肾功能检查

2020/6/7
肾功能检查
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GFR定义
• 单位时间内从肾小球滤过的血浆量 • 单位是ml/min • 用体表面积标准化为ml/min/1.73m2
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用于测定GFR的标志物的体内过程
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理想的用于测量GFR的标志物
• 血浆浓度稳定 • 分子量小，从肾小球自由滤过 • 不与血浆蛋白质结合 • 不经肾外排泄 • 不在体内代谢 • 不被肾小管分泌 • 不被肾小管吸收 • 容易测定
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GFR是一项重要的临床指标
• 帮助确定慢性肾脏病（CKD）分期 • 明确CKD进展速度 • 明确干预治疗效果 • 调整药物剂量 • 肾脏替代治疗的指征之一
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主要内容
• 前言 • 肾小球功能检查 • 肾小管功能检查
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肾小球功能检查
• GFR定义 • 测量GFR的金标准 • 临床估计GFR的方法
• 金标准
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菊粉作为标志物的缺点
• 葡萄糖会干扰菊粉的测量
– 需在测定前去除葡萄糖 – 或将测定结果减去标本葡萄糖浓度
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常用的标志物
• 菊粉 • 99mTc-DTPA • 51Cr-EDTA • 125I-碘海醇 • 125I-碘肽酸盐
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150
200
真实GFR（ml/min/1.73m2）
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250
54
影响血清肌酐的因素-1
对血清肌酐 机制/评论 的影响
肾脏疾病 肌肉质量减少 对烹调肉类的吸收
升高 降低 升高
GFR降低；但肾小管对肌酐的分泌增加
肌酐的生成减少
肌酐的生成增加： 但是这一升高会被GFR的升高所掩盖
营养不良
降低
肌肉质量的减少，饮食肉类减少： 使得肌酐的生成减少
无肾损害 NHBP
≥90
1
1
“高血压” “正常”
60-89 30-59
2
2
“高血压伴 “GFR↓”
GFR↓”
3
3
3
3
15-29
4
4
4
4
＜15（或透析） 5
5
5
5
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5
GFR是一项重要的临床指标
• 帮助确定慢性肾脏病（CKD）分期 • 明确CKD进展速度 • 明确干预治疗效果 • 调整药物剂量 • 肾脏替代治疗的指征之一
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明确CKD进展速度
GFR（ml/min/1.73m2）
120 100
80 60 40 20
0 2000
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2001
病人-1 病人-2
2002
2003
2004
时间点（YYYY.M）
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2005
2006
7
GFR是一项重要的临床指标
• 帮助确定慢性肾脏病（CKD）分期 • 明确CKD进展速度 • 明确干预治疗效果 • 调整药物剂量 • 肾脏替代治疗的指征之一
确定起始剂量 计算维持剂量
减少每次用量
增加用药间隔
监测
重新评价和调整剂量
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12
计算调整因子
• 假设前提
– 药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变
– 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性 – 肾脏病对药物代谢没有影响 – 药物的总体清除率和GFR成正比
• 首先计算药物调整因子Q
Q
1
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45
单血浆法计算公式
• Watson 改写的Christensen & Groth ：
– Cl (ml/min) = (−b + SQRT(b2 − 4ac))/2a – a = 0.0000017t2 − 0.0012t – b = −0.000775t2 + 1.31t – c = ECVln(ECV/V(t)) – ECV = 8116.6BSA − 28.2 – V(t) = = ID/C(t) (ml) – t = 取样时间 (min) – BSA = 体表面积 (m2) – ID = 注入剂量
35
125I-碘肽酸盐
• 可以用高效液相测定 • 肾小管重吸收 • 肾外排泄 • 可皮下注射获得稳定的血浓度
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其他GFR标志物
• 泛影葡胺 • 欧乃派克 • 甘露醇 • 肌酐
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பைடு நூலகம்
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常用的标志物
• 菊粉 • 99mTc-DTPA • 51Cr-EDTA • 125I-碘海醇 • 125I-碘他酸盐
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单血浆法与双血浆法的相关性
200 150 100
50 0
-50 -100
0
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50
100
150
tGFR (ml/min/1.73m2)
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200
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单血浆法与双血浆法的差异
300
200 100
0 -100 -200
+1.96 SD 95.3 Mean -4.3
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常用的标志物
• 菊粉 • 99mTc-DTPA • 51Cr-EDTA • 125I-碘海醇 • 125I-碘肽酸盐
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大丽菊及其干燥根茎
大理花、西番莲、天竺牡丹、地瓜花、洋芍药
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菊粉的生物学特性
• 由32个果糖组成的多聚糖 • 分子量5200D • 口服后能被分解为单糖 • 肌肉注射的生物利用度很低 • 静脉注射菊粉很快在细胞外液分布均匀 • 是理想的标志物
[
fe
(1
病人GFR 正常GFR
)]
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计算维持剂量
• 每次剂量不变，延长用药间隔
– 用药间隔=正常间隔÷Q
• 用药间隔不变，减少每次剂量
– 每次剂量=正常剂量Q
• 同时改变用药间隔和用药剂量
– 每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔
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GFR是一项重要的临床指标
肾功能检查
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1
主要内容
• 前言 • 肾小球功能检查 • 肾小管功能检查
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GFR是一项重要的临床指标
• 帮助确定慢性肾脏病（CKD）分期 • 明确CKD进展速度 • 明确干预治疗效果 • 调整药物剂量 • 肾脏替代治疗的指征之一
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标志物的肾脏清除率就是GFR
120
100
80
浓度
60
40
20
0
1
2
3
4
GFR(ml
/
min
)
尿量时m间l（小尿时标） 志物浓度 / ml 标志物血浆浓度/ ml 经历的时间min
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肾小球功能检查
