AECOPD病人的营养支持治疗

2 无论是营养不足还是过度喂养，均会影响危重患者的 预后，因此需要确定能量的需求量。能量需求可以根据预测 公式计算，或间接测热法测定。每日总能量消耗（ TEE） = 静 息能量消耗（ REE） + 食物特殊动力作用（ DIT） + 活动能量消 耗（ AEE） 。首先通过 Harris-Benedict 公式计算基础能量消耗 （ BEE） ，静息能量消耗（ REE） = BEE × 应激指数 × 活动因子， 对于 AECOPD 患者，推荐应激系数为 1. 5。由于危重患者具 有高代谢及利用障碍等特征，根据上述公式得出的能量供应 常常会高于患者的实际需求，所以临床中需动态评价病情与 营养支持治疗的反应，同时结合血清葡萄糖、三酰甘油以及尿 素的测定来逐步调整能量供给量。如有条件，使用能量测定 仪指导能量供给，更接近不同状态及个体的实际需求。早期 可给予允许性低热卡喂养（ 15 ～ 20 Kcal / kg. d） ，以便更好地 控制血糖，避免加重器官代谢负担，病情稳定后能量补充可逐 步增加至目标能量。COPD 患者三大营养物质的供给比例 为： 碳水化合物 50% ～ 60% ，脂肪 20% ～ 30% ，蛋白质 15% ～ 20% ； 严重通气功能障碍应以高蛋白质、高脂肪、低碳水化合 物为宜。此外还必须注意电解质及微量元素的补充，特别是 影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁。近年来，维生素 C、维 生素 E 与微量元素硒、锌、铜的抗氧化作用日益受到重视，对 于重症患者适当增加维生素 C、E 等补充可能对患者有益，但 目前在具体剂量上尚无统一的推荐意见。
参考文献
［1］ Ezzell L，Jensen GI． Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease［J］． Am J Clin Nutr，2000，72（ 6） ： 1415 － 1416．
［2］ Laaban JP． Nutrition and chronic respiratory failure［J］． Ann Intern Med，2000，151（ 7） ： 542 － 548．
消化吸收、生物拮抗、药物代谢及增强免疫功能等作用，还能 保护危重患者的胃肠屏障功能，防止细菌移位，减少内源性感 染。
四、结语 总之，COPD 患者普遍存在营养风险和营养不良，需要营 养干预和肠道复苏。营养支持治疗已成为 AECOPD 患者治 疗的一个重要组成部分。应当根据该类患者代谢和营养特 点，选择合适组分的营养物质，通过恰当的营养途径和方式， 为患者提供有效营养支持，同时需重视药理营养素的调理作 用。COPD 患者营养开始的时机以及不同阶段的营养实际需 求量仍存在较大争议，有待进一步研究。另外，对于重症患者 应强调个体化治疗，应当把营养治疗的普遍原则与患者具体 的特殊性有机地相结合，在共性的指导下结合个性加以实施。
一、AECOPD 的代谢和营养特点 COPD 患者，尤其是 AECOPD 患者，由于感染、炎性介质、 缺氧、焦虑等因素的存在，使机体处于明显的应激状态，体内 分解代谢因素（ 亦称反调节激素，如儿茶酚胺、糖皮质激素、 促生长激素、胰高血糖素等） 分泌明显增加，而胰岛素的分泌 减少或正常，呈现高分解的代谢特点。具体表现为糖原分解 和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利 用减少，导致外周胰岛素抵抗； 脂肪动用与分解加速； 蛋白质 分解增加、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌和内脏蛋白迅速消耗。 AECOPD 患者在这种高代谢状态下，首先动用自身的组织细 胞储备，主要是瘦体重的分解，加重呼吸功能受损，呼吸肌肉 无力。肌肉中的蛋白质分解为游离脂肪酸和谷氨酰胺，过多 的氨基酸在肝 脏 和 肌 肉 被 氧 化 为 氮 而 排 泄，导 致 负 氮 平 衡。 在三大产热营养素中，呼吸商（ RQ） 的比值为葡萄糖 ∶ 蛋白质 ∶ 脂肪 = 1 ∶ 0. 8 ∶ 0. 