上消化道出血查房记录(优质参考)
上消化道出血教学查房全篇
SW优势与劣势分析 内部环境分析
……
产品的 质量
服务 态度
提高公司 盈利性
服务的 及时性
产品的 适用性
产品线 的宽度
竞争优势可以指消费者眼中一个 企业或它的产品有别于其竞争对 手的任何优越的东西。
产品价 格
产品的 可靠性
需要注意的是一定要从消费者的 角度出发,寻找与竞争者或行业 平均水平比较,公司的产品与服 务有什么优势/劣势；而不是从 公司的角度出发,衡量企业的竞 争优势。
上消化道出血教学查房
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询问病史、体格检查
回顾病史
• 现病史：沈某某,男,35岁,以反酸、烧心伴呕血3小时为主 诉。3小时前进食油条后出现反酸、烧心,并伴呕血,呕吐物 为咖啡色胃内容物,含有大量食物残渣,伴轻微腹痛、腹胀 等,无发热、咳嗽、胸闷、心机、腹泻等不适,急诊至我院, 来我院途中反复呕血两次,为暗红色血块,伴有轻微心悸、 头晕,遂以上消化道出血收入我科。发病以来,精神状态正 常,饮食较差,睡眠状态正常,小便减少,未排大便,体力下降, 未排大便。
性结肠炎、憩室、肿瘤 息肉 、缺血和血管畸形、肠套叠等。 • 3 直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤 息肉 、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿
侵入直肠、感染 细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫 、缺血 等。 • 4 肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 • 阐述该患者上消化道出血最可能的病因是什么
临床表现
• 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失 血量与速度,与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关 系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪 便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床 表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸 作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血 量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出 血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变的出血速度过 快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结 肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病 变引起小量渗血时,也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,
上消化道出血的疾病查房
门静脉高压上消化道出血约60%来自于静脉曲张破裂，40%为 非静脉曲张出血
据报道，硝酸甘油与垂体后叶素联合治疗门脉高压食管胃底 静脉曲张总有效率达90%，而单用垂体后叶素治疗总有效率仅 64.7%，两药合用不但减少了垂体后叶素的心血管副作用，而 且止血效果好。
总结
此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理 问题。在查房过程中，能够熟练掌握上消化道出 血的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点， 也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。 针对患者止血后， 可给少量温热流质易消化的饮 食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多 餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少 身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对 待疾病，合理安排生活，增强体质。
2.活动无耐力：与血容量减少有关
（1）提供安静舒适的环境，注意保暖。 （2）协助病人日常基本生活 （3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息 （4）出血停止后适当室内活动，逐渐增加 （5）和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力
3、排便异常：与上消化道出血有关
（1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激 性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 （2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥 （3）指导家属和病人学会观察排泄物的性质，次数 （4）密切观察继续出血情况和再出血情况 （5）防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药
