学校学生、教师员工健康状况信息登记表

合集下载

健康状况登记表

健康状况登记表

中小学生(在园幼儿)健康状况登记表
等健康自测,出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状,应检测抗原或核酸,结果异常的,须如实报告,并延迟返校,及时就诊。

2.体温情况填写:家中有体温计的填写检测度数,无体温计的填写是否正常;
中小学(幼儿园)教职员工健康状况登记表
等健康自测,出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状,应检测抗原或核酸,结果异常的,须如实报告,并延迟返校,及时就诊;
2.体温情况填写:家中有体温计的填写检测度数,无体温计的填写是否正常;。

教职工健康状况登记表

教职工健康状况登记表

教职工健康状况登记表一、引言为了和保障我校教职工的健康状况,提高大家的生活质量,我们特别设计并实施了这份"教职工健康状况登记表"。

它的主要目的是及时掌握每位教职工的健康状况,为学校提供健康管理的依据和参考。

同时,它也是实施健康干预、提高健康意识的重要工具。

二、登记表的设计与实施登记表的设计包括教职工的基本信息,如姓名、性别、年龄、身高、体重等,以及健康状况的相关信息,如既往病史、家族病史、生活习惯、运动情况等。

此外,还设计了定期的健康检查记录、健康讲座参与情况等项目。

实施过程中,我们将以班级为单位,指定专人负责登记表的收集、整理和汇报工作。

所有数据将严格保密,并由学校统一管理。

同时,我们也将定期对登记表进行更新和优化,以适应健康管理的需要。

三、登记表的意义与作用这份教职工健康状况登记表具有以下意义和作用:1、掌握教职工的健康状况:通过登记表,我们可以了解每位教职工的健康状况,包括身体状况、生活习惯、运动情况等。

这将为我们制定针对性的健康管理和干预措施提供依据。

2、提高健康意识:通过参与登记和了解自己的健康状况,可以促使教职工更加重视自己的健康,提高健康意识。

3、实施健康干预:根据登记表的信息,我们可以针对存在健康问题的教职工制定个性化的健康干预计划,帮助他们改善生活习惯,提高生活质量。

4、提供健康服务:根据登记表的数据,我们可以为教职工提供更个性化的健康服务和资源,如定期的健康检查、健身设施等。

5、促进团队凝聚力:参与健康登记和自己的健康状况,可以增强教职工之间的互动和,促进团队凝聚力。

四、总结与展望教职工健康状况登记表的实施是我校关心教职工健康的一项重要举措。

通过此举,我们可以更好地了解和掌握教职工的健康状况,为他们提供及时有效的健康管理和支持。

同时,这也有助于提高大家的健康意识,促进形成良好的健康文化。

未来,我们将进一步完善和优化登记表的内容和实施方式,使其更好地服务于教职工的健康需求。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表尊敬的各位员工:为了充分了解您的健康状况,关心您的健康,从而为您提供适合身体状况的工作岗位,公司将为您建立完善的《健康档案》。

请您务必如实填写该表,在以后的工作中,如身体有异常状况,请及时通知人力资源部,在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。

中外租赁合同出租方: (甲方)地址:电话:银行帐号:承租方: (乙方)地址:电话:银行帐号:甲乙双方同意按照下列条款签订本租赁合同(以下简称“合同”)以资共同遵守:第一条合同依据和租赁物件甲方根据乙方上级主管部门的批准并根据乙方租赁委托书的要求,租进(以下简称租赁物件)出租给乙方使用。

