棕色瘤病例分析

约85%是由于孤立性甲状旁腺腺瘤所致，其余由多发
性甲状旁腺腺瘤、弥漫性甲状旁腺增生或甲状旁腺腺癌所 引起。少部分可由慢性肾功能衰竭晚期，继发性甲状旁腺
激素过多所致。
患者起病隐匿，病程较长，大部分患者因骨骼疼痛或发 生病理骨折就诊，异常骨骼影像又常被误诊为恶性肿瘤而 延误诊治。
PHPT主要病理表现
PTH分泌增加
甲旁亢骨病
SPECT双期扫描 可对甲状旁腺肿瘤及全身骨骼检测
鉴别诊断
转移性骨肿瘤
多发性骨髓瘤
嗜酸性肉芽肿
骨转移瘤
好发>50岁的中老年人，男性略多于女性；中 老年人群中，骨转移瘤是骨骼系统发病率最高 的恶性肿瘤。 原发肿瘤多见于肺癌、乳腺癌、鼻咽癌及前列 腺癌等。 多发转移瘤约占60%以上；其中溶骨性转移可 占80%以上。 主要是以血行转移为主要途径，红骨髓丰富性 中轴骨多见，常侵犯胸腰椎骸骨、骨盆、肋骨、 胸骨、股骨及肱骨干近端及颅骨。肘、膝关节 以下少见，手足骨罕见。
CT 平扫
CT 增强
甲旁亢骨病
甲旁亢骨病
甲旁亢骨病
X 线
T1
T2
T1 +C
女性，41岁；骨盆多发囊性棕色瘤，伴液-液平面
X线示肱骨中上段囊性 骨质破坏，边界模糊，骨 皮质变薄，并可见病理骨 折。 肱骨近端高低混杂信号， 部分病变T1呈等信号、 PD-FS呈高信号，表明病 灶内的囊变、液化部分。 T1、PD-FS序列上均为低 信号，为病灶内纤维组织 增生、含铁血黄素沉积所 致。
可发生于骨骼的任何部位，常见于颅骨、脊椎、长骨和 骨盆等，不同部位及不同病程的组织学表现有所不同， 其影像学表现也不同。
嗜酸性肉芽肿:
组织病理学上分为四期: ①网状内皮系统的郎格汉斯组织细胞、嗜酸性粒细胞和 其他炎性细胞增生; ②肉芽肿期上述细胞融合成多核巨细胞; ③组织细胞变成泡沫细胞，所有细胞成分均减少; ④病变纤维化，胶原纤维增加，细胞成分进一步减少。
②纤维增生骨化期:表现为骨破坏减少，增生多;经过治 疗的病灶可缓慢愈合，也有不治自愈者。
嗜酸性肉芽肿:
颅骨是最容易累及的部位，多呈圆形或类圆形穿凿样骨 质破坏，多无硬化边及骨膜反应，X线可见“双边征”， 也可伴“纽扣”样或斑点状死骨，病变从板障向内外板 累及，可局部形成软组织肿块，可跨越颅缝生长，CT 上肿块多呈稍高密度(与肌肉组织对比)。
CT特征：
膨胀性、溶骨性破坏区，病变范围常较局限，其内呈 明显高于骨髓的均匀软组织密度，部分病例病变内可见骨 靖及磨玻璃样密度影。 棕色瘤CT平扫时密度较高，可见分层征象。增强扫描 时，可见棕色瘤内部显著强化。较小病变表现为显著的均 匀强化，而面积较大的病变呈现不均匀边缘强化。 当棕色瘤发生囊变时，CT可清晰显示液-液平面。
破坏，椎间隙多保持正常，常为单发或多发骨质破坏，可轻度膨 胀或边缘硬化，破坏广泛者可使椎体塌陷，可累及椎弓根，也可
伴椎旁软组织肿胀，晚期，椎体高度压缩变扁呈致密的盘状改变。