消化道短时间内大量出血称急性大量出血（acute massive bleeding）,临床表现为呕血.黑便.血便等，并 伴有容血量减少引起的急性周围循环障碍，是临床 常见急症，病情严重者，可危及生命。
(中医护理查房)上消化道出血的查房
便情况，及时发现病情变化。
做好基础护理
保持患者口腔、皮肤清洁，预 防感染。同时，注意保暖，避 免着凉。
饮食护理
禁食期间，注意补充营养和水 分。病情好转后，逐渐过渡到 正常饮食。
心理护理
上消化道出血患者常因病情严重而 产生焦虑、恐惧等心理问题，护理 人员应及时给予心理疏导和支持。
病因
常见病因包括消化性溃疡、食管 胃底静脉曲张破裂、胃炎、胃癌 等，也可能与药物、酒精等因素 有关。
临床表现与诊断
临床表现
呕血、黑便、腹痛、恶心、呕吐、头 晕、心悸、乏力等症状，严重者可出 现失血性休克。
诊断
根据临床症状和体征，结合实验室检 查（如血常规、血生化等）和特殊检 查（如胃镜、X线等），可明确诊断。
护理问题与反思
问题一
患者病情变化较快，需要加强病 情观察和监测。
反思一
应提高护理人员的责任心和观察 能力，加强培训和学习。
问题二
患者因禁食时间较长，营养和水 分补充不足。
反思三
应提高护理人员的心理护理能力 ，关注患者的心理健康需求。
问题三
患者存在心理问题，需要加强心 理护理。
反思二
应关注患者的营养和水分需求， 合理安排饮食和补液计划。
04 案例分享与讨论
CHAPTER
典型案例介绍
患者基本信息
患者张某，男性，52岁，因呕血、黑便入院，诊 断为上消化道出血。
护理过程
患者入院后，遵医嘱禁食，监测生命体征，遵医 嘱给予止血、补液等治疗。
护理效果
经过中医护理措施的实施，患者病情得到有效控 制，出血停止，病情好转。
上消化道出血护理查房
上消化道出血护理查房
一、病情观察：
1.病史：了解患者的病史，包括患者是否有胃溃疡、糜烂性胃炎、食管裂孔疝等消化道疾病，是否有肝硬化、血液病等相关疾病。
2.症状：观察患者的症状，如呕血、黑便、恶心、呕吐、腹痛等。
3.体征：注意观察患者的体征变化，如皮肤苍白、脉搏快速、血压下降等。
4.出血量：观察患者出血的情况，包括呕血量、呕血颜色、便血量、便血颜色等。
二、出血处理：
1.保持呼吸道通畅：患者出血之后可能频繁呕吐，护理人员应及时清理患者口腔内的血液，保持呼吸道通畅。
2.维持循环稳定：保持患者平卧位，保暖，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征的变化。
如有需要，可以给予补液、止血药物等治疗。
3.给予适当的饮食：对于轻度出血的患者，可以给予流质或半流质饮食；对于大量出血的患者，注意禁食，以减少胃肠道刺激。
4.尽量避免刺激：患者应避免过度劳累、激动、饮酒、吸烟等，以减轻胃肠道的刺激。
三、护理干预：
1.观察尿液：注意监测患者的尿量和尿液颜色，如尿量减少、尿液呈暗红色，可能是患者肾功能受损。
2.监测静脉输液：如果患者需要输液，护理人员需要密切观察输液的
速度和容量，避免过快或过大的输液量，以免造成血液稀释和负荷过大。
3.心理护理：对于出血的患者来说，可能会感到害怕、焦虑、紧张等，护理人员需要给予适当的安慰和支持，缓解患者的心理压力，提高治疗的
依从性。
4.安全护理：患者出血后可能会出现虚弱、头晕等症状，护理人员需
要提醒患者注意安全，避免摔倒或其他意外发生。
上消化道出血护理查房
上消化道出血护理查房上消化道出血是指从胃、十二指肠或食管等上消化道出血的情况。
它是一种常见的消化系统疾病，临床上常见的出血原因包括消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜炎等。
上消化道出血患者严重时可能伴有呕血、黑便、腹痛等症状，是一种急性病情且容易引起失血性休克。
护理查房对于及时评估患者病情、制定有效护理措施至关重要。
以下为上消化道出血护理查房报告。
报告人：护理查房人员日期：xxxx年xx月xx日一、主要问题该患者为xx岁xx性别，目前主要问题为上消化道出血。
二、生命体征监测1.血压、脉搏、呼吸情况：-监测血压、脉搏和呼吸每4小时一次，记录异常情况。
-注意观察是否出现低血压、快脉、浅快呼吸等症状。
2.出血量监测：-按照医嘱记录患者的呕血、便血量。
-注意观察呕血和便血的颜色、数量和性状。
-如有加重，及时报告医生。
3.体温：-每4小时测量一次体温，并记录异常情况。
-注意观察有无发热迹象。
三、病情观察1.意识状态：-注意观察患者的意识状态，包括清醒度、嗜睡、烦躁等。
-如有意识改变，及时报告医生。
2.呕吐：-关注患者有无恶心、呕吐情况。
-如出现呕血或咖啡色呕吐物，及时记录和报告医生。
3.疼痛：-注意观察患者有无腹痛或胸痛。
-如出现剧痛，及时记录和报告医生。
4.精神状态及情绪：-注意观察患者的情绪波动、焦虑等心理状态。
-给予患者情绪支持和安慰。
5.脱水情况：-注意观察患者有无口干、尿少等脱水症状。
-鼓励患者多饮水，并根据医嘱给予静脉输液补液。
四、护理措施1.卧床休息：-卧床休息，保持患者平稳，减少活动对出血的刺激。
2.密切观察：-密切观察患者的病情变化，包括疼痛、出血及生命体征等。
-注意观察患者是否有再次出血的迹象。
3.配合医生进行药物治疗：-按医嘱给予止血药物、胃肠道保护药物等。
4.保持呼吸道通畅：-防止患者窒息，保持呼吸道通畅。
5.宣教：-向患者和家属宣教出血的相关知识，包括危险因素、预防措施和处理方法等。