租赁物件的名称、规格、型号、数量和使用地点详见本合同附表第1、5项,该附表为本合同不可分割的组成部分。

第二条租赁物件的所有权1.在租赁期内,附表所列租赁物件的所有权属于甲方。

乙方对租赁物件只有使用权,没有所有权。

乙方不得在租期内对租赁物件进行销售、转让、转租、抵押或采取其它任何侵犯租赁物件所有权的行为。

2.在租赁期满后,甲方可同意乙方续租或按附表第11项所列名义货价将租赁物件售与乙方。

名义货价同最后一期租金一并支付。

名义货价变清后,该租赁物件的所有权随即转归乙方。

第三条租金的计算和支付1.租金以租赁物件的总成本为基础计算。

租赁物件的总成本包括租赁物件的价款、海运费、保险费和融资利息(融资利息从甲方支付或甲方实际负担之日起计算)及银行费用等。

总成本是甲方用外汇和人民币分别支付上述全部金额、费用的合计额。

2.租金用美元额度支付时:乙方应在签订本合同后的30天内将本合同预计所需要的美元额度采用银行划拨的方式次划入甲方中国银行总行营业部的美元额度户头。

租金用甲方向国外支付租赁物件价款的同一货币计价。

在每期对国外支付租金的当日按中国银行的外汇牌价兑换成美元,并以贸易内部结算价格(1美元兑换元人民币)同乙方结算。

乙方用人民币支付租金,由甲方通过中国人民银行向乙方托收。

[疫情防控]在校教职工(学生)一人一表登记表

[疫情防控]在校教职工(学生)一人一表登记表

学校“”
教职工(学生)一人一表登记表
姓 名□教师 □职工(食堂工作
人员、保安、保育、保洁等)籍贯□学生: 年级 班
现在居住地
流行病学史情况(可多选)□境外疫情国家或地区的旅行史或居住史;
□与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;
□此前14天内有疫情中高风险地区旅居史。

中高风险地区根据实时信息。

□此前14天内有曾接触过来自疫情中高风险地区,或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者;
□没有以上情况
本人健康管理情况□“14+7”管理□“2+14”管理□“3+11”管理□没有以上情况
本人目前身体状
况(可多选)
□无异常 □发热 □干咳
同住人健康状况(可多选)□无异常 □发热 □干咳 (“发热、干咳”人的称谓 )
本人现在健康码
情况
□绿码 □黄码 □红码 □没有认领
本人核酸最近检
测结果(第二次
及以上)
□阴性 □阳性 □没有检测
本人行程码情况
(学生不要求)
□绿码 □黄码 □红码 □没有认领
本人是否按期上
学(上班)
□按期 □延期
本人郑重承诺:
1.上述信息是我本人(学生家长)填写,本人对信息内容的真实性和完整性负责。

如果信息有误或缺失,本人愿意承担相应的法律责任;
2.本人同意以上信息依法提交所在辖区疫情防控部门统筹管理;
3.本人保证遵守防疫管控的各项规定,不造谣信谣传谣。

本人(学生家长)签名:
2021 年 12 月 24 日。

教职工健康状况登记表

教职工健康状况登记表

143团第一中学教职员工健康状况登记表
全体教职工:您好!
为了做好学校2020年春季开学准备工作,确保学校正常开学开课,需要精准掌握每一位教职工的健康状况。

请您认真如实填写,如有隐瞒造成不良后果,将依法追究法律责任,敬请理
教职员工本人签名: 管理责任人签字:
提醒:自3月15起,凡返校上班的工作人员必须配合学校两次体温,居家办公的教职工坚持钉钉健康打卡。

总之,在复课前,请持续每日测量两次体温,若体温超过37.3℃或伴有咳嗽等不良症状时,及时上报学校且不得返校,请立即到联系社区或到医院就诊,并留存就诊证明,待学校研判同意才可返校。

填表时间:2020年 月 日。

教师健康状况信息登记表

教师健康状况信息登记表

精品文档
潞城区育才小学教师健康状况信息登记表(台账2)
填表日期:2020 年 4 月30 日——5 月31 日
身体联系身份性别名教师姓证号状况电话址家庭住
日期体温行动轨迹及密切接触人员
日期体温行动轨迹及密切接触人员
4 月30 日日
5 月16
日1 日5 月17 5 月
18 5 月2 日5 月日日5 月19 日5 月3 每日体4 月30 5 5 月20 日月4 日
温记录日以来5 5 5 21行动轨月日日月迹及密次2 5 月6 日日5 月22 切接触10:00
(人员5 23 月日月7 日 5
之前,
5 8 日5 月日月24 下午
9 5 255
月日月日6:00之
5 月日月5 2
6 10 日
前)11 日5 日27 5 月月
月12 日5 日28 月5
日29 月5 5 月13 日.
精品文档
30 5 月日5 月14 日日日5 月15 月5 31
以上为本人亲自填写并校对无误,情况属实。

如反映情况不实,自愿承担由此带来的一切责任,自愿接受组织处理。

:
教师本人签字.。

一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表)

一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表)
(阴性/阳性/未
检测)
5月09日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
备注
特别提醒:根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规规定,如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的,将影响孩子正常返校学习,并将承担相应法律责任。
家庭共同生活人员情况
序号
姓名
与本人关系
身份证号
是否曾为阳性感染者
其他情况
1
2
3
返校前14天健康监测情况
日期
体温
当前居住地属于封控区/管控区/防范区
有无发热'咳嗷'咽痛等不适症状
家庭共同居住人员有无发热'咳嗷、咽痛等不适症状
其他情况说明(如诊疗情况、隔离情况等)
健康码情况(绿码/黄码/红码)
核酸检测情况
学生(教职工)本人签名:家长(监护人)签名:日期:年月日
XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表
本人基本情况
本人姓名
性别
年龄
班级/部门
联系电话
身份证号
现家庭住址
本人健康状况
返校前三天身
解除医学观察日期
是否仍在隔离期
是否曾为密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
是否曾为次密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期

