第二十三章 抗高血压药

尼群地平（nitredipine）
P.o. 15min起效， 60~90min达高峰， 维持24h
作用与硝苯地平相似。对血管松弛作用较硝苯
地平强，降压作用温和、持久，适用于治疗各
型高血压，对高血压伴有冠心病、脑缺血者尤
其有利。
+β受体阻断剂 、利尿药、卡托普利 疗效↑ 不良反应轻微，可有头痛、眩晕、心悸、多尿、 皮疹等。长期服用病人容易耐受。
第二十三章 抗高血压药
概述
抗高血压药又称为降压药，主要用于治疗高血
压。
WHO建议高血压的诊断标准为： 成人 血压≥18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg) 正常人血压应≤17.3/11.3kPa(130/85mmHg)
高血压的分类：
原发性高血压（高血压病） 约占90%~95%
病因未明
长期治疗能逆转血管与心室重构
2．难治性心功能不全
不良反应
1．低血压 常见，与剂量有关。
2．刺激性干咳 常见，发生率10%~20%，与 缓激肽蓄积激惹支气管粘膜有关。 3．过敏反应 巯基有关。 常见皮疹、瘙痒，与结构中含
4．血管神经性水肿 偶见，表现为口唇、面部 水肿，严重者可致舌、喉水肿，应立即停药， 并紧急救治。
3）其他血管舒张药 如酮色林
目前，国内外应用广泛或称为第一线抗高血压
药物的是利尿药、钙拮抗药、β受体阻断药和
ACE抑制药四大类药物。血管紧张素Ⅱ受体阻 断药是近几年发展的新药，临床应用时间相对 短些。但因这类药物具有许多优点，临床应用 愈来愈多，故将其置于上述四大类药物之后，
统称为常用抗高血压药物。其他抗高血压药物
2．肾素-血管紧张素系统抑制药
1）血管紧张素转化酶（ACE）抑制药 如卡 托普利、依那普利、赖诺普利等 2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药 如氯沙坦、缬沙 坦等
3．钙通道阻滞药（钙拮抗药） 如硝苯地平、 氨氯地平、非洛地平等
4．肾上腺素受体阻断药
1）β受体阻断药 如普萘洛尔等
2）α1受体阻断药 如哌唑嗪、特拉唑嗪等
作用快，强
降压时伴有反射性心率↑、心输出量↑，也能促 进肾素的释放。
+β受体阻断剂 ——治疗轻、中、重度高血压 剂 、利尿药、ACEI 疗效↑ +β受体阻断
常见的不良反应有：头痛、眩晕、心悸、踝部 水肿等。 短效制剂因所致血压波动较大，不利于靶器官 保护，故不主张使用。建议使用控释制剂或缓 释制剂。 降压缓慢、平稳、持久（12~24h）
1．减少心输出量：阻断心肌β1受体→心肌收 缩力↓，心率↓→心输出量↓
2．抑制肾素分泌 ：阻断肾近球小体的β1受体， 肾素分泌↓→血管紧张素Ⅱ形成↓ →血管扩张， 血容量↓
3．降低外周交感活性：阻断NA能神经突触前 膜的β2受体，抑制其正反馈而↓NA释放。
4．中枢降压作用：阻断中枢的β受体，抑制中 枢兴奋性神经元，使外周交感张力下降。
长期应用亦能逆转高血压所致左心室肥厚和血
管肥厚，改善心脏功能，增加血管顺应性。对
缺血心肌有保护作用，加之其抗动脉粥样硬化
的作用，亦利于高血压患者的预后。常用抗高 血压的钙通道阻滞药有硝苯地平、尼群地平、 氨氯地平等。
硝苯地平（nifedipine，心痛定）
属二氢吡啶类钙通道阻滞剂
因钙拮抗而降压
口服20~30min起效， 舌下含服5~15min起效
如中枢性降压药和血管扩张药等较少单独应用。
第二节 常用抗高血压药物
一、利尿降压药
利尿药是治疗高血压的常用药物，可单用于轻 度高血压，也可与其他降压药合用于中、重度 高血压。 临床上用于抗高血压的利尿药有：氢氯噻嗪、 氯酞酮、呋塞米、氨苯蝶啶等。其中氢氯噻嗪 最为常用。
氢氯噻嗪（（hydrochlorothiazide，双氢 克尿噻）
中、冠心病、心功能不全及肾衰竭等。
抗高血压药能降低动脉压，并减少脑、心、肾
等并发症的发生，降低死亡率，延长寿命。抗
高血压药是对症治疗药，要把血压降至并稳定 在正常水平（＜17.3/11.3kPa即130/85mmHg）， 常常需要患者终生用药。 在药物治疗过程中，若能配合综合治疗，如低 盐饮食、控制体重、限酒、多食蔬菜和水果， 少食脂肪、适当的运动锻炼等，可取得更好效
5．其他 蛋白尿，个别粒细胞↓，血钾↑，血锌 ↓ 双侧肾动脉狭窄、高血钾患者禁用。
过敏体质者、孕妇禁用。
对胎儿பைடு நூலகம்害，机制不明
依那普利（enalapril）
药理作用
本药为不含-SH的长效、高效ACEI。其降压特
点：强而持久。依那普利为前药，在体内被肝
脏酯酶水解转化为活性代谢产物苯丁羟脯酸
（依那普利拉），后者能与ACE持久结合而发 挥抑制作用。降压机制与卡托普利相似，但抑 制ACE的作用较卡托普利强10倍。
大剂量时利尿作用增强，可致低血钾及体位性 低血压。严重肝、肾功能不全及急性脑血管病 禁用。
二、钙通道阻滞药（钙拮抗药）
钙通道阻滞药是治疗高血压的一类重要药物， 其通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，松弛血管 平滑肌，降低外周阻力而降压。该类药的特点 是在降压的同时不减少心、脑、肾等重要器官 的血流量；扩张冠脉，降低冠脉阻力；降低肾 血管阻力，增加肾小球滤过率，对高血压伴有 糠尿病的患者及有实质性肾病者更为有利。此 外尚有抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力 和降低血液粘滞度等作用，可改善组织血流。
