独山子石化“2002.10.2”爆炸事故
石化行业安全生产事故案例
他们错在哪里？
建议： （1）动火前必须办理用火作业票。 （2）罐必须清洗置换彻底。 （3）测爆合格后方可动火。
案例四 2003年12月23日重庆井喷事故。 2003年12月23日21时57分，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。
4、其它 （1）输送系统与储存系统的设备、容器必须接地，接地点必须均布，间距不得大于18m。接地电阻值不得大于10Ω。接地引下线必须采用断接卡连接方式，断接卡的接触电阻不得大于0.03Ω。断接卡必须用2个大于M10的螺栓连接。 （2）输送系统与储存系统的所有管线必须接地。所有的法兰、阀门必须进行跨接，跨接电阻应小于0.03Ω。 （3）必须保证脱气系统的脱挥率，避免罐内出现大量可燃气脱挥现象。 （4）经常检查料仓及其它容器设备的过滤器，坚决避免过滤器堵塞现象。 （5）布袋过滤器必须是防静电过滤器，用于布袋固定的金属紧箍必须接地。 （6）输送管道内不得有毛刺、突出物。 （7）各种临时接料口下部接料容器必须接地，不准使用不接地的金属容器或绝缘容器接料。 （8）粉体物料包装口应安装离子风静电消电器。 （9）当停止粉体料仓（罐）进料时，不得停止进入料仓（罐）输送风量和松动风量。 （10）料仓内壁不得涂有绝缘性涂层。 （11）操作人员在料仓（罐）内外进行各种操作时必须穿防静电工作服和防静电工作鞋,防止人体静电放电引燃可燃粉尘。 （12）清理料仓（罐）时，一定要使用防爆工具，杜绝使用非防爆工具进行清理。
中国石油事故案例
此处添加副标题内容
回顾事故案例 牢记事故教训 消除安全隐患 确保安全生产
独山子石化公司重大火灾爆炸事故应急预案
独山子石化公司重大火灾、爆炸事故应急预案独山子石化公司二〇〇八年六月重大火灾、爆炸事故应急预案1 总则1.1 编制目的为保护独山子石化公司员工、相关方和人民群众的生命安全，保护环境、减少财产损失，有效控制和妥善处理重大火灾、爆炸事故事件，根据公司《突发事件总体应急预案》的要求编制本专项预案。
本预案主要包括总则、应急事件和应急预案体系、应急准备、应急响应、现场恢复等内容。
1.2 编制依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》《中国石油天然气集团公司应对突发重大事件（事故）管理办法》《中国石油天然气集团公司应急预案编制通则》《中国石油天然气集团公司关于加强应急管理工作的意见》《集团公司突发事件总体应急预案》（试行）独山子石化公司《应急管理规定》独山子石化公司《突发性事件总体应急预案》1.3 危险性分析独山子石化公司以下装置或区域为公司级重点火灾、爆炸要害部位，当发生火灾、爆炸时，极易产生特别严重伤害和损失：——炼油厂各生产装置；——炼油厂罐区；——乙烯厂生产装置；——乙烯厂罐区（包括油罐区何球罐区）；——乙烯厂TEAL区（两聚）；——乙烯厂轻烃卸车场；——原油、成品油装卸栈桥；——铁路物资专用线；1.4 应急工作原则1.4.1 以人为本，关爱生命。
抢救员工生命为第一位，做到先抢救人员、保护环境，后抢救生产设施；同时疏散无关人员，最大限度减少人员伤亡；所有应急人员应在保证自身安全的前提下处理事故。
1.4.2统一领导，分级负责。
所有应急人员必须服从统一指挥，各司其职，各尽其力，充分发挥各专业应急机构作用，采取有效措施，快速控制事态，将人员伤害和财产损失降到最低。
1.4.3 预防为主，隔离为先。
高度重视安全隐患的评估治理，坚持预防与应急相结合，做好应对应急事件的各项准备。
出现应急事件时，彻底切断工艺物料来源是处理事故、防止事态扩大的首要原则。
新疆独山子“10·28”特大爆炸事故认定为责任事故
新疆独山子“1028”特大爆炸事故认定为责任事故
佚名
【期刊名称】《化工安全与环境》
【年(卷),期】2007(20)6
【摘要】造成19人伤亡的2006年“10·28”新疆独山子在建原油储罐特大爆炸事故，被认定为责任事故，相关责任人被移送司法机关或受行政处分。
【总页数】1页(P22-22)
【关键词】特大爆炸事故;责任事故;独山子;事故认定;新疆;原油储罐;行政处分;责任人
【正文语种】中文
【中图分类】X928.7
【相关文献】
1.新疆独山子“10·28”特大爆炸事故 [J], 赵屾;
2.使用非法液化气如同在家安"炸弹"/加强锅炉管理保证冬季取暖安全/亳州特大翻船事故被初步认定为重大责任事故违章操作酿恶果/谷城引"外援"检验电梯 [J],
3.四川董家山隧道"12·22"特大瓦斯爆炸事故为责任事故 [J],
4.山东天宝化工有限公司“10·21”较大爆炸事故调查认定为生产安全责任事故[J],
5.合肥“10·28”特大爆炸事故分析 [J], 沈兆武;卢平;皮爱如
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
独山子油罐爆炸事件给储罐防腐工作者的启示
２ 事 故 原 因分 析
据 笔 者从 一 名 防腐 涂 料 与 涂 装 工 程 师 的视 角
进 行 分 析 ， 次 事故 的发 生 至少 有 以下 ３ 方 面 的 此 个
原 因：
（ ） 采 用 的防 腐 油 漆 中含 有 大 量 挥 发性 有 机 １
施 工油 漆时 ， 防腐 油漆 中有 机挥发 物产 生 闪爆 。