上消化道出血护理查房
既往史
• 肝硬化病史已20余年 ，否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿 病”“肾病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认 药物、食物过敏史，20年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史， 否认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后“溶血反应”， 否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期无预防接种史。社会心理史 出生于绍兴，20余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度， 曾有烟酒嗜好，烟约每日1包，黄酒约每日2斤，已戒10余年。育有1儿子， 配偶及儿子均体健性格随和，家庭和睦 ，家属对患者关心，心理支持良好
治疗经过
• 入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱，腹部B超、胃镜等相关检查。 予暂 禁食，泮托拉唑针40mgbid静滴抑酸、荷莫塞针1.2qd静滴止血，垂体后叶素60IU加入 50ml生理盐水10ml每小时，硝酸甘油10mg加入50ml生理盐水中微泵8ml每小时及奥曲 肽0.3mg 加50ml生理盐水中微泵8ml每小时静注。补充液体，输血 。护理经过一级护 理，病危通知，绝对卧床休息，禁食，吸氧，病情观察，用药护理及基础护理，预防并 发症及观察护理，健康宣教我对该病人所进行的护理评估你认为完善吗？还需要评估哪 些内容？ 存在的护理问题体液不足：与失血过多、液体人量不足有关。活动无耐力：与 出血、贫血所致虚弱有关。特定知识缺乏：与缺乏指导有关，潜在并发症：肝性脑病
病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗?护士在使用垂 体后叶素需注意哪些问题？垂体后叶素和硝酸甘油联合使用的意义？护 士在使用奥曲太时需注意哪些问题？奥曲太与施他宁之间的区别？了解 特利加压素心得安如果病人需要插三腔二囊管护士该如何护理?护士如何 判断出血已停止或仍有活动性出血？内镜下治疗措施套扎治疗，硬化治 疗，组织黏合剂治疗经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术介入治疗经球囊 导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术脾动脉栓塞术经皮经肝曲张静脉栓塞术 外科手术肝脏移植理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目 前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规。
消化道出血护理查房(带病例)
临床表现：
（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象
Байду номын сангаас
护理病程：
01
25至今
02
续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密切观察病情变化。
03
一、简要病史与护理病程
红细胞
白细胞
HGB
红细胞压积
血小板
5.20
3.72
13.09
133
34.7
232
5.21
1.11
5.59
39
11.1
104
5.21
3.05
10.59
92
28
172
5.22
2.0
10.31
60
07
均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度
08
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块
09
需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
临床表现：
临床表现：
（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象
1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高
提示有继续出血或出血尚未停止
出血是否停止的判断
治疗要点：
一般急救措施
上消化道出血护理查房范本
3
保持查房秩序
01
查房前，护士长应提前通知所有参与查房的人员，确保人员准时到场。
02
查房过程中，护士长应维持查房秩序，确保查房顺利进行。
03
查房过程中，护士长应关注患者的病情变化，及时调整查房计划。
04
查房结束后，护士长应组织参与查房的人员总结查房经验，提高护理水平。
关注患者需求
01
了解患者病情：询问患者症状、 治疗情况等
病情评估
患者基本信息： 1 年龄、性别、 病史等
临床表现：出 2 血症状、伴随 症状等
实验室检查： 3 血常规、凝血 功能等
影像学检查： 4 X线、CT等
诊断和治疗方 5 案：诊断依据、 治疗方案等
护理措施：饮 6 食、活动、用 药等
护理措施
1 监测生命体征：密切关注患者的血压、心率、呼吸等指标 2 观察出血情况：观察患者呕血、便血等情况，记录出血量 3 保持呼吸道通畅：保持患者呼吸道通畅，防止窒息 4 补充血容量：根据患者情况，及时补充血容量，维持正常血压 5 预防感染：保持患者皮肤清洁，预防感染 6 心理护理：关注患者心理状况，给予心理支持和安慰