• GFR定义 • 测量GFR的金标准 • 临床估计GFR的方法
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99mTc-DTPA
• 99m锝－二乙烯三胺五醋酸 • 血浆蛋白结合率1-5% • 肾小管重吸收 • 体内络合物解离 • 血浆半衰期6小时
• 测定结果比菊粉清除率低
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常用的标志物
• 菊粉 • 99mTc-DTPA • 51Cr-EDTA • 125I-碘海醇 • 125I-碘肽酸盐
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血浆清除率原理
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根据标志物的注射量和分布均匀后的浓度计算ECW 再根据另一个时间点的血浆浓度计算GFR
AUC
肾功能检查
时间
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双血浆法计算公式
D：注射剂量 T1：第一次采血时间 T2：第二次采血时间 P1：第一次血浆浓度 P2：第二次血浆浓度
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2020/6/7
肾功能检查
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药物的体内过程
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
生物利用度
脂肪、细胞内外液
血液循环
有/无药理活性的代谢物
肾脏 胆汁 皮肤和肺
透析
分布容积 生物转化
消除
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根据GFR的药物剂量调整策略
病史、体检、评价肾功能 明确药物的通常起始量和维持量剂量
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125I-碘海醇
• 可以用高效液相测量 • 蛋白结合率低 • 肾小管重吸收少 • 但有肾外排泄
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常用的标志物
• 菊粉 • 99mTc-DTPA • 51Cr-EDTA • 125I-碘海醇 • 125I-碘肽酸盐
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标志物清除率的测量方法
• 肾脏清除率 • 血浆清除率
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肾小球功能检查
• GFR定义 • 测量GFR的金标准 • 临床估计GFR的方法
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临床估计GFR的方法
• 血清肌酐 • 血清胱抑素 • 血清尿素 • 99mTc-DTPA肾动态照相 • 基于肌酐的GFR预测公式
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肾脏清除率原理-单次注射法
GFR(ml/min ) Ux V AUC
AUC
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尿中标志物的排泄量
肾功能检查
时间
41
肾脏清除率的缺点
• 需要留尿
– 插管 – 错留 – 膀胱排空不全
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标志物清除率的测量方法
• 肾脏清除率 • 血浆清除率
• 帮助确定慢性肾脏病（CKD）分期 • 明确CKD进展速度 • 明确干预治疗效果 • 调整药物剂量 • 肾脏替代治疗的指征之一
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肾脏替代治疗的指征之一
• 肾脏替代治疗的指征
– 肾功能情况
• Ccr？ • GFR？ • Kt/V？
– 营养状况 – 其他
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-1.96 SD -103.8
-300
-50
0
50
100
150
200
Average of sGFR and tGFR (ml/min/1.73m2)
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可以用单血浆法预测双血浆法
40 30 20 10
0 -10 -20 -30 -40 -50
0
(Predicted tGFR - tGFR) / Average %
150
200
Average of Predicted tGFR and tGFR (ml/min/1.73m2)
tGFR (ml/min/1.73m2) = 7.9343 + 0.7876 × sGFR + 0.0024 × sGFR2 n=299, r2=0.9454, P<0.001
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标志物清除率的测量方法
• 肾脏清除率 • 血浆清除率
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肾脏清除率原理-血浆浓度稳定法
浓度
120 100 80 60 40 20
0 1
2
3
时间（小时）
皮下注射或持续静点 插导尿管或收集24小时尿 输液速度=GFR
4
GFR(ml
/
min
)
尿量ml 尿标志物浓度/ ml 标志物血浆浓度/ ml 经历的时间min
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肌酐的生理
• 肌酐的产生 • 肌酐的排泄
– 肾小球 – 肾小管 – 肾外
• 肌酐的血浓度 • 作为GFR的标志物
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肌酐不能敏感反应GFR下降
Scr（umoL/L）
1200 1000
800 600 400 200
0 0
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50
100
+1.96 SD 8.9
Mean -8.4
-1.96 SD -25.7
50
100
150
200
Average of sGFR and tGFR (m l/m in/1.73m2)
50
40
30
20
+1.96 SD
18.2 10
Mean
0
1.1
-10
-1.96 SD
-20
-16.0
-30
-40
0
50
100
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肾功能检查
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51Cr-EDTA
• 51铬-乙二胺四乙酸
• 蛋白结合率5% • 肾小管重吸收 • 体内络合物解离 • 半衰期较长
• 测定结果比菊粉清除率低
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32
常用的标志物
• 菊粉 • 99mTc-DTPA • 51Cr-EDTA • 碘海醇 • 125I-碘肽酸盐
甲氧苄啶,西咪替丁 升高
氟胞嘧啶 头孢菌素类
2020/6/7
肾功能检查
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明确干预治疗效果
GFR（ml/min/1.73m2）
120 100
80 60 40 20
0 2000
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2001
治疗开始
2002
2003
2004
时间点（YYYY.M）
肾功能检查
2005
2006
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GFR是一项重要的临床指标
• 帮助确定慢性肾脏病（CKD）分期 • 明确CKD进展速度 • 明确干预治疗效果 • 调整药物剂量 • 肾脏替代治疗的指征之一
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CKD定义
• 肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能 异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：
– 病理异常 – 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学
检查异常
• GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无 肾损害
2020/6/7
肾功能检查
4
帮助确定CKD分期
有肾损害 GFR （mL/min/1.73m2） HBP NHBP HBP