学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10)

学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10)
年 月 日
□仍在治疗中
□已痊愈
新冠肺炎史:
年 月 日
□有
□无
手术史:
年 月 日
□仍在治疗中
□已痊愈
药物过敏史或食物过敏史: 过敏药物及食物名称:
残障者部位及级别:
家长签名
寒假外出及健康情况
一、本人离开永州后又返回永州的出行史
二、返校乘坐车辆的车次及座位号(从外省市返永的学生)
三、本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
班级:班主任:
学生




姓名
性别
民族
出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位
联系
电话
母亲
姓名
单位
联系
电话
上学期间家庭住址
学生健康史
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病
□糖尿病□癫痫
□脑炎 □高血压
□贫血 □白血病
□血友病 □精神疾病
□甲亢 □输血史
□结核病 □哮喘病
□肝炎(甲、乙、丙、丁)
□其它疾病名称_______________
姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址疾病类别发生时间目前状况心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎高血压贫血白血病血友病精神疾病甲亢输血史结核病哮喘病肝炎甲乙丙丁其它疾病名称仍在治疗中已痊愈新冠肺炎史
附件7:
_________学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表
四、寒假健康情况(有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状)
五、目前

学校师生员工健康登记表(台账)

学校师生员工健康登记表(台账)

学校师生员工健康登记表(台账)1. 背景为了维护学校师生员工的健康与安全,确保及时掌握健康状况并采取必要的防控措施,学校决定实施健康登记表(台账)制度。

2. 目的2.1 确保学校师生员工的健康状况及时记录和监测。

2.2 便于掌握师生员工的健康状况,及时做出相应的健康管理和防控措施。

2.3 提高学校师生员工的健康意识和责任心。

2.4 为疫情防控工作提供数据支持。

3. 登记内容3.1 基本信息:包括姓名、性别、年龄、职位等。

3.2 健康状况:包括体温、是否有发热、咳嗽或呼吸困难等症状。

3.3 健康记录:包括是否接触过疑似或确诊的病例、是否有出现新冠病毒感染相关症状等。

4. 填写方式和频率4.1 学校将提供纸质登记表和电子登记表两种方式,供师生员工选择。

4.2 每天上班(上课)前或进入学校园区时填写一次。

4.3 如有症状变化或与疫情相关接触后,应立即更新登记表信息。

5. 数据处理和保密5.1 学校将对健康登记表(台账)信息进行妥善保管,严密控制访问权限。

5.2 学校将按照相关法律法规要求,妥善处理和保护登记表信息,不将其用于其他非健康管理与疫情防控相关的用途。

5.3 学校将确保学校师生员工的个人隐私和相关信息的保密性。

6. 反馈与追溯6.1 学校将及时对填写登记表的师生员工进行反馈,提供必要的健康管理建议和支持。

6.2 如有需要,学校将根据登记表信息进行追溯,及时查找并防控潜在风险。

7. 效果评估与改进7.1 学校将定期进行健康登记表(台账)的效果评估,收集师生员工的反馈意见。

7.2 学校将根据评估结果和反馈意见,不断完善和改进健康登记表(台账)制度,提高其可操作性和有效性。

7.3 学校鼓励师生员工积极参与,并欢迎提出建议和改进建议。

8. 实施时间本健康登记表(台账)制度自发布之日起正式实施,并持续有效。

以上为学校师生员工健康登记表(台账)的文档,旨在保障学校师生员工的健康与安全,及时采取防控措施,为校园疫情防控工作提供数据支持。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工,
为了确保公司全体员工的健康与安全,我们需要您填写以下健康状况登记表。

请您如实填写,我们将严格保密您的个人信息。

个人信息:
姓名:
工号:
部门:
联系电话:
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史?
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史?
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史?
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况?
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历?
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历?
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历?
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历?
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历?
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历?
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况?
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况?
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况?
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况?
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况?
是 / 否
请您如实填写上述问题,并将填写好的表格提交给人力资源部。