02
制定护理目标：根据患者 病情，制定相应的护理目 标，如止血、预防感染、 改善营养等
03
制定护理措施：根据护理 目标，制定相应的护理措 施，如药物治疗、饮食护 理、心理护理等
04
制定护理计划：综合评估 患者病情、护理目标和护 理措施，制定详细的护理 计划，包括护理时间、护 理人员、护理内容等
提高护理质量
查房目的：了解患者病情， 及时发现问题
提高护理质量：通过查房， 提高护理人员的专业水平
确保患者安全：及时发现并处 理潜在风险，保障患者安全
上消化道出血查房记录
护理临床教学查房记录科室：消化内科日期：2016-1-9主持人：moumou主讲人：上海中医药大学实习护生**参与人员：上海中医药大学实习护生***.****患者一般资料：姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血简要病史：患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。
患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。
中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。
遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。
为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。
入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。
今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。
患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。
标准护理程序记录单主持人（带教老师）提问及答案1.上消化道出血的临床表现是什么？答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热2.上消化道出血的主要病因有哪些？答：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌学生提问及回答1.生长抑素的适应症和不良反应？答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。
2.如何判断出血是否停止？①反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色②黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。
④实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。
⑤在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高治疗新进展经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。
上消化道出血-护理教学查房
对查房中发现的问题进行跟进，确保患者的 治疗和护理得到及时有效的处理。
06
护理教学查房的意义和价 值
提高护士临床思维能力
加深疾病知识理解
通过查房，护士可以更加深入地 了解上消化道出血的病因、病理 生理、临床表现、治疗及护理等 方面的知识。
培养临床思维
在查房过程中，护士需要结合患 者的具体情况，综合分析、判断 ，提出针对性的护理计划和措施 ，从而培养其临床思维能力。
经过积极治疗，患者呕血症状得到控制，黑便逐渐转黄，生命体征平稳。复查胃 镜显示溃疡面缩小，周围黏膜充血水肿减轻。继续给予抑酸、保护胃黏膜等药物 治疗，并嘱患者注意饮食及休息。
02
护理评估
生命体征观察
血压
密切监测患者血压变化 ，及时记录并报告异常
波动。
脉搏
观察脉搏速率和节律， 评估循环系统的稳定性
04
并发症预防与处理
休克预防与处理
密切观察生命体征
定期监测患者的血压、心 率、呼吸频率和体温，及 时发现休克的迹象。
补充血容量
建立静脉通道，及时补充 血容量，维持血压稳定。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道通畅，给 予吸氧，改善组织缺氧状 态。
感染预防与处理
严格执行无菌操作
在护理过程中，严格遵守无菌操作原则，减少感 染机会。
心理护理与健康教育
心理护理
关心体贴患者，了解其心理需求 ，给予心理安慰和支持，减轻焦
虑和恐惧情绪。
健康教育
向患者及家属讲解上消化道出血 的相关知识，包括病因、症状、 治疗及预防措施等，提高患者对
疾病的认知和自我保健能力。
出院指导
指导患者出院后注意饮食调整、 避免诱因、定期复查等事项，如
上消化道出血业务查房
• 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
• （二）判断上消化道还是下消化道出血
上消化道出血的确立
（一）排除消化道以外的出血因素
表1 呕血与咯血鉴别
咯血
病史 出血方式 出血前症状 血内混有物 颜色 血液反应 黑便
肺结核、支扩、心脏病 咳出 常有喉痒、咳嗽、胸闷 气泡及痰 鲜红 碱性 无(咽下后有)
• 患者慢性上腹痛病史、黑便、无特殊病史，上消化道出血诊断成立，需进一 步病情评估？