股骨、肱骨和胫骨常见，好发于骨干和干髓端，很少累及骨骺， 呈斑片状或囊状溶骨性破坏，髓腔扩大，骨皮质变薄，甚至引起 骨皮质内缘外膨，或穿破骨皮质形成肿块；多伴薄层状或葱皮样 骨膜反应；而周围骨髓及软组织水肿范围多广泛 。修复期病灶边 缘清楚，可见硬化边。
原发性甲状旁腺功能亢进性骨病
纤维源自文库性骨炎
也称为“棕色瘤”，此征象的出现标志着本病变进 入到了中晚期阶段。以下颌骨、长骨、扁骨及肋骨等多 发大小不等之囊肿为突出表现。 常位于骨皮质下， 当骨内膜吸收速度大于骨外膜骨生成速度时,大量纤维 组织增生置换骨组织充满囊腔,巨大多核的破骨细胞衬 于囊壁,形成膨大的囊肿样破坏灶。 随着骨溶解区域不断扩大形成囊样骨缺损，其内部纤 维组织变性、出血，囊内组织即呈棕(褐)色得名。
甲旁亢骨病
甲旁亢骨病
女性，33岁 终末期肾功能衰 竭继发甲旁亢
甲旁亢骨病
病理证实 L2棘突孤立性棕色瘤
甲旁亢骨病
图A,B 显示波及双侧上颌骨的广泛膨胀性、溶骨性病变。 图C 甲状旁腺切除术后，显示左侧上颌病灶间质性硬化和 右侧上颌病变消退。
甲旁亢骨病
颌面骨棕色瘤
甲旁亢骨病
一例误诊为上颌窦 囊肿的棕色瘤
椎旁见软组织肿块，信号类似于椎体内病灶，认为是病灶周围反应性 水肿及黏性变所致,称“袖套征”。
嗜酸性肉芽肿
A
B
C
T1
T2
D
E
F
26Y，女性，右侧肩胛骨嗜酸性肉芽肿。图A 虫噬样改 变；图B,C 呈长T1长T2信号，伴软组织肿块 图E 治疗后3月，病灶缩小，周围硬化； 图F 治疗后6月，病灶硬化明显。
骨质疏松
骨质吸收、破坏 纤维囊性骨炎（棕色瘤）
原发性甲状旁腺功能亢进性骨病
骨质疏松
骨质密度弥漫性减低，为本病早期唯一的征象，贯穿 疾病的整个发展过程。然而骨质疏松可见于多种疾病，对
诊断本病无特异性，影像科医生仅凭此征象难以对疾病做 出诊断。
由于PTH分泌过多，导致破骨细胞活性增加，大量骨钙 外移进入体液，从而出现高血钙、高尿钙，甚至引发泌尿 系统结石;
肺癌骨转移患者，股骨干形成Codman三角
肺癌骨转移
肾癌切除术后骨转移
单发骨转移
肩胛骨骨转移
多发骨转移
成骨性骨转移
肺癌多发椎体骨转移
嗜酸性肉芽肿:
是一种属于网状内皮细胞增生症的肿瘤样病变，约占 郎格汉斯 组 织 细 胞 增 生 症 的 60%，约 占 骨 肿 瘤 样 病 变 的1%。 本病好发于20岁以下的儿童及青少年，男性多于女性， 成人嗜酸性肉芽肿少见，85%为单发，多发病变多见于 5岁以下儿童，男多于女。
甲旁亢骨病
甲旁亢骨病
a图 平片， b图 T1WI， c图 T2WI，d图 TIWI +c b,c图 箭头处病理提示出血 性改变
女性，22岁；右侧肱骨头囊性棕色瘤
X线片示右侧骸臼、股骨头、股 骨近端多发囊性骨质破坏，边界清 楚，未见硬化边。 髋臼、股骨近端TIWI和PD-FS序 列上均为低信号，为纤维组织增生、 含铁血黄素沉积所致；而股骨中段 长T1长T2信号，提示不同性质的溶 骨性破坏。
嗜酸性肉芽肿
患者女性，4 岁，发现右额骨软组织肿块 4 个月。 头颅侧位片：颅骨呈类圆形骨质缺损（图 4）； CT显示病灶内见软组织肿块影（图5）； CT冠状位重建显示颅骨破坏灶边缘锐利（图6）。