如有任何疑问,请随时与我们联系。

感谢您的合作与支持!
人力资源部。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表尊敬的各位员工:为了充分了解您的健康状况,关心您的健康,从而为您提供适合身体状况的工作岗位,公司将为您建立完善的《健康档案》。

请您务必如实填写该表,在以后的工作中,如身体有异常状况,请及时通知人力资源部,在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。

CorelDRAW软件销售合同合同编号:2010BJ0513买方:XXXX有限公司卖方(盖章):根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规之规定,买卖双方就买卖交易事宜经过平等协商,确认根据下列条款订立本合同,以资共同遵照执行。

一、货物清单及价格:二、质量与技术标准和产品包装:1、质量与技术标准:以符合货物说明书的相关说明为准。

假一赔十。

产品包装:按原厂商标准三、收货事项:买方指定本合同项下的货物的收货单位全称为:河南洛阳市国文商贸有限公司买方指定的收货人姓名为:买方指定的收货人联系方式为:在卖方交货过程中,买方提出变更收货人的,应书面通知卖方变更后的收货人姓名、联系方式(通讯地址、固定联系电话和邮政编码等),卖方在收到前述买方书面通知之前有权向原收货人交货。

四、交货的时间、方式、运输和保险:1、交货时间为:合同签订后1个工作日内发货。

2、交货方式:对于货物清单,买方要求卖方必须按照一次性交货形式履行合同交货义务。

3、运输方式以及运费承担:EMS邮寄,运费由买方承担.4、货物是否需要办理保险由卖方自行决定并承担相关费用,若买方要求为货物投保,则应书面通知卖方或在订单中声明并在本合同价款之外另行支付货物保险所需费用。

五、付款条款:1、买方以电汇方式支付货款。

对于买、卖双方交接发票、结算票据事宜,双方一致认同:买方取得发票并不代表买方货款已付清,货款已付清是以买方货款全部到卖方指定账户为标准。

2、付款方式:货到付款。

需要上缴押金的双方商谈。

六、验收与异议:1、买方如指定由收货单位(人)接收货物,则买方同意对收货单位(人)的接收、拒收、书面拒收意见等行为负责。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表尊敬的各位员工:为了充分了解您的健康状况,关心您的健康,从而为您提供适合身体状况的工作岗位,公司将为您建立完善的《健康档案》。

请您务必如实填写该表,在以后的工作中,如身体有异常状况,请及时通知人力资源部,在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。

有限公司章程范本公司章程范本使用说明一、公司章程范本仅供参考。

当事人可根据公司具体情况进行修改,但法律法规所规定的必要条款不得删减,公司组织机构的议事方式和表决程序必须在章程中明确。

二、公司章程范本中黑体字为提示性或选择性条款,当事人选择时,应当注意前后条款的一致性,例如第五章选择执行董事,则应将关于董事会规定的条款删去。

第六章选择监事则应将关于监事会规定的条款删去。

三、当事人根据章程范本制订公司章程后,另行打印,自然人股东需亲笔签名,法人股东需盖章,法定代表人或代理人亲笔签名。

四、根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第二十四条规定,公司章程有违反法律、行政法规的内容的,公司登记机关有权要求公司作相应的修改。

××市工商行政管理局提供××市有限公司章程第一章总则第一条根据《中华人民共和国公司法》、《××经济特区有限责任公司条例》和有关法律法规,制定本章程。

第二条本公司(以下简称公司)的一切活动必须遵守国家的法律法规,并受国家法律法规的保护。

第三条公司在××市工商行政管理局登记注册。

名称:××市有限公司。

住所:××市区路号楼层室。

第四条公司的经营范围为:经营范围以登记机关核准登记的为准。

公司应当在登记的经营范围内从事活动。

第五条公司根据业务需要,可以对外投资,设立分公司和办事机构。

第六条公司的营业期限为年,自公司核准登记注册之日起计算。

第二章股东第七条公司股东共个:甲方:姓名或名称:住所:执照注册号:(自然人为身份证号码):乙方:姓名或名称:住所:执照注册号:(自然人为身份证号码):(注:若有多个股东照此类推)第八条股东享有下列权利:(一)有选举和被选举为公司董事、监事的权利;(二)根据法律法规和本章程的规定要求召开股东会;(三)对公司的经营活动和日常管理进行监督;(四)有权查阅公司章程、股东会会议记录和公司财务会计报告,对公司的经营提出建议和质询;(五)按出资比例分取红利,公司新增资本时,有优先认缴权;(六)公司清盘解散后,按出资比例分享剩余资产;(七)公司侵害其合法利益时,有权向有管辖权的人民法院提出要求,纠正该行为,造成经济损失的,可要求予以赔偿。