每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现全身症状 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现
提示有继续出血或出血尚未停止
35
• 消化性溃疡 • 急性胃粘膜损害 • 食管胃底静脉曲张破裂 • 胃癌 • 胆道出血 • 胰腺疾病 • 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜
损伤
• 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病 因
• 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉
1、失血性贫血、正细胞正 色素性 2、出血3～4小时以上才出 现贫血； 3、出血24小时内网织红细 胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 4、出血后2～5小时，白细 胞可达（10～20）ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正 常；
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
31页上消化道出血个案查房
就诊医院：北京市某三甲医院
既往病史：无
诊断过程
02
初步诊断
初步诊断为上消化道出血
根据患者临床表现，如呕血、黑便等，结合既往病史和体查，初步判断为上消 化道出血。
排除下消化道出血
通过询问病史和体查，排除因肠道疾病、痔疮等原因引起的下消化道出血。
确诊过程
实验室查
进行血常规、尿常规、粪便潜血 等实验室检查，以确定出血量和 失血程度。
出血控制情况、并发症发生情况、患者康 复情况等。
讨论与思考
诊断与鉴别诊断
探讨该病例的诊断依据，与相似疾病的鉴别 要点。
治疗方案选择
分析各种治疗方案的优缺点，讨论最佳治疗 方案。
并发症预防与处理
讨论如何预防该病例常见的并发症，以及并 发症发生时的处理措施。
患者教育与随访
探讨如何向患者及家属进行健康宣教，以及 出院后的随访计划。
患者恢复饮食后，无 再次出血现象，病情 稳定。
护理与康复
04
日常护理
01
02
03
04
饮食调整
避免刺激性食物和饮料，选择 软、易消化的食物，少量多餐
。
口腔护理
保持口腔清洁，预防口腔感染 。
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，避免皮肤 破损和感染。
休息与活动
适当休息，逐渐增加活动量， 避免剧烈运动。
康复训练
内镜检查
通过内镜检查，直接观察上消化 道黏膜情况，明确出血部位和病 因。
诊断结果
诊断为胃溃疡出血
根据内镜检查和病理检查结果，确诊 为胃溃疡出血。
病因分析
分析患者胃溃疡出血的病因，可能与 胃酸过多、幽门螺杆菌感染、长期服 用非甾体抗炎药等因素有关。
上消化道出血查房
血管加压素 药物止血
生长抑素
三腔二囊管压迫止血
硬化剂注射止血(EVS)
内镜直视止血 其他：手术
曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
三腔二囊管
气囊－压迫止血
优点：止血确实
缺点：痛苦，并发症多 (吸入性肺炎、窒息，食 管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高
食管囊(35～45mmHg) 胃囊(50～70mmHg)
上消化道出血查房
• 既 往 史： 患者过去体质良好。2007年发 现乙肝阳性, 2008年有肝炎活动病史 。无 高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史 ；无肺结核史；否认食物药物过敏史；无 手术史；无外伤史；无输血史。有饮酒习 惯，已饮30年，已戒2年。有吸烟习惯，每 天40支，已吸30年，已戒2年。
见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持
续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
(三）出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉
上消化道出血查房
• 入院时患者神志清，贫血貌，主诉乏力， 稍有头晕，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，查 体：腹软，无压痛、反跳痛，听诊肠鸣音4 次/分，无呕血，未解黑便，小便自解，尿 色清；予特级护理，心电监护，吸氧，禁 食。
• 生命体征：T : 37℃至38.3℃ BP: 90110/60-70mmHg HR： 105-125次/分 R:19-20次/分
进入休克状 态
➢ 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于 25~30mmHg
1例上消化道出血的个案查房1
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1例上消化道出血的个案查房11 例上消化道出血的个案查房 1 病例：203 床袁良住院号：91594 主查人：莎莎时间：2019-12-16 主持人：护士长参加人员：全科护士长：大家好，今天我们针对 1 例上消化道出血患者进行个案查房，本次查房的目的是：①评估床位护士的整体护理技能；②评价床位护士护理措施落实是否到位。
