儿童体检表
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
托幼机构儿童健康体检表
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
小班 2015/12/22
轻度贫血 12345 12345 12345 12345 包皮、包茎
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
儿童体检基本信息表
儿童体检基本信息表
儿童体检基本信息表应由本人根据自身实际情况填写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
儿童体检基本信息表
姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 出生日期：_________
1.家庭住址：_________ 联系电话：_________
2.父母姓名：
父亲姓名：_________ 联系电话：_________
母亲姓名：_________ 联系电话：_________
3.儿童既往病史：
是否有过敏史：（如有，请注明过敏原）
是否有慢性疾病：（如有，请注明疾病名称）
是否有传染病：_________（如有，请注明疾病名称）
4.儿童生活习惯：
饮食习惯：（如偏食、挑食等）
睡眠习惯：（如作息时间、睡眠质量等）
运动习惯：_________（如户外活动、体育活动等）
5.儿童生长发育情况：
身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________
头围（cm）：_________ 胸围（cm）：_________
牙齿数量：_________（如有缺失或未萌出，请注明）
6.疫苗接种情况：
已接种疫苗种类及时间：（请注明疫苗种类及接种时间）
未接种疫苗种类及原因：（请注明未接种的疫苗种类及原因）
7.其他注意事项：_________（如有特殊情况，请在此栏注明）。
0-6岁儿童体检表样表 (1)
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室:
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3-6岁儿童健康体检表
血红蛋白值*
g/L
g/L
g/L
g/L
其 他
发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
幼儿园儿童入园体检表
姓 出生 性别 民族 名 日期 既 麻疹 猩红热 百日咳 风疹 菌病 肝炎 水痘 流行性腮腺炎 结合※ 往 疾 过敏史（药物、食 病 物） 其他疾病 史 家人及邻居有无传染 发病日期 无 有 病名 病 体重 左 眼 右 体 检 检 查 数目 牙 齿龄 肝脏 病症 佝偻病 （3岁 以下） 前cm 体征 颅软 脾脏 多汗 方颅 串珠 外生殖器 夜惊 肋外 鸡胸 翻 其他 烦躁不安 手镯 四肢畸形 脊柱变 形 耳 右 kg 评价 身高 左 cm 评价 皮肤 扁桃 体
血红蛋白 胸部X光片 其他 医生意见 检暂缓入托（园） 体检日期
医生签名 年 月 日
3-6岁儿童健康体检表
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
{
查
视 力
——
听 力
1通过 2未过
——
》
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
`
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期
随访医生签名
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
%
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
'
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
&
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
、
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
!
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
0-6岁儿童体检表样表 (1)
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分:1分钟 5分钟不详）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
＊吃奶量ml/次
视力
—-——-
听力
1通过 2未过
———-—
--———
—————
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室:
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
6岁
随访日期
体重（kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
幼儿园儿童健康体检表
幼儿园儿童健康体检表幼儿园儿童健康体检表姓名: _________________________________________ 性别: _________________________________________ 出生日期: _____________________________________ 年级: _________________________________________ 体检日期: _____________________________________1. 个人信息a. 父母信息- 父亲姓名: ______________________________- 母亲姓名: ______________________________- 父亲电话: ______________________________- 母亲电话: ______________________________b. 监护人信息- 监护人姓名: _____________________________ - 监护人电话: _____________________________c. 家庭住址: _______________________________d. 其他紧急联系人和电话: _____________________2. 家族病史a. 父亲健康状况: ___________________________b. 母亲健康状况: ___________________________c. 兄弟姐妹健康状况: ________________________d. 其他家族成员有无慢性病史: __________________3. 既往病史a. 生育方式: _______________________________b. 出生时是否窒息: _________________________c. 新生儿黄疸: _____________________________d. 出生时体重: _____________________________e. 