四、病历书写的纸质和电子化管理1. 纸质病历应使用统一的病历本进行书写，每页必须按规定填写页眉、页脚和病历编码。

病案书写规范心脏内科病历

第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。

心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。

慢性病史要询问其发展规律。

有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。

有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。

这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。

凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。

高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。

重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。

长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。

入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。

初患高血压者。

触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。

听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。

某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X 线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。

心血管内科-药历

主要记录药物治疗效果（症状改善、指标改善等），更换药物理由等。
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
110~150g/L
血小板PLT
100~300*109/L
肾功能
尿素氮BUN
2~7.14mmol/L
肌酐CREA
35~97umol/L
肝功能
丙氨酸氨基转移酶ALT
0~45U/L
天冬氨酸氨基转移酶AST
0~45U/L
血脂
总胆固醇CHOL
2.77~5.72mmol/L
甘油三酯TG
0.51~1.71mmol/L
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
心内科药历首页
建立日期：年月日查房药师：
姓名
性别
科别
病案号
籍贯
民族
体重(kg)
年龄(岁)
联系方式
工作单位及地址
入院时间：
出院时间：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
药物不良反应及处置史：
主诉：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
实验室检查：
日期Biblioteka 检查正常参考值血常规
血红蛋白HGB
心肌
肌酸激酶CK

心血管内科病历主要诊断的选择-最新文档资料

心血管内科病历主要诊断的选择我国为世界卫生组织成员国，对疾病的分类统计应遵循现行《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 ）的要求。

自 2002 年起卫生部制定的病案首页明确要求出院诊断应突出主要诊断，并且对主要诊断的选择要求按照 ICD-10 原则：应选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病（或情况 [1] ）作为主要诊断（或主要情况 [1] ）；如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果或是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主要诊断[2] 。

临床运用 10 年来，笔者发现很多心血管内科医师对主要诊断选择的原则精神领会不透，对有些多重复杂诊断顺序也确实存在争议，现就临床常见情况及问题进行分析、探讨。

1复杂诊断主要诊断的选择疾病发展的某种严重后果或某个严重阶段的临床表现应作为主要诊断。

大多数心血管疾病是终身性疾病，常常难以根治，而且病情发展越来越重，病程中有很多临床表现形式，难免发生一些严重后果或发展至某个严重阶段，因此，根据 ICD-10 主要诊断选择原则，主要诊断常常不能落实在病因诊断上，而传统诊断书写强调病因诊断，书写的顺序为病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病的诊断顺序，按照传统书写顺序书写如“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死”病例，把“冠状动脉粥样硬化性心脏病”作为主要诊断的情况已越来越少，但“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”病例，选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病”为主要诊断的现象仍普遍存在，应将“不稳定型心绞痛” 作为主要诊断，“不稳定型心绞痛”是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”发展的一个较为严重的阶段，在治疗方面有特别的要求，如果不采取积极有效措施，可能发展为心肌梗死或出现心律失常、猝死，应作为主要诊断。

基础心脏病导致的“充血性心力衰竭”笔者认为要视具体情况：如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“风湿性二尖瓣、主动脉瓣狭窄合并关闭不全”病情表现形式较多、轻重程度不一的疾病，当以患者住院所解决的主要问题――“充血性心力衰竭”这一病程到了一个较严重阶段的临床表现作为主要诊断（其后要记录心功能级别），病因诊断及其它伴有情况如心房纤维颤动则按传统的诊断书写顺序放在“其他诊断”中，如选择病因诊断为主要诊断则显得太笼统，疾病分类统计编码上报信息较难看出患者入院治疗的重点情况，不符合ICD-10 的要求。

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)参加工作以来，在不同的领导岗位中我积极实践、勇于开拓、不管干什么从不讲价还价，更不怨天忧人，干一行，爱一行，努力把工作做得最好，这为我积累了较为丰富的实践经验。

在担任心血管内科专业组长后，我一直把“爱岗敬业、开拓进取”作为自己的座右铭，我始终将凝聚人心放在突出位置，率先垂范，正人先正己，自己处处以身作则，要求同志们做到的自己首先做到，要求同志们不为的自己首先不为，在工作中始终坚持公平、公正原则，做到一碗水端平，鼓励大家多提意见，只要合理的就采纳，营造一种大家心往一起想，劲往一处使的工作氛围，真正做到了九牛爬坡个个使力，我的工作也得到了领导和同志们的高度认可，2023年度被评为优质护理服务先进个人，曾应邀参加护士节当地电视台采访，20xx年度被评为服务之星，这为我未来的工作奠定了坚实的基础。

而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大局着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作局面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。

这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。

尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。