③评价床位护士所提的护理问题是否正确合理。
下面请陈莎莎汇报病史。
报病史：203 床，袁良，诊断为：上消化道出血、血吸虫病，男性，67 岁，因呕血伴黑便一天于2019 年 12 月 16 号门诊步行入院。
既往胃部不适，无家族史及过敏史，入院查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，光敏，精神萎，T： 36.5C，P：1/ 876 次/分，R：21 次/分，BP：100/80mmhg。
口唇、皮肤黏膜苍白，贫血貌，呕血伴头晕腹胀。
现予一级护理，告病重，心电监护，绝对卧床休息，禁食，睡眠可，小便正常，解黑便一次。
情绪焦虑，生命体征平稳的，跌倒评分：2 分，布雷登评分：18 分。
异常化验结果：12-16 号查急诊电解质五项结果示：血钾 5.54mmol/L、钠 115.0mmol/L 偏高，急诊血常规结果示：血红蛋白 113.0g/L 偏低，血凝：纤维蛋白原时间缩短 1.812g/L，随机血糖 7.5mmol/L。
12-17 胃镜示十二指肠球部多发溃疡伴出血，生化示：白蛋白34.4g/L偏低，葡萄糖7.34mmol/L、尿素 17.2mmol/L 偏高。
主要静脉用药有：止血：生长抑素泵控、卡络磺钠；抑酸止吐：兰索拉唑；抗感染、消炎：头孢他啶等补液支持治疗。
上消化道出血教学查房记录模板范文
上消化道出血教学查房记录模板范文摘要在学习和实践医学过程中，了解各种常见病的诊治是至关重要的。
上消化道出血作为一种常见的急性疾病，对医务人员的诊断和治疗能力有很高的要求。
本文通过介绍上消化道出血的定义、病因、临床表现、实验室检查、影像学检查和治疗等方面的知识，提供了一份完整的教学查房记录模板范文。
希望本文能够帮助读者更好地理解上消化道出血，并在临床实践中提高诊治水平。
1. 定义上消化道出血是指出血部位在食管、胃和十二指肠，通常以呕血和黑便为主要表现的一种急性疾病。
其临床表现较为明显，属于外科急症。
2. 病因上消化道出血的病因多种多样，常见的有以下几种： 1. 胃十二指肠溃疡：胃溃疡和十二指肠溃疡是导致上消化道出血最常见的原因之一。
溃疡通常由胃黏膜或十二指肠黏膜的炎症引起，进而导致出血。
2. 食管静脉曲张破裂：肝性门腔高压是导致食管静脉曲张的常见原因，进而引发出血。
3. 急性胃黏膜病变：急性胃黏膜病变是指急性应激、创伤、感染等因素引起的胃黏膜损伤而导致上消化道出血。
4. 肿瘤：食管、胃或十二指肠的肿瘤如胃癌等也可以引发上消化道出血。
3. 临床表现上消化道出血的临床表现主要包括以下几个方面： 1. 呕血：上消化道出血时，患者可出现呕血，呕血的颜色常为鲜红色或暗红色。
2. 黑便：由于消化道出血时鲜红血液在肠道内被消化，经粪便排出时呈现黑色，即为便秘。
3. 腹痛：上消化道出血时，患者常会出现腹痛和腹胀的症状。
4. 乏力：大量失血会导致贫血，患者会感到乏力、无力和疲劳。
4. 实验室检查对于怀疑上消化道出血的患者，需要进行一些常规实验室检查以协助诊断，包括血常规、凝血功能检查和肝功能检查等。
5. 影像学检查对于不明原因的上消化道出血，影像学检查是非常重要的辅助手段。
常用的影像学检查方法包括上消化道造影、内镜检查和血管造影等。
6. 治疗上消化道出血的治疗主要包括保持呼吸道通畅、纠正失血与贫血、止血措施和消除病因等。
上消化道出血的护理查房
上消化道出血护理查房一、病例报告患儿，李某，女，13岁, 因近2天无明确诱因出现黑便，大便呈柏油样，约3-4次/天，伴有上腹部隐痛，于8月16日16时入院。
查：T：36.5℃（腋）P：80次/分R：19次/分Wt：56Kg BP ：94/70mmHg 神志清楚，咽稍红，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，呼吸平，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力，律齐。
腹软，无压痛，肠鸣音稍活跃。
四肢肌张力可，双侧膝反射存在，克巴布氏征阴性。
入院予予奥美拉唑护胃，维生素K1及止血敏止血，止泻、补液等治疗，完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、碳酸氢跟离子、CRP、大便培养、出凝血常规等化验检查。
入院诊断：1、消化道出血2、胆汁返流性胃炎二、主要辅助检查结果血常规：WBC：8.87×109/L，N：72.7%，HGB:134g/l,HCT:39.7% ,PLT:294×109/L。
大便常规示黑色、软便，镜检（-），OB阳性。
胃镜：胃底粘液湖呈黄色，粘膜充血，胃角粘膜充血，胃窦粘膜充血。
内镜诊断：胆汁反流性胃炎。
碳尿素实验阴性三、主要护理诊断与护理措施1、体液不足：及黑便、腹泻引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
1、建立静脉通路，遵医嘱补充液体，必要时配血，做好输血准备。
2、监测呼吸、心率、血压情况。
3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
4、严密观察病人神志变化，皮肤与甲床的色泽，肢体是否温暖以及颈静脉充盈情况。
5、准确记录每黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。
6、提供舒适的体位。
2、活动无耐力：及血容量减少有关。
1、提供安静舒适的环境，注意保暖。
2、协助病人日常基本生活。