是否有过手术: ___________________________f. 是否有过头部外伤: _______________________g. 是否有过其他重大疾病: _____________________4. 身体测量a. 身高: _________________________________b. 体重: _________________________________c. 头围: _________________________________d. 胸围: _________________________________e. 腹围: _________________________________f. 血压: _________________________________g. 视力: _________________________________h. 听力: _________________________________i. 牙齿情况: ______________________________5. 体格检查a. 头部和颈部- 头颅形态: _____________________________ - 颈部活动度: ___________________________ - 头发和头皮状态: ________________________ b. 眼睛- 眼球运动: _____________________________ - 眼睑异常: _____________________________ - 视力检查结果: _________________________ c. 耳朵- 外耳和中耳状况: _______________________ - 听力检查结果: _________________________ d. 口腔- 牙齿情况: _____________________________ - 牙龈状况: _____________________________ - 舌头颜色和状况: _______________________ e. 鼻子和喉咙- 鼻子通畅度: ___________________________ - 喉咙红肿或异常: _______________________ f. 心肺听诊- 心跳节奏和心音: _______________________ - 呼吸声音: _____________________________ g. 腹部- 检查腹围: _____________________________ - 腹部触诊: _____________________________ h. 四肢- 关节活动度: ___________________________ - 四肢协调动作: _________________________ i. 皮肤- 皮肤状态: _____________________________ - 是否有异常皮疹: _______________________6. 神经系统检查a. 神经系统运动功能: _______________________b. 神经系统感觉功能: _______________________c. 神经系统肌张力: _______________________7. 发育评估a. 言语发育: _______________________________b. 运动发育: _______________________________c. 社交能力: _______________________________8. 问题或疑虑a. 监护人对孩子健康的问题或疑虑: ___________9. 建议a. 儿科医生的建议: ________________________b. 饮食建议: _______________________________c. 运动建议: _______________________________10. 其他要求a. 监护人对体检过程或结果的其他要求: ______备注: _________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________。
0-6岁儿童体检表
彭州太平场医院
0~6岁儿童体检表
日期：年月日编号: 儿童姓名性别出生年月年龄
家长姓名联系电话
身长(cm ):评价：上中下体重（kg）: 评价：上中下
体格发育评价1.正常2.低体重3.消瘦4.发育迟缓5.超重
体格检查头围：冈门：闭合未闭合（）
五官：1.未见异常2.异常（）视力：左（）右（）
牙数：齿街齿数：
颈部包块：无有（）
心肺：1.未见异常2异常（）腹部：1.未见异常2.异常（）皮肤：1.未见异常2.异常（）四肢（3岁以下儿童）：
肛「1/外生殖器（3岁以下儿童）：
步态（3岁以下儿童）：未见异常异常（）可疑佝偻病症状或体征（3岁以下儿童）：
体格发育评价：通过未通过
血红蛋白值评价：
医生签字：
其他：
转诊建议1.无
2.有原因：
机构及科室：
指导1.合理喂养2.生长发育3.疾病预防
4.预防意外伤害
5.口腔保健
医生签字:。
儿童入园体检表完整版
儿童入园健康检查表
编号：2018
姓名
性别
年龄
身份证号
既往病史
1.先天性心脏病?? ??2.癫痫???? 3.高热惊厥?? 4.哮喘??
2.5.其他
过敏史
家长签名
体格检查
体重
kg
评价
身高
cm
评价皮肤眼左视力左耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头围
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血常规
乙肝五项指标
胸透
检查结果（医生填写）
（交表时请附带）
医生意见
（是否携带传染病毒或有先天性疾病）
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
注：本表由家长自行带幼儿到县级以上医疗机构检查
儿童健康体检表(1)
附件1 新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包快:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
学前儿童健康体检表
医生签名
正常
需复查项目
检查结论
病名
主检医师签
名
家长签字及意见
学校盖章 体检单位盖章
心
内科常规
肺
肝
脾
医生签名
视力 左
右
眼
沙眼
科 结膜炎
口腔
பைடு நூலகம்
医生签名 龋齿
牙周 医生签名
年 月日
年 月日
年 月日
体检日期
年
年
年
月日 月日 月日
第二页
检查项目
外科
实验室检 查
头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 结核菌实验 谷丙转氨酶 胆红素
年月 日
年月 日
检查日期
年月 年月
日
日
年月 日
年月 日
学前儿童健康体检表
编号：
学校名称：
班级：
建表日期： 年 月 日
学生姓名：
性别：
民族：
出生日期： 年 月 日
家庭住址：
既往病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病：（病名）
其它（病名）：
既往疾病诊断日期： 年 月 日
检查项目
形体身高
身高(cm) 体重(kg) 医生签名
机能
血压(mmHg) 医生签名