产科麻醉与镇痛最需要关注的问题

产科麻醉与镇痛

Ana M.Lobo，MD，MPH，and Mary DiMiceli，MD

时文珠译米卫东校

1产妇可使用什么镇痛方式？

根据产妇是否伴发并存病、产程时间、临床状况及个人选择，可选择胃肠外应用阿片类药物、吸入氧化亚氮、硬膜外麻醉、脊髓麻醉或脊髓-硬膜外联合镇痛方式。

2分娩镇痛最常用的胃肠外阿片类药物是什么？对产妇的副作用有哪些？

静脉用药虽可缓解产妇分娩痛的强度，提高产妇耐受性，但却不能完全镇痛，且可导致产妇镇静、恶心。胃肠外应用阿片类药物极易通过胎盘，降低胎心变异性。若在新生儿即将出生前应用阿片类药物，可致新生儿呼吸抑制。表 56-1总结了常用的胃肠外阿片类药物及其副作用。值得注意的是，新的哌啶衍生物瑞芬太尼，渐渐被广泛应用，并被证实非常有效。

3患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）较传统的单次给药相比优势是什么？

应用PCA，虽然使用的药物剂量较小，但可使患者满意度更高、产妇呼吸抑制风险低、较少应用止吐剂且镇痛完善。PCA是一种静脉应用阿片类药物的给药模式，尤其适用于硬膜外麻醉禁忌或无硬膜外麻醉的孕产妇。应用最成熟的药物为哌替啶及芬太尼，详见表56-1。一项比较瑞芬太尼及哌替啶PCA有效性的临床实验证实：应用瑞芬太尼镇痛更完善可靠，并提高了患者满意度评分。

4分娩过程中应用硬膜外镇痛的益处？

子宫收缩及分娩阵痛，可增加孕妇体内儿茶酚胺水平及自主活性。高水平儿茶酚胺如肾上腺素及去氧肾上腺素可通过增强β受体活性而降低子宫收缩性，从而延长产程，降低胎盘灌注，引起胎儿酸中毒。产妇因过度通气导致呼吸性碱中毒，使氧离曲线左移，减少胎儿氧传输，最终导致胎儿酸中毒。硬膜外镇痛是缓解大多数产妇疼痛的最有效方式，同时可减少产妇体内儿茶酚胺水平，改善子宫胎盘灌注。对有剖宫产指征的产妇，硬膜外镇痛可随时变为硬膜外麻醉，从而避免气管内插管的全身麻醉。

5分娩时硬膜外镇痛的适应证及禁忌证是什么？

硬膜外镇痛的适应证首先是患者要求，且通过增加局麻药浓度可转换为硬膜外麻醉。高血压患者也适宜行分娩镇痛，一些心脏疾病（如二尖瓣狭窄）的血流动力学也由此可得到改善（如前负荷增加、心动过速、体循环阻力增加、高血压及过度通气）。

硬膜外麻醉的绝对禁忌证为：

●患者拒绝

●凝血病

●未控制的出血

●颅内压增高（elevated intracranial pressure，ICP）

●严重的狭窄性瓣膜疾病

●对局麻药过敏

●穿刺进针部位感染相对禁忌证为：

●产妇菌血症

●脊柱内有金属固定物

●某些神经疾病

6讨论硬膜外试验剂量、推荐试验剂量用药配方的重要性。何时用及为什么用该配方？

试验量的目的是防止硬膜外导管置入蛛网膜下腔及血管，从而避免全脊麻及局麻药中毒。试验量常用3ml 1.5%利多卡因（45mg）加1∶200 000肾上腺素（15μg）。试验量局麻药注入蛛网膜下腔，3～5 分钟后即可出现运动

及感觉阻滞；若注入静脉，则因肾上腺素的作用，45 秒内即出现心动过速。若操作者对硬膜外导管的确切位置有任何疑问，均应拔出导管，重新置管。

7用于产科理想的局麻药是什么？肾上腺素如何影响局麻药发挥作用？

用于产科的理想局麻药应起效快、毒性最小、感觉阻滞完善而运动阻滞最小、对子宫活性及胎盘灌注影响最小。布比卡因及罗哌卡因是产科硬膜外镇痛常用的局麻药，利多卡因及氯普鲁卡因是产科手术最常用的局麻药。辅以肾上腺素（1∶200 000）可通过减少血管吸收局麻药，而加速药物起效并延长作用时间，但同时也增强了感觉及运动阻滞的强度（在产妇中运动阻滞应尽量避免）。局麻药中辅以肾上腺素并不影响子宫血流，且降低产妇局麻药中毒的风险。