3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠与休息。
4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。
5、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
3、排便异常：及上消化道出血有关。
1、饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流与病情。
上消化道出血业务查房（精选5篇）
上消化道出血业务查房（精选5篇）第一篇：上消化道出血业务查房业务查房护理查房记录时间： 5月3日地点：消化科主持：吴红梅记录：杜骞查房目的：1、了解上消化道出血定义、解剖；2、熟悉上消化道出血的常见病因、临床表现；3、熟悉上消化道出血的护理问题；4、掌握上消化道出血的护理措施参加人员：吴红梅杜骞张亦婷朱翰悦龚婷婷查房内容：上消化道出血护理业务查房主持人吴红梅（消化内科规培负责人）：各位老师，下午好！首先由我来介绍一下我们此次查房的目的，上消化道出血是消化内科常见急诊，通过这次查房，希望大家能更好的掌握上消化道出血的处理原则及护理措施。
简单回顾一下上消化道出血疾病相关知识；然后请规培护士杜骞汇报病例，并与消化科的各位规培老师共同来完成此次护理查房。
汇报病例：规培护士杜骞：患者吕xx，男，70岁，因腹痛伴黑便半个月，复发加重7小时，以“上消化道出血”收入院。
患者上腹部疼痛，以剑突下显著，解黑色大便，量不祥，反复发作。
5小时前自诉无明显诱因出现上腹部疼痛，为右侧上腹部明显，为持续性疼痛，偶伴有反酸、嗳气。
既往史：9天前，患者上腹部疼痛加重，解黑色软便，隧就诊于我院中西医结合科，予以完善相关检查诊断“上消化道出血、重度失血性贫血、十二指肠球部溃疡伴窦道形成”, 予以患者抑酸、止血、输注红细胞悬液改善贫血、补液等治疗后，腹痛改善，大便潜血阴性后出院。
入院前7小时，患者再次出现成形黑便。
否认肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。
查体:36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP98/59mmHg。
患者贫血貌，查体合作，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染。
腹部查体：腹部平坦；腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、胆、胰、脾、肾未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音5次/分。
诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血3、十二指肠球部溃疡处理：遵医嘱予消化内科护理常规，一级护理，病重留陪伴，禁食禁饮；吸氧，心电监护，抽血送检完善相关检查；迅速建立2~3条静脉通道，遵医嘱予以生长抑素控制急性出血，埃索美拉唑抑酸，快速补液维持血容量及水、电解质平衡；遵医嘱予口服凝血酶止血规培护士杜骞：以上是该病人的全部病史，下面请各位规培老师给该病人提出相应的护理问题。
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护理临床教学查房记录
科室：消化内科
日期：2016-1-9
主持人：moumou
主讲人：上海中医药大学实习护生**
参与人员：上海中医药大学实习护生***.****
患者一般资料：
姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血
简要病史：
患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。
患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。
中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。
遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。
为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。
入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。
今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。
患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。
标准护理程序记录单
日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止
日期
2016-1-3 排便异
常，黑便，
与上消化
道出血有
关。
患者5天内
黑便消失。
1.评估患者黑便的质
量、原因、持续时间。
2.监测患者24小时液体
出入量，意识状态，
生命体征，HB计数，
血细胞比容等各指标
以了解出血是否停
止。
3.患者需禁食1~3天，
向患者以及家属解释
关于禁食的意义，并
做好口腔护理。
4.黑便时，保持肛周皮
肤清洁，防止感染，
患者主诉连
续3天解黄
色成形变一
次。
2016-1-8
保持床单位的清洁、干燥。
5.遵医嘱给予补充液体
和止血药物，并观察其用药的效果。
2016-1-3 体温过