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表

员工健康状况登记表员工健康状况登记表尊敬的各位员工:为了充分了解您的健康状况,关心您的健康,从而为您提供适合身体状况的工作岗位,公司将为您建立完善的《健康档案》请您务必如实填写该表,在以后的工作中,如身体有异常状况,请及时通知人力资源部,在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗填表日期:年月日姓名岗位出年日期身高健康基本情况性别体重一、个人生活史:吸烟:是□ 否□ 已戒□ 饮酒:是□ 否□二、目前患有何种慢性疾病:您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病?疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询:1、您听力较差吗? 是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是口否口 2、您是否经常有耳鸣现象? 是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象?是口否口 3、有时您会流鼻血吗? 是口否口 8、您常觉得消化不良吗?是口否口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口 9、您是否常感到关节肿痛?是口否口 5、您经常咳嗽吗? 是口否口 10、你经常失眠吗? 是口否口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解:是□ 否□六、您的体检次数:一年一次□ 半年一次□ 三个月一次□ 基本不参加□病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病?否□ 是□ 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象?否□ 有□您是否有冠心病、中风病史?否□ 是□ 患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎?否□ 有□2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病?否□ 有□ 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否□ 有□ 您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史?否□ 有□ 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视?否□ 有□3、您现在是否患有非传染性疾病,该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况如:心脏病、哮喘、癫痫等?否□ 有□ 4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点?否□ 有□ 您是否有气虚( 虚弱无力)、焦躁不安、易疲劳、易倦感?否□ 有□ 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否□ 有□ 您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否□ 有□ 5、是否曾患过下列传染性疾病:乙型肝炎表面抗原阳性否□ 有□ 丙型肝炎抗体阳性否□有□ 肺结核否□ 有□ 系统性红斑狼疮否□ 有□ 水痘否□ 有□ 其它:健康异常情况记录时间诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》,本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况,如因隐瞒上述实情,所造成的相关责任和经济损失由本人自负声明人签名:日期:。

2020年秋季开学 师生健康状况信息登记表

2020年秋季开学      师生健康状况信息登记表

师生健康状况信息登记表
注:1. 3个高风险地区分别为:新疆乌鲁木齐市(2个):天山区、沙依巴克区;辽宁大连市(1个):甘井子区大连湾街道。

7个中风险地区分别为:新疆乌鲁木齐市(3个):经济技术开发区(头屯河区)、高新技术产业开发区(新市区)、水磨沟区;辽宁大连市(4个):西岗区香炉礁街道工人村社区,金普新区站前街道盛滨社区,金普新区站前街道杨家村,金普新区先进街道桃园社区。

境外仍全部为高风险地区。

2.“旅居/途径外地”指的是除新疆和辽宁以外的其他地区。

3.此表应于7月15日前发给全体学生和学校教职员工填写,在行程有调整时以及正式开学前需重新填写,学校要逐一排查筛选,属于重点人员的,要落实包保联系责任,督促做好居家隔离观察14天,无异常情况,凭相关证明材料方可返校
1。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律
责任。
填报人姓名/身份证号码:
填报人是否是学生的监护人? ①是
②否
填报日期:
同行人姓名及联系方式:
体温:

本人返回前14天:
□近距离被接触过来自湖北省(尤其武汉)的发热伴有呼吸道症状患者(日期:

□近距离接触过新型寇状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者(日期:

□其他特别情况(日期:

□无上述情形
本人目前情况(可多选) □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状
□居住/途经湖北武汉市(除武汉市)(日
期或:赴 湖 北)省 ( 除 武 汉 市 ) 旅 游 ( 日 期 :
)□ 居 住 / 途 经 外 地 ( 除 湖 北 省 ) ( 日 期 :
或)赴外地(除湖北省)旅游(日期:

返程日期:

日 返程是否经过湖北: □是,具体地点:

□否

交通方式: □飞机(班次) □汽车(车次) □火车(发车时间) □自驾 □其他
学校学生、教师员工健康状况信息登记表
姓名: 学校名称: 国籍: 居住(暂住)地址: 户籍地址: 电话(自己):
寒假期间是否外出:□是
性 别 : □ 男 年龄:
□年女级:
班级/院系:
身份证号/护照号:
年月日
□否
监护人/紧急联系人电话:
目的地:
□居住/途经湖北武汉市(日期: )
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
或赴湖北武汉市旅游(日期: )
相关文档
最新文档