3）α、β受体阻断药 如拉贝洛尔、卡维地洛 等
5．交感神经抑制药 1）中枢性降压药 如可乐定、甲基多巴、莫索 尼定等
2）神经节阻断药 如美加明、咪噻芬等
3）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 如利血平、 胍乙啶等
6．血管扩张药 1）直接舒张血管药 如肼屈嗪、双肼屈嗪、硝 普钠等 2）钾通道开放药 如米诺地尔、吡那地尔、二 氮嗪等
普利和西拉普利等。它们的共同特点是长效， 每天只需服用1次。除了赖诺普利外，其余均 为前体药。作用及临床应用同依那普利。
五、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ AT1受体 阻断药）
血管紧张素Ⅱ受体的分类： AT1受体：主要分布于血管平滑肌、心肌组织， 也存在于脑、肾、肺及肾上腺皮质球状带细 胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。
常作基础降压药——用于中、重度高血压
大规模临床试验表明，噻嗪类利尿药可降低高
血压并发症如脑卒中和心力衰竭的发病率和死
亡率。
作为抗高血压药长期应用时，氢氯噻嗪可引起
低血钾、高血糖，大剂量还能影响血脂代谢， 使血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆 固醇含量升高。但一般认为氢氯噻嗪每日 ≯25mg，不致引起这些不良反应。
初期 排钠利尿→血容量↓→心输
降压作用 量↓→降压 长期用药 小A扩张→ BP↓持久
缓慢、温和、持久 血容量、心输量已渐恢复 立位和卧位均有效 利尿排钠→小A壁C.内少Na+，Na+-Ca2+交换↓，c. 内Ca2+↓，血管平滑肌对缩血管物敏感性↓，BP↓
单用——轻度高血压 首选
尤其适用于治疗老年收缩期高血压
三、β受体阻断药
普萘洛尔（propanolol，心得安）
作用特点：降压作用缓慢、中等、持久而不易 发生耐受性 p.o.1~2w起效，3~4w降压明显，使收
缩压↓15%~20%，舒张压↓10%~15%
——用于轻、中、重度高血压 对伴有心输量 偏高和肾素活性偏高者，对伴心绞痛及心律失 常者疗效较好
机制：
有轻度潴留K+的作用，这对有高血钾倾向的患 者尤应注意。血管神经性水肿是该类药少见而 严重的不良反应。服药后患者发生顽固性咳嗽 往往是停药的原因之一。
卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸，甲巯 丙脯酸、开搏通）
是第一个口服有效、用于临床的ACEI(1981年) 口服15min起效，1h高峰， 作用 BP↓15%~25%，持续4~6h 1．降低血压 快、强、短 降压时不伴有反射性心率↑，不产生体位性 低血压，无水钠潴留，无耐受性，↓总胆固 醇、三酰甘油 2．靶器官保护作用 减轻或逆转血管壁增厚和 心肌肥厚
拉西地平（lacidipine）
血管选择性强，降压作用缓慢而持久（每日口 服1次），具有抗动脉粥样硬化作用。不易引 起反射性心动过速和心搏出量增加。用于轻、 中度高血压。不良反应有心悸、头痛、面红、 水肿等。 其他用于高血压治疗的钙通道阻滞药还有非洛 地平、尼莫地平、尼卡地平、尼索地平、伊拉 地平、地尔硫、维拉帕米等。
糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用。
吲达帕胺（indapamide）
化学结构与利尿药氯肽酮相似，利尿作用弱， 但具有扩张阻力血管作用，扩张血管明显，与 阻滞Ca2+内流有关，为一种新型的强效、长效 降压药。
口服2~3h起效，一天服药一次，降压作用可维 持24h。长期应用能减轻或逆转左室肥厚，不 干扰糖脂代谢。单独用于轻、中度高血压，不 必加用利尿药。
降压作用机制
1．抑制循环和组织中ACE 使血管紧张素Ⅱ
生成减少
2．抑制激肽酶Ⅱ 减少缓激肽的降解从而激发
NO释放和前列腺素合成
3．神经-内分泌调节作用
ATⅡ减少，使NA
释放减少，醛固酮分泌减少
临床应用
1．高血压 各种类型 约60%~70%单用能控制 在理想水平，加用利尿药则95%患者有效。尤 其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室 肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者， 可明显改善生活质量且无耐受性，连续用药一 年以上疗效不会下降，且停药不反跳。 重型 或顽固性高血压 + β受体阻断药或利尿药 疗效较好
临床应用
有报道对心功能的有 益影响优于卡托普利
用于高血压和充血性心力衰竭的治疗
不良反应
比卡托普利轻。不良反应中，咳嗽、头晕、头 痛较常见。其他尚有恶心、低血压、肌肉痉挛、 神经水肿等。偶可引起血红蛋白、白细胞减少 和转氨酶升高。