维普资讯
第 ４ 卷第 １ ５ ２期 ２０ ０ ７年 １ 月 ２
上 海 涂 料
ＳＨＡＮＧＨＡＩＣ０ＡＴＩ ＮＧＳ
Ｖｏ ． ５ Ｎｏ ２ １４ ．１
Ｄｅ ．２ ０７ ｃ ０
独 山 子 油 罐 爆 炸 事 件 给 储 罐 防 腐
工 作 者 的 启 示
张 斌 （ 阴市 大阪涂料 有 限公 司 ２ ４ １ ） 江 １４ ３
摘
要 ：分析 了独山子储 油 防腐涂装作 业时产 生爆炸的原 因， 罐 对如何防止类似事故发生提
。 一 。 一
出 了一 些建 议。
关键词 ：储油罐 ；爆炸；防腐涂装 。 中图分类号 ：Ｔ ３１ ９ Ｑ６０ ￣ 文 献标识码 ：Ａ ０ 文章编号 ：１ｏ １９ （ ０７ １－ ０ ３０ ７ ０ ６６ ２０ ）２ ０３ － ２ －
（ 参考 文献 ｌ 篇 从 略 ） ４
维普资讯
上海涂料
第 ４ 卷 ５
和 下 限 ） 围之 内时 ， 炸 才有 可 能 发 生 。而 良好 范 爆
３１ 储 油 罐 内壁设 计选 用安全 性 防腐涂料 ．
的通风换气能够降低可燃性气体浓度， 使之处于爆
１ 事故简 介
２０ 年 ｌ ０６ ０月 ２ ８日 １ ９时 ２ 分 左 右 ，新 疆 独 山 ０ 子 一 个 ｌ 万 ｍ 在 建 原 油 储 罐 发 生 爆 炸事 故 ， 造 ０ 共 成 ｌ 人 死亡 ， ２ ２ ｌ 人受 伤 。 官 方 初 步 确 定 的 事故 原 因 为 工 人 在 罐 内喷 涂
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
一、项目概况
独山子石化公司32万吨/年苯乙烯装置项目自 2006年9月30日开工，2009年6月20日完成中交， 进入试车阶段。 2009年8月9日, 苯乙烯装置乙苯 单元分离系统接料试运行。
二、事故经过
2009年8月9日下午5时32分,苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口 单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名 现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与 关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁， 该名员工经送往医院抢救无效死亡。
四、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现 不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要 引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失；
7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中 由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由 于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。
2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划；
3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准 中不允许的外观缺陷；
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因
新疆独山子在建原油储罐“”特大爆炸事故
新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
新疆独山子在建原油储罐“”特大爆炸事故
新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
独山子石化爆炸事故
独山子石化爆炸事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因分析1．直接原因：（1）设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。
查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为 4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
2．间接原因：在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。
施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
独山子石化“”煤粉闪爆事故
一、事故经过2003年10月3日，独山子石化分公司热电厂锅炉车间运行二值班上白班，系统及设备正常运行，各参数稳定。
11时46分，3#炉粉仓粉位已到6.5米。
根据生产操作要求，3#炉司磨工罗强开始停制粉系统的操作。
在操作室内停3#炉甲侧给煤机，关热风门，开冷风门，观察球磨机出口温度降至53度。
11时53分，罗强去现场做如下操作，先关3#炉制粉系统的隔离门，再打开给煤机手孔，通风给系统降温，11时56分左右，罗强正打开木块分离器手孔门时，3#炉甲侧制粉系统发生了闪爆。