嗜酸性肉芽肿
患者男性，22 岁，右额部无痛性肿块 1 年余。 头颅侧位片：颅骨呈椭圆形骨质缺损（图 7）； CT：骨质破坏区内见散在点状残留骨碎片影（图 8）； MRI：T1WI 病灶内见软组织肿块影，呈稍低信号（图 9）， T1WI 增强后肿块显著强化（图 10）。
PHPT纤维囊性骨炎——影像
X线特征：
病变可位于骨皮质内，也可位于髓腔内，或同 时累及骨皮质及髓腔 病变均表现为略膨胀性溶骨性病变，边界均清 楚且无硬化，病变周围无骨膜反应，骨皮质一般 连续性尚可，也可因发生病理性骨折而中断。部 分病例因局部骨质吸收较为严重，骨皮质几乎完 全消失。
PHPT纤维囊性骨炎——影像
骨转移瘤影像特征
常规X线检查：只有当骨骼脱钙率超过 30% 方可显示，对于骨转
移瘤的早期检出率及诊断敏感性较低。 CT 也是临床筛查骨转移瘤的常用手段，图像更为清晰，分辨率较
高，相比于常规X线能够发现更多的病灶，骨皮质、死骨、骨膜反
应以及周围软组织肿块受侵等情况诊断敏感性更好。 MRI 对于骨髓及软组织肿块显示清晰，故 MRI 敏感性高达 98.5%， 对于早期骨转移瘤的检测；但对于骨皮质、细小骨化及钙化等检 测不及CT。全身弥散加权成像可快速检测全身扫描，敏感性和特 异性可类比于PET-CT，但图像分辨率稍差。
MRI上肿块多呈稍长或等T1、稍长T2信号，可见坏死， 边界多清晰，但常伴周围骨髓及软组织明显水肿，且增 强后可见强化。病灶边界多清晰，其周围骨髓及软组织 水肿多为炎性改变，可能和病变分泌一些炎症因子有关， 并不是直接浸润，且相对病灶本身范围较广。
嗜酸性肉芽肿:
脊椎EU依次易好累及胸、腰和颈椎，以单发居多，椎间盘一般无
病例讨论
漯河医专二附院 孙英杰 2016· 11· 22
患者病史
患者，男性，29岁；
左侧肩部不适近8个月，近期加重； 既往史：一月前右侧锁骨骨折
2015· 05· 07 2016· 09· 01 2016· 10· 25
OAX T2WI FS
COR T1WI
COR T2WI
血常规（—） 髂骨骨穿刺（—）
嗜酸性肉芽肿
嗜酸性肉芽肿
图A T1WI；图B T2WI “纽扣征”
嗜酸性肉芽肿
图A 首次CT检查 图B 三周后CT 图C TIWI平扫呈等T1信号，侵及内、外 层颅板 图D TIWI增强显示不均匀明显强化，并 出现硬脑膜强化（箭头）
嗜酸性肉芽肿
女性，11岁；头颅正侧位平片提示多发骨质破坏； TIWI增强后显示病灶及周围软组织肿块强化
早期或活动期肉芽肿表现为骨内溶骨性破坏，可有膨 胀性及软组织肿胀; 在病变修复时周边可有不同程度骨质 硬化增生或骨膜反应。
骨嗜酸性肉芽肿:
骨嗜酸性肉芽肿，骨质病变的进展和消退都非常迅速， 即所谓的“暂时现象”其与病理演变有密切关系。
①囊变期和炎性肉芽肿期:表现为圆形、椭圆形或不规则 形单囊或多囊伏溶骨性破坏，患骨轻度膨胀，可形成软组 织肿块。病理上以嗜酸性粒细胞及朗格汉斯组织细胞增生 为主;