7，AECOPD 患者由于 CO2 潴留、O2 消耗 过多，因此营养治疗，特别是富含糖类制剂，可能会因增加氧 耗和 CO2 产生而加速这些患者的呼吸功能衰竭。而且补充 大量含糖制剂，使胰岛素释放，葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌 和肝脏，产生 低 磷 血 症，进 一 步 加 剧 呼 吸 衰 竭［4］。 因 此 可 以 采用提高脂肪： 糖类的比例来减轻通气负担。目前，关于适当 的低糖高脂营养支持治疗可改善 COPD 患者的肺功能指标已 有较多报道［5 － 6］。曹赋韬等［7］研究发现，对于 COPD 机械通 气病人进行营养支持治疗，在改善肺功能方面 EN 制剂优势 明显，含缓释淀粉的 EN 制剂能有效地降低病人的血糖，减少 高血糖对患者的危害。 二、营养支持途径与方法 1 营养支持途径分为肠外营养（ PN） 与肠内营养（ EN） 两大类，随着国际、国内对肠道功能和机制的深入研究，EN 在 临床的应用得到了广泛的认可。肠黏膜具有屏障功能，能阻 断肠道细菌移位，且肠道系统含有全身淋巴细胞的 60% ，是
doi： 10． 3969 / j． issn． 1009 － 6663． 2013． 03． 071 作者单位： 215000 江苏 苏州，苏州市吴中人民医院重症监护室
个重要的免疫器官，直接参与了全身的炎症反应，肠黏膜具有 需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。EN 有助 于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，预防肠道细菌移位， 降低肠源性感染，维持肠道系统免疫功能，同时可以保护与改 善肝功能，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩， 减少肝、胆并发症。而且 EN 与 PN 相比更经济、方便且符合 生理。因此，对于 COPD 患者只要肠道有功能，且能安全使 用，就应该尽早开始肠内营养。但国内外有关危重症患者营 养支持的时机掌握仍不尽相同，尚无普遍接受的共识，目前多 数学者认为在有效的复苏与初期治疗 24 ～ 48 h 后，可考虑开 始营养的供给。AECOPD 患者由于应激，缺氧，合并感染，机 械通气等因素，常造成胃肠功能障碍，肠内营养不能耐受，如 单纯的 EN 无法满足患者的能量需求，则不足部分由 PN 补 充，即 EN + PN 联合。一旦病人病情许可应尽快过渡到全 EN 支持上来。
3 如无胃功能障碍，经胃管给予肠内营养相对便捷，有 研究［8］表明，对于 有 胃 排 空 障 碍 的 患 者，经 过 鼻 空 肠 管 给 予 肠内营养，能提 高 肠 内 营 养 的 耐 受 性，减 少 反 流 和 误 吸 的 发 生。如需要较长时间（ 大于 4 周） 管饲营养者，可通过内镜、 透视或手术的方法，通过经皮的途径放置胃造口管或空肠造 口管。经皮内镜引导下胃造口术（ PEG） 和空肠造口术（ PEJ） 创伤小，可在床边施行，是 COPD 需要较长时间营养支持患者 较为理想的选择。输入的方式一般采用持续输入法，推注法
临床肺科杂志 2013 年 3 月 第 18 卷第 3 期
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AECOPD 病人的营养支持治疗
许丹 张群 宋磊 张凤凤 洪芳
慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 在全世界范围内是一种发病 率和死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，而 且这种负担在不断增加。COPD 病人营养不良发生率较高， 国外调查为 24% ～ 71%［1 － 2］，特别是住院病人可高达 50% 。 COPD 患者常因营养不良导致呼吸肌无力，免疫力下降，病情 迁延不愈，甚 至 危 及 生 命。2007 年 更 新 的《中 国 COPD 指 南》、2011 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（ GOLD） 都相继提出 了营养支持在 COPD 治疗中的重要意义。科学合理的营养支 持治疗 可 明 显 减 少 感 染 和 呼 吸 衰 竭 的 发 生 率，降 低 病 死 率［3］。本文对 COPD 急性加重期（ AECOPD） 的代谢和营养特 点，营养支持途径与方法，药理营养素的调理治疗等方面的内 容综述如下。