当时，正在3#炉8米平台操作减温水的副司炉工王鑫发现罗强倒在甲侧给煤机处，头部着地，昏迷。
王鑫立即通知操作室，当班人员按应急程序迅速报告值班调度及120急救中心。
罗强被送往医院，抢救无效，于次日18时死亡，直接经济损失1300元。
二、事故原因分析（1）在停磨过程中，操作工罗强将给煤机手孔打开，致使大量空气进入负压状态的制粉系统，此时，运转的球磨机入口处有煤粉积燃，空气与煤粉在此处混合，达到爆炸极限，发生闪爆，是这起事故的直接原因。
（2）当班司磨工罗强违反操作规程，在停磨检查木块分离器时，在没有停运球磨机和排粉机的情况下，以打开给煤机手孔的方式给系统通风冷却，致使制粉系统煤粉达到爆炸浓度，是这起事故的主要原因。
（3）司磨岗位个别员工存在习惯性违章。
在清理木块分离器的操作中，没有严格按照规程要求“先关闭木块分离器的上、下挡板，再打开木块分离器的手孔门”操作，是造成这起事故的重要原因。
（4）班组岗位教育培训不到位。
各班组对木块分离器的操作程序都不相同，新修订规程的教育培训不落实，热电厂相关部门对规程操作监督不到位，车间管理不严，是这起事故发生的管理原因。
（5）对查出的隐患整改不力。
对热风调节阀内漏等隐患没有整改落实，也没有制定有效防范措施，是导致这起事故的又一管理原因。
（6）热电厂监督不到位，管理不严格。
锅炉车间对制粉系统操作规程的修订，没有按程序申报，相关科室没有审批，规程修订、发布不严密，是这起事故发生的管理原因之一。
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。
为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。
本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。
本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。
忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。
忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。
这是我们编写本书的目的。
本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。
2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
13
2002年1月10日 大庆炼化公司
筑安装公司施工人员在开启再生器人孔时，因设备工 艺情况交接不清，高温催化剂突然涌出，造成1人烧
灼烫
1
伤窒息死亡。
烯烃厂聚乙烯装置B线悬浮液罐上的劣质视镜破裂，
14 2002年2月23日 辽阳石化公司 乙烯气体泄漏，被视镜上方的引风机吸入空气干燥器 爆炸
8
发生爆炸，造成8人死亡。
爆炸
3
。
化肥厂二合成装置合成塔开工加热炉点火过程中，因
27
2003年9月11日
乌鲁木齐石化公 司
阀门未关到位，发生炉膛闪爆，冲击力将炉子烟囱的 防雨帽震落，击中正在撤离现场的1名员工，造成其
爆炸
1
死亡。
28
2003年9月12日 锦州石化公司
二套常减压装置检修后开车，加热炉点火过程中，由 于燃料气阀门泄漏发生爆炸事故，造成3人死亡。
司
倒，造成1人死亡。
车辆伤害
1
中油二建在兰州石化大乙烯汽油加氢项目施工现场，
46 2006年4月9日 兰州石化公司 一名施工人员钻入堆放脚手架的门形架内休息，卡扣 物体打击
1
突然断裂，脚手架落下，该施工人员被砸死亡。
塑料厂成品车间20万吨高压包装线C线在处理码垛机
47 2006年5月9日 大庆石化公司 故障过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡 机械伤害
爆炸
3
故，造成3人死亡。
54
2007年1月17日
独山子石化公司
铁管处电务段作业人员在进行铁路灯桥更换故障灯作 业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
高处坠落
1
化工三车间一名操作工在对橡胶装置胶液罐进行氮气
案例汇编
目录一火灾事故 (1)1兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故 (1)2抚顺石化“2004.7.8”管线破裂引发火灾事故 (2)3大庆石化“2005.3.03”火灾事故 (3)4江苏省某县化肥厂“1993.3.13”氢气泄漏火灾事故 (5)5山东省莱芜化肥厂“1991.8.24”管道爆裂引发火灾事故 (6)6某乙炔厂室外排渣渠着火事故 (7)7动火措施不完善气柜方箱着火 (7)8加油站卸油闪火未遂事故 (8)9油库吸烟引发火灾 (8)10哈尔滨气化厂空分主冷箱爆炸 (9)11云南省某炼油厂火灾事故 (10)12吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (11)二爆炸事故 (11)1山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故 (11)2连云港市某化工有限公司“2001.11.24”压力槽爆炸事故 (13)3江苏省盐城市某化肥厂“2001.2.27”管道破裂引发爆炸事故 (14)4独山子石化“2002.10.2”爆炸事故 (14)5乌鲁木齐石化“2003.9.11”炉膛闪爆事故 (16)6独山子石化“2003.10.3”煤粉闪爆事故 (17)7吉林石化“2004.12.30”气化炉超温爆炸事故 (19)8吉林石化“2005.11.13”爆炸事故 (20)9宁夏石化“2000.12.12”空分装置爆炸事故 (22)10江苏省镇江市某运输公司”2001.12.20”爆炸事故 (23)11河北省廊坊市某县煤气公司”2002.10.19”火灾爆炸事故 (24)12广西某物资总公司“2003.7.22”汽车槽车爆炸起火事故 (24)13云南建水县化工厂“1983.3.7”油库爆炸事故 (25)14南京市某石化公司炼油厂“1993.10.21”油罐爆炸事故 (26)15西安煤气公司“1998.3.5”煤气储罐爆炸事故 (27)16日本某厂充装间起火爆炸 (29)17擅自离岗锅炉缺水爆炸 (30)18牡丹江制油厂锅炉爆炸 (30)19司炉工操作方式不正确防爆门设计不合理导致锅炉炉膛爆炸 (30)20液化气泄漏发生恶性爆燃 (32)21违章进行焊接作业引起爆炸事故 (32)22人体静电放电引起爆炸 (33)23重庆天原“4•16”爆炸事故分析 (34)24化工色谱仪爆炸安全事故 (36)25化工凉水塔着火安全事故 (37)三中毒窒息事故 (38)1辽阳石化“2000.7.24”污水池内窒息事故 (38)2乌鲁木齐石化“2001.8.28”氨中毒事故 (39)3大庆石化“2002.11.27”氰化物中毒事故 (40)4吉林石化“2005.9.19”中毒窒息事故 (42)5江苏丹化集团化工助剂厂“1999.11．17”二氧化碳中毒死亡事故 (43)6昆明钢铁公司“1995.3.18”煤气中毒事故 (44)7某化工厂“1998.7.24”中毒死亡事故 (45)8安徽省合肥市江淮化肥厂“1976.4.16”中毒事故 (45)9邵武市第化肥厂“1989.6.15”一氧化碳中毒事故 (46)10江苏省睢宁县化肥厂“1989.6.22”煤气中毒事故 (47)11乌鲁木齐石化公司“2007.5.11”硫化氢中毒事故 (48)12常熟某集团公司“1998.10.1”硫化氢中毒重大死亡事故 (49)13某石化机修厂一氧化碳中毒窒息事故 (50)14宁夏某化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故 (51)15山东某石化公司C0中毒事故 (52)16山西原平化肥厂煤气中毒 (53)17浙江慈溪化肥厂氨气中毒 (54)18违反工作票制度致四人中毒 (54)19山西省某化工厂检修期间发生3人硫化氢中毒事故 (55)四泄漏事故 (56)1湖北某氮肥厂“2002.8.3”液氨泄漏事故 (56)2一起氨液灼伤眼睛的事故分析 (56)3湖北某化工厂氨泄漏事故 (57)五触电事故 (59)1检修设备未断电电弧灼伤险丧命 (59)2焊把触湿衣感电把命丧 (59)3不用安全电压行灯漏电伤人 (60)4业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 (60)5违章操作引发触电安全事故 (62)六机械伤害 (62)1大庆炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故 (62)2四川省某磷矿化工厂“2001.1.28”机械伤害事故 (63)3山西省太原某焦化厂“2001.6.14”皮带运输机伤害事故 (64)4河南省某化肥厂“2000.11.28”机械伤害事故 (65)5违章蛮干脚踝被夹 (66)6制氧厂违规操作致重大责任事故 (66)7车床作业戴手套，大拇指被绞掉 (67)8炉门站卷扬机滚筒飞出事故 (68)七起重伤害 (68)1鄂西山区某化工公司“2001.3.6”起重伤害事故 (68)2确认不到位大腿被绞伤 (69)3一心二用电动葫芦断手指 (70)4山西运城某化机厂“3•18”死亡事故 (71)八物体打击 (72)1山东某化工厂装盲板过程中物体打击伤亡事故 (72)2钢板坠落伤害事故 (73)3盲目起吊掀翻横梁砸死人 (74)4一起强令作业造成的物体打击事故 (74)九灼烫伤事故 (75)1辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故 (75)2大庆炼化“2004.8.01”烧伤事故 (76)3辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故 (78)4清理上升管被烧伤事故 (79)5兰州石化“1992.1.21”浓硫酸意外滋出灼伤事故 (79)6河南省某化肥厂“2001.6.20”严重烫伤事故 (80)十高处坠落事故 (80)1兰州石化“2003.4.18”高处坠落事故 (80)2炼焦车间钢板坠落伤害事故 (82)3操作平台无栏杆高处坠落 (83)4赶活忽视安全坠落摔成重伤 (83)5人吊半空绳断坠落 (83)十一其它事故 (84)1吉林石化“2005.7.10”意外淹溺事件 (84)2违章操作事故 (85)3交接班不清造成的事故 (85)4湖北化工集团公司一化工厂崩塌事故 (85)一火灾事故1 兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故一、事故经过兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。