甲旁亢骨病
甲旁亢骨病
骨盆及股骨近端地方棕色瘤
左侧甲状腺后部异常强化的结节影
PET-CT
术前X线
甲旁亢骨病
术后12月
患者，女，21岁，胫骨及股骨棕色瘤 a 图平片； b图 T1WI，c图 T2WI，d图 TIWI-FS +c ； e 图T2WI，f 图T1WI +c 显示囊实性病灶，实性部分强化
其他病理征象
软组织钙化
易发生于关节软骨，以膝关节、耻骨联合、腕的三角 软骨多见。
病理性骨折
发生病理性骨折患者存在较长病史，均有明显的骨质
疏松，如合并纤维囊性骨炎发生轻微外伤即可导致骨折，
愈后不良可发生骨骼田奇形。
甲旁亢骨病
骨质疏松 骨质吸收、破坏 软组织钙化
A图 箭头显示软组织钙化。B图 指尖骨质吸收 ； C图 箭头提示皮质下骨质吸收； D图 颅骨多发骨质吸收。
嗜酸性肉芽肿
右侧下颌骨嗜酸性肉芽肿
嗜酸性肉芽肿 图2a 腰3椎体内低密度骨质破坏区。 图2b CT轴位T椎体溶骨性骨质破坏。 图2c CT矢状位，椎体内溶骨性破坏病灶边缘不规 则骨质硬化缘。 图2d T1WI:椎体略楔形变，信号欠均匀，呈低信号。 图2e T2WI:椎体高信号，高信号的病灶与水肿带之 间可见稍低信号环，为病灶周围骨质硬化。 图2f ECT:椎体核素浓聚L3椎体。
PHPT纤维囊性骨炎——影像
MR影像特征：
根据棕色瘤内纤维、囊变及出血的成分不同，可 表现为T1WI低信号、T2WI高信号，类似囊变样信号 区; 也可表现为T1WI,T2WI均呈低信号，类似陈旧出 血的信号区。 棕色瘤多膨胀性生长，可继发病理性骨折；囊变 伴发出血时，可产生液-液平面，MRI可清晰显示。
治疗前
治疗后3月
T1
治疗前
治疗后2年
治疗后3年
治疗后4年
嗜酸性肉芽肿
嗜酸性肉芽肿
图2. 右侧锁骨嗜酸性肉芽肿，多囊样骨质破坏，边界清晰，周 围见不完整硬化边，并见骨膜反应:软组织肿块密度均匀。 图3. 肩胛骨嗜酸性肉芽肿。溶骨性骨质破,边缘不规则，边界 清晰，硬化不明显，软组织肿块内见小斑点状死骨。
治疗后3月 男性。33岁，骨组织多发嗜酸性肉芽肿。
嗜酸性肉芽肿
甲状旁腺激素分泌亢进
原发性甲状旁腺功能亢进症 （PHPT）

是指因甲状旁腺本身病变所致血液中 甲状旁腺素(PTH)过度分泌,引起体内钙、 磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。文献 复习发现白种人中PHPT是一种常见病,而 黄种人中则为一种少见病。 多见于中老年，女性多于男性。

原发性甲状旁腺功能亢进性骨病
原发性甲状旁腺功能亢进性骨病
骨吸收破坏
骨质吸收可发生于不同部位，包括骨膜下、皮 质内、骨内膜、软骨下及韧带下等，以骨膜下吸 收最具特征性。 常发于骨突和肌腿韧带附着处，中节指骨桡侧 经常受累;早期表现多为骨皮质外缘欠光滑，局部 断裂呈毛刺状，严重者可累及多节指骨，骨皮质 外缘凹凸不平呈花边样、虫噬样，粗隆处可出现 骨溶解征象。