［3］ Ferreira IM，Brooks D，asse Y，et al． Nutritional support for individuals with COPD： a meta-analysis［J］． Chest，2000，1 （ 17 ） ： 672 － 678．
［4］ 王晓如，李 群，陈宇清，等． COPD 急性呼衰期肠内外营养支持 的研究［J］． 临床肺科杂志，2004，9（床肺科杂志 2013 年 3 月 第 18 卷第 3 期
很容易引起腹胀、腹泻等不适。采用输液泵控制滴速。管饲 时床头抬高 30° ～ 45°，可以减少吸入性肺炎的发生。
三、药理营养素的调理治疗 AECOPD 患者的营养支持治疗不仅仅是起到能量供给的 作用，还要通过营养素的药理作用调理代谢紊乱和调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。常用 的代谢调理营养素包括免疫调节剂（ 谷氨酰胺、ω3 多不饱和 脂肪酸、精氨酸、） 重组人生长激素和微生态制剂（ 益生菌、益 生元、合生元） 。 1 谷氨酰胺是体内含量最丰富的氨基酸，具有多种生理 功能，包括参与体内氮的转运，合成精氨酸，调节酸碱平衡，作 为嘌呤、嘧啶、核苷酸、氨基糖和谷胱甘肽的合成前体，为某些 重要器官，如胃肠道和免疫细胞等提供能量和细胞合成原料， 发挥抗氧化作用等，在感染、应激等病理状态下，谷氨酰胺贮 备消耗，其上述功能受到影响。此时，补充谷氨酰胺能为免疫 细胞提供能量物质和增殖原料，改善机体免疫功能，对肠粘膜 上皮细胞的滋养作用有助于维持肠黏膜屏障，减少细菌易位、 全身感染。补充谷氨酰胺能有效改善 COPD 患者免疫功能， 降低炎 症 反 应，有 利 于 呼 吸 功 能 改 善，对 此 已 有 许 多 报 道［9 － 11］。 2 ω3 多不饱和脂肪酸 （ ω3PUFA） 属 于 人 体 必 需 脂 肪 酸，其中具有免疫营养作用的主要有二十碳五烯酸（ EPA） 和 二十二碳六烯酸（ DHA） ，能够通过竞争方式影响传统脂肪乳 剂代谢的中间产物 （ 花生四烯酸） 的代谢，减少炎症因子释 放，下调炎症反应，改善免疫功能，有助于改善重症患者预后。 鱼油中富含 EPA 和 DHA，有研究表明，摄入 ω3PUFA 的鱼油 脂肪乳，能 通 过 多 种 机 制 调 节 机 体 的 炎 性 反 应 和 免 疫 功 能［12］。来自欧洲的大样本、多中心、RCT 研究显示，应用添加 鱼油和抗氧化维生素的 EN，明显缩短了机械通气时间和入住 ICU 的时间，改善 28 天存活率［13］。但 ω3PUFA 减轻炎症反 应的作用与疾病严重程度有关，全身炎症反应轻者未显示出 特殊优势，有待于进一步研究证实［14］。 3 重组人生长激素（ rhGH） 作为重要的促合成激素，具 有明显的蛋白质合成以及免疫调节作用，在 COPD 营养不良 的临床治疗中正日益得到重视，已证实能修复肺组织、缩短住 院及机械通气时间，降低死亡率等［15 － 16］。但当机体处于严重 应激、重度高分解代谢时，GH 的促进合成效应则明显受到抑 制，同时，使血糖升高、糖利用率降低和胰岛素抵抗等不良反 应增加［17］。而胰岛素能降低血糖、促进合成代谢，调控免疫 炎症反应，陈启仪等［18］研究发现 GH 具有明显地促进内毒素 刺激下地单核细胞分泌促炎和抗炎细胞因子的效应。而胰岛 素联合 GH 能明显降低 GH 所致的促炎效应，并且能进一步 升高抗炎细胞 因 子 效 应，从 而 达 到 抗 炎 和 促 炎 的 平 衡。 Karl 等［19］研究发现，在急性高分解代谢期使用 GH 可增加危重症 病人的病死率，而在急性应激反应后期应用 GH 治疗，可显著 降低病人的病死率。近来，更倾向于在急性应激反应后通过 GH 和胰岛素或胰岛素增敏剂的联合应用来下调高分解代 谢、促进合成代谢。 4 益生菌是肠道的共生菌，主要包括乳酸杆菌、双歧杆 菌等，为生理性微生物，能促进维生素及蛋白质合成，有辅助