HAZOP培训课件4.8分析
教学课件
事实上这些都没做，维修人员只是关闭了阀门就进行了清洗，由于阀门泄漏，水 进入了MIC贮罐，水与其中的MIC发生放热反应。12月2日晚，博帕尔农药厂工人发现 异氰酸甲酯的储槽压力上升，午夜零时56分，液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的安 全阀中溢出，并迅速向四周扩散，短短几分钟时间已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5 千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区，数百人在睡梦中 就被悄然夺走了性命，几天之内有2500多人毙命，至1984年底，该地区有2万多人死
一、由于过程安全引起的几起事故
1、直接原因 （1）设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公 司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是3.8兆帕，阀后压力设计 是1.74兆帕。查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为3.8兆帕，阀后及后手阀为 1.74兆帕，消音器未标注。根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计 规定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的 切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等 级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实 际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间 和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入 受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。
二、HAZOP分析
3、针对性有差异
HAZOP分析针对特定的工艺进行分析，综合各方面知识提出解决问题的对策措施。
其他评价方法依据法律法规、标准规范以及相关的安全规程对整个项目进行评价， 法律法规、标准规范以及相关的安全规程覆盖面太广，针对性差（且经常修订）。 HAZOP分析仅对过程安全进行分析，是安全评价的一部分，不能替代安全评价。 适用范围 HAZOP分析不仅适合于对石油、化工过程进行危险性分析，对其它过程 （如冶金、机械、核工业等具有流程性工艺特征的装置）也可使用。同时， HAZOP分 析不仅在项目设计阶段，试车阶段可以使用，对在役装置和操作规程也同样适用。
独山子石化公司“”机械伤害事故
2011年3月3日，独山子石化公司热电厂化学车间发生一起员工在清理三号凉水塔1＃清污机杂物（凉水塔破碎填料）过程中，被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挤压导致死亡事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介独山子石化公司热电厂化学车间于1991年正式投产运行，采用固定床制水技术。
化学车间主要负责向锅炉制备和输送合格除盐水，同时承担循环水场生产运行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。
清污机是热电厂化学车间循环水系统的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，间断使用。
三号凉水塔1＃清污机链轮8r/m i n，除污刷约20r/m i n。
二、事故经过2011年3月3日零时左右，独山子石化公司热电厂化学车间二值班循环水岗位员工段某按常规开始巡检，零时30分，段某用对讲机向操作室监盘员询问1#、2#循环水塔液位情况。
零时46分，副班长刘某通过对讲机呼叫段某询问工作情况但无人应答，拨打手机也无人接听。
立即指派操作室监盘员沿巡检路线寻找段某。
1时10分，在3#凉水塔清污机房发现段某趴在1＃清污机除污刷与上链条转动轴之间，现场人员立即报警并展开施救。
因伤势过重，经抢救无效死亡。
三、事故原因1.直接原因独山子石化公司热电厂化学车间员工段某安全意识淡薄，自我保护能力不强，违反操作规程，在没有停机的状态下靠近清污机旋转部位弯腰清理杂物，身上背的巡检挎包被转动的除污刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，导致其挤压受伤。
这是事故发生的直接原因。