8产科麻醉常用的四种局麻药的优缺点。

9硬膜外麻醉的并发症及其治疗方法。

硬膜外麻醉 / 镇痛最常见的并发症是低血压，表现为收缩压下降至基础值的20% ～ 30%。可导致子宫胎盘灌注下降，胎儿缺氧及酸中毒，需尽量避免以降低胎儿窘迫的风险。交感神经阻滞、外周血管扩张、静脉回心血流量减少均可导致低血压。此外谨记约10%的产妇可出现仰卧位低血压综合征，神经阻滞麻醉后因交感神经被阻滞，发生率更高。治疗措施包括：扩容，将产妇置于完全侧卧位，若血压不能恢复正常，可静脉应用去氧肾上腺素（50～100 μg）或麻黄碱（5～10 mg）。镇痛不全也很常见，每 8 个妇女中即可出现 1 个，5%～13% 的产妇因镇痛不全需采用替代镇痛法。其他常见的并发症或已知的不良反应包括：瘙痒、恶心/ 呕吐、寒战，均需用其他药物支持治疗，如分别用环丁甲羟氢吗啡或布托啡诺、昂丹司琼、哌替啶治疗。硬膜外穿破的发生率为 0.19% ～ 3.6%。若

有脑脊液流出，则需拔出穿刺针，硬膜外导管可置于其他间隙，或直接置入蛛网膜下腔。将硬膜外导管置于其他间隙带来的风险为，局麻药可能经穿破的孔洞进入蛛网膜下腔，使阻滞程度及平面意外升高。有人提出将硬膜外导管留置于蛛网膜下腔24 h可减少头痛发生，但尚无确切的数据支持这一结论。局麻药入血可导致头晕、烦躁不安、耳鸣、惊厥，甚至意识消失，中枢神经系统症状后可发生心血管衰竭。若将大剂量布比卡因注入血管，心血管毒性严重时可致命。治疗局麻药中毒的措施为：

●给患者吸纯氧，必要时插管（充分给氧，过度通气，保护气道）。

●应用巴比妥类或苯二氮类药物控制惊厥。

●维持血压（输液或应用血管加压素）。

●必要时应用心肺复苏及后续心脏生命支持方案。

●考虑输注脂肪乳剂，通过与局麻药结合，将其从母体循环中清除。

●应用阿托品治疗心动过缓。

●应用胺碘酮治疗室性心动过速。

●应用血管加压素、肾上腺素及除颤治疗室颤。

●若不能在 5 分钟内恢复产妇的有效心脏节律，则应尽快取出胎儿，以利于对产妇实施更有效的心肺复苏。

分娩时硬膜外麻醉阻滞平面过高或全脊髓麻醉的发生率约为 1/4500，经硬膜外导管给药时回抽、每次给药时

给予试验量可降低此类风险。全脊髓麻醉的表现为：低血压、呼吸困难、无法表达、意识消失。治疗包括气管插管、给氧、通气、应用血管活性药维持产妇循环。

10硬膜外或蛛网膜下腔应用阿片类药物的作用机制，及其对痛觉、交感张力、感觉及运动的影响是什么？

蛛网膜下腔或硬膜外应用阿片类药物可提供满意的镇痛，而对交感张力、感觉、随意运动影响不大。通过与脊髓后角的突触前及突触后受体部位结合（Rexed 层Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ），改变疼痛性刺激的传输而发挥作用。一些脂溶性阿片类药也可通过全身吸收发挥作用。

11分娩时用何种阿片类药进行蛛网膜下腔及硬膜外镇痛？其最常见的副作用是什么？单独使用阿片类药物能

否提供完善的镇痛？

最常用的蛛网膜下腔及硬膜外阿片类药为芬太尼（12.5～25 μg）、舒芬太尼（5μg）和吗啡（0.1～0.25mg）。最常见的副作用为瘙痒、恶心及呕吐，延迟性呼吸抑制虽然少见但却是最严重的并发症。硬膜外或蛛网膜下腔单独应用阿片类药物可在产程早期提供满意的镇痛，但在产程活跃期却不能保证完善的镇痛，加大阿片类药物的用量后副作用发生的风险也随之加大。因此，在宫颈扩张后期及分娩新生儿时必须加用局麻药。哌替啶（10 mg）也可用于蛛网膜下腔，通过κ- 阿片受体激动及部分局麻药特性而发挥有效的镇痛并强化神经阻滞作用。最后，可乐定（虽不属麻醉性镇痛药），中枢α2 受体激动剂，可辅助用于蛛网膜下腔或硬膜外镇痛 / 麻醉，不仅可延长镇痛时间，且可加强感觉及运动阻滞的程度。

12硬膜外镇痛会延长产程并最终导致需经手术分娩吗？