高：与出
血坏死组
织吸收有
关。
患者体温3
天内逐渐
恢复正常。
1.评估体温异常的原因
及程度。
2. 遵医嘱给与物理降
温。
并密切观察体温
的变化，每4 小时测
患者体温。
3.遵医嘱给予静脉输液
以补充水分、营养物
质。
4.及时更换床单、被套
及患者病衣病裤，注
意保暖，保持清洁干
燥。
6.必要时遵医嘱给与药
物降温。
患者体温下
降到37°以
下，自觉良
好。
2016-1-6
2016-1-4 睡眠形态
紊乱：与
环境改变
有关。
患者3日内
睡眠时间
可达到6-7
小时。
1.评估患者睡眠形态紊
乱的原因和程度。
2.提供有利于病人入睡
的休息环境，避免大
声喧哗，保持病室整
洁，安静,关闭门窗，
拉上幕帘等，减少刺
激。
3.做好入院宣教，给患
者介绍病室环境制度
及相关医护人员，让
患者尽快地进入角
色，熟悉环境和周围
病友，让病人通过相
互交流，减轻心理负
担和压力，消除陌生
感。
4.睡前可听轻音乐，放
松心情。
5.必要时遵医嘱用药，
患者主诉睡
眠质量改
善，可达到6
小时左右。
2016-1-7
注意疗效。
2016-1-5 营养失
调：低于
机体需要
量与控
制饮食有
关。
患者开放
饮食3天内
主诉食欲
增加。
1.评估营养失调的原因
及程度。
2.指导病人规律进食，
以少食多餐为宜，出
血期应禁食，症状控
制后应根据医嘱逐渐
恢复饮食。
3.应选择营养丰富、易
消化的食物，禁食生、
冷、硬、粗纤维的食
物，忌饮咖啡、浓茶
等刺激性强的饮料。
4.为病人创造良好的就
餐环境，以利于病人
的进餐。
5.鼓励患者晨起，睡前，
进餐前后刷牙或漱
口，保持口腔的清洁
舒适，刺激食欲。
患者主诉食
欲增加。
2016-1-8
2016-1-9 活动无耐
力：与贫
血引起的
组织缺氧
有关。
患者生活5
日内基本
能够自理
且活动后
无疲劳感，
活动耐力
增加。
1.评估患者活动受限程
度。
2.告知患者注意卧床休
息有利于止血，并采
取舒适的卧位以保证
休息和睡眠。
3.病室保持地面干燥，
防止患者下床活动时
跌倒等意外事故的发
生。
4.根据病情制定合适的
活动计划，以不感到
疲劳为宜。
如床边，
室内、走廊活动等，
一旦出现不适应立即
卧床休息，并通知医
生。
2016-1-9 知识缺
乏：与缺
乏上消化患者2天内
能复述上
消化道出
1.评估患者知识缺乏的
程度及其文化程度。
2.向患者及家属讲解本
道出血相关知识有关。
血相关知
识。
病的诱因，对于患者
提出的疑问，有针对
性的做出解释工作。
3.指导患者及家属注意
饮食卫生、改善不良
生活习惯，形成规律
进食，避免刺激性食
物。
4.向患者家属发放健康
宣教的资料，让患者
系统了解上消化道出
血的相关知识。
2016-1-9 潜在并发
症：有再
次出血的
危险。
患者在住
院期间未
出现并发
症。
1.密切观察生命体征、
大便的色、质、量，
记录出入量。
2.告知病人及家属上消
化道出血的相关知识
及诱因，以减少再次
出血的危险。
3.告知病人及家属若出
现呕吐、恶心、黑便
应立即卧床休息。
4.指导病人在呕吐时头
应偏向一侧，以免误
吸，并立即通知医生。
主持人（带教老师）提问及答案
1.上消化道出血的临床表现是什么？
答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热
2.上消化道出血的主要病因有哪些？
答：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌
学生提问及回答
1.生长抑素的适应症和不良反应？
答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；
主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。
2.如何判断出血是否停止？
①反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色
②黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进
③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不稳。
④实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。
⑤在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高
治疗新进展
经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）
胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。
几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻。
这种疗法的优势在于，无食管穿孔等并发症，无全身不良反应。
术后只要一至两天，患者就能自由活动。
静脉曲张情况缓解后，“皮套”自然脱落，随着粪便排出体外。
这种方法不仅可以治疗肝硬化引起的消化道出血，还能起到预防再出血的作用。
需要注意的是，手术后约两周时间内，病人需要严格服用流质饮食或半流质饮食，预防发生出血。
查房小结
今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。
在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，。