2.间接原因（1）热电厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；未对岗位人员在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与风险评价不全面。
这是事故发生的主要原因。
（2）对部分辅助运行设备管理重视不够，安全防护设施及警示标识存在缺失，日常监督检查不到位，管理存在漏洞。
独山子10.28储罐爆炸案例
2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1. 事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2. 事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
负责建设工程监理的克拉玛依市独山子众恒建设项目管理有限公司监理责任落实不到位。
独山子火灾事故认定书
独山子火灾事故认定书一、基本情况独山子火灾事故于2021年9月15日发生，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
经过调查和认定，火灾是由企业违规操作和管理不善所致。
以下是事故的详细情况和认定细节。
二、火灾发生地点火灾发生地点为独山子区的一家化工厂，属于该区的工业园区之一。
工厂主要生产有机溶剂和化工产品。
在事故发生时，工厂内有大量的易燃物品和化学品。
三、火灾原因经过调查，火灾的主要原因是工厂内的一台设备发生了故障，导致溶剂泄漏并与空气中的氧气发生了化学反应，从而引发了火灾。
在事故发生前，工厂存在以下违规操作和管理不善的情况：1.设备维护不到位：导致设备故障，从而引发了火灾。
2.工厂安全管理不力：存在安全警示标识缺失、员工安全意识差等问题。
3.应急预案不完善：在火灾发生后，工厂没有能够有效地进行应急处置和疏散。
四、火灾过程事故发生时，工厂内的设备出现了故障，导致了有机溶剂的泄漏。
与此同时，工人正在进行作业，引入了火源，并迅速点燃了有机溶剂。
由于有机溶剂的燃烧速度快，火灾迅速蔓延，导致工厂内的化学品和其他易燃物品也发生了燃烧。
火灾发生后，工厂内的员工立即启动了应急预案并进行了疏散，但由于事先的应急预案不完善，导致疏散和救援工作并不顺利。
大部分员工和管理人员都没能够及时逃离火灾现场，造成了多人伤亡。
五、事故责任认定根据相关法律法规和事故调查的结果，工厂的火灾主要责任应由以下人员和部门承担：1.化工厂经营者：应对工厂的设备维护和安全管理负有最终责任；2.设备维护人员：由于设备故障未能及时修复，应对火灾负有一定的责任；3.应急处置人员：部分员工在应急处置和疏散工作中未尽到职责，应对一部分伤亡和财产损失负有责任。
六、火灾对周边环境和人员的影响火灾发生后，化工品和有机溶剂的燃烧产生了大量的有毒气体和浓烟，大大影响了周边环境的空气质量。
火灾还导致了多人伤亡和失踪，造成了重大的人身和财产损失。
七、事故的救援和处理情况火灾发生后，当地的消防部门和医疗救援队伍立即赶到现场展开救援工作，尽最大努力救助被困的人员和扑灭火势。
独山子石化“2002.10.2”爆炸事故
独山子石化“2002.10.2”爆炸事故一、事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因分析1．直接原因：（1）设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。
查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。
PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。
防腐作业时为何引发爆炸火灾
防腐作业时为何引发爆炸火灾
06年10月28日19时20分，位于新疆维吾尔自治区克拉玛依市独山子区的中国石油独山子石化公司一个在建储油罐进行防腐作业时
发生爆炸火灾，造成12人死亡，12人受伤。
为什么在进行防腐作业中会引发爆炸火灾呢？其实，防腐作业不外是先在金属构件上油刷一两道底漆，待其干固后，再喷刷一两道防腐漆，达到额定的厚度与强度，就算大功告成了。
通常用于石油贮罐的防腐蚀涂料有沥青涂料、漆酚树脂涂料、乙烯树脂涂料、环氧树脂涂料、聚氨脂涂料等。
这些涂料的特性是耐腐蚀性能好、透气性和渗水性低、附着力强，并有一定的机械强度。
不论采用哪一种防腐蚀涂料，在施工作业时，都必须掺兑相应的稀释剂，以便喷刷操作和快速干燥。
在这些稀释剂中包括汽油、二甲苯、甲苯、环已酮、丙酮等，这些都是易燃、易挥发液体，当作业环境中，可燃气体达到一定浓度时，遇有静电火花或其他火源，就会引起爆炸火灾。
作业环境温度过高，也会诱发意外。
据官方调查认定：独山子在建原油储罐爆炸火灾事故是防腐油漆中有机物挥发产生闪爆造成的。
为了预防这类火灾悲剧的重演，建议在进行防腐作业时，采取以下防火措施：
1、作业场所禁止吸烟、禁止进行电气焊等明火作业。
2、掺兑稀释剂时，禁止使用铁棒搅拌，以防碰出火星。
3、参加此项作业的工人，不要穿着带铁钉的鞋和能产生静电的衣服。
4、注意保持作业环境的通风换气，预防可燃气体聚集。
5、作业场所的照明灯具和电气设备，应当具有防爆功能。
6、进行此项作业时，应派专人进行安全监护，作业场所要准备相应的消防设备，做到有备无患。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
独山子石化“2002.10.2”爆炸事故
一、事故经过
独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因分析
1．直接原因：
（1）设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。
查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。
PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。
实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。
工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调节阀在
线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。
（2）依据PID图，消音器是作为管道附件。
事发前的设计，违反了《工业金属管道设计规范》（GB 50306—2000）第3.1.2.2条第3款：“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定。
而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。
2．间接原因：
在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。
施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
三、预防措施
1．各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。
要克服麻痹思想，提高各级管理人员的安全意识。
要强化法制观念，全面贯彻落实《安全生产法》，进一步落实安全生产责任制。
2．从设计入手，查找事故隐患。
对于新、改、扩建项目必须严格按照有关法规和规范进行建设。
要从项目批复开始，成立项目经理部，提前介入，终身负责。
从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建设项目安全预评价工作。
职业安全卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。
要认真检查设计单位是否依据安全预评价提出的要求进行设计的。
3．加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程项目管理部及工程监理单位必须认真参照有关规范、标准核实设计参数，对于建设项目内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。
设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规范。
4．持续改进，全面运行QHSE管理体系。
要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量健康安全环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量健康安全环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。
在2003年公司要组织
对适用的部分安全技术法规编制检查表，以加强法律、法规的学习和现场运用。
过程识别工作是QHSE管理体系建立的基础工作，2003年要在各基层单位全面推行生产过程识别和优化工作。
5．开展在役装置安全评价，削减、控制风险。
中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置安全评价工作，是贯彻执行国家《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的基础上，严格按照股份公司化工板块的要求，积极开展工作。
切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。
其他生产装置要在2003年3月份开始，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置安全评价要达到80%，公司将给予专项资金予以支持。
6．继续开展风险管理，加强对承包商的监督和控制。
要从施工单位的安全资质审查、签订安全合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工安全教育、施工安全监督检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。
加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监督检查验收措施，确保符合要求。
7．突出以人为本，提高员工素质。
激励员工争做“安全员工”。
强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害”活动及应急计划的演练，进一步增强员工的应变能力。