患者授权委托书

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患者授权委托书

患者授权委托书
引言概述：患者授权委托书是患者在接受医疗服务时，将自己的权利委托给他人代为行使的法律文件。

患者授权委托书的签署对保障患者权益、促进医疗服务的顺利进行具有重要意义。

一、患者授权委托书的目的
1.1 确保患者权益得到保障
1.2 为患者提供更好的医疗服务
1.3 促进医疗卫生事业的健康发展
二、患者授权委托书的内容
2.1 委托人的基本信息
2.2 受托人的基本信息
2.3 委托事项的具体内容
三、患者授权委托书的签署要求
3.1 委托人本人亲自签署
3.2 受托人需签署确认
3.3 委托书需加盖公章或者公证
四、患者授权委托书的效力
4.1 委托书需经受托人接受方能生效
4.2 委托书一旦签署即具有法律效力
4.3 委托书的效力持续至委托事项完成或者委托人撤销
五、患者授权委托书的注意事项
5.1 委托事项需明确具体
5.2 委托人需审慎选择受托人
5.3 委托书的内容需真实准确
结论：患者授权委托书是患者在医疗服务中的重要法律文件，签署委托书有利于保障患者权益、提高医疗服务质量，因此患者及其家属在接受医疗服务时应认真理解委托书的内容并按规定签署。

患者办理授权委托书原则

患者办理授权委托书原则授权委托书是患者在医疗过程中，因特殊原因无法亲自办理相关事务时，委托家属或其他法定代理人代为办理的一种法律文件。

办理授权委托书需要遵循以下原则：一、合法原则合法原则是指在办理授权委托书的过程中，必须遵守国家法律法规的规定。

患者应当具有完全民事行为能力，委托人应当是患者的法定代理人或者经过患者同意的代理人。

授权委托书的内容应当明确、具体，符合法律规定的格式要求。

二、真实原则真实原则是指授权委托书的内容必须真实反映患者的意愿。

患者在办理授权委托书时，应当亲自签名或者盖章，并注明日期。

医疗机构应当核实患者签名或者盖章的真实性，确保授权委托书的真实性。

三、公平原则公平原则是指在办理授权委托书的过程中，医疗机构应当平等对待患者和家属，不得歧视或者限制患者的选择权。

医疗机构应当向患者和家属提供必要的帮助和指导，确保他们充分了解授权委托书的内容和意义。

四、保护患者权益原则保护患者权益原则是指在办理授权委托书的过程中，医疗机构应当尊重患者的意愿，保护患者的合法权益。

医疗机构不得强迫患者办理授权委托书，不得擅自限制患者的医疗权利。

患者有权随时撤销已经办理的授权委托书，医疗机构应当及时办理撤销手续。

五、保密原则保密原则是指医疗机构在办理授权委托书的过程中，应当保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

医疗机构应当妥善保管授权委托书，不得擅自公开或者泄露授权委托书的内容。

六、及时办理原则及时办理原则是指医疗机构在收到患者办理授权委托书的申请后，应当尽快办理，不得拖延。

医疗机构应当在规定的时间内，完成授权委托书的审核、登记和保管等工作。

七、明确责任原则明确责任原则是指在办理授权委托书的过程中，医疗机构应当明确各方的责任和法律义务。

医疗机构应当向患者和家属告知授权委托书的法律效力、委托人和受托人的权利义务等内容，确保各方明确自己的法律责任。

总之，办理授权委托书需要遵循以上七个原则，确保患者的权益得到充分保障。

处理医疗纠纷委托书授权书范本

处理医疗纠纷委托书授权书范本范本一：患者授权家属处理医疗纠纷委托书委托人（患者）：姓名：______________身份码：______________联系方式：______________受托人（家属）：姓名：______________与患者关系：______________身份码：______________联系方式：______________鉴于本人（患者）因______________（具体医疗事件或疾病名称）在______________（医疗机构名称）接受治疗期间，与医疗机构产生医疗纠纷，现特授权我的______________（家属称谓，如配偶、子女等）______________（家属姓名）作为我的合法代理人，全权代表我处理与该医疗纠纷相关的一切事宜。

具体授权范围包括但不限于：1. 与医疗机构进行协商、谈判，争取合理赔偿或解决方案。

2. 收集、整理与医疗纠纷相关的医疗记录、诊断报告、费用清单等证据材料。

3. 委托律师或法律机构，代为提起医疗纠纷诉讼或仲裁。

4. 签收与医疗纠纷相关的法律文书、赔偿协议等。

本授权自签字之日起生效，有效期至医疗纠纷得到圆满解决之日止。

委托人（患者）签字：______________日期：____年____月____日受托人（家属）签字：______________日期：____年____月____日注：本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份。

范本二：患者授权律师处理医疗纠纷委托书委托人（患者/家属）：姓名：______________身份码：______________联系方式：______________受托人（律师）：姓名：______________律师执业证号：______________律师事务所名称：______________联系方式：______________鉴于本人（患者/家属）因______________（具体医疗事件或疾病名称及医疗机构名称）产生的医疗纠纷，现特委托______________律师事务所的______________律师作为我的合法代理人，全权代表我处理与该医疗纠纷相关的一切法律事宜。

患者签名授权委托书

患者签名授权委托书尊敬的医院领导：我，XXX，身份证号：XXX，因身体原因需要接受治疗。

考虑到本人身体状况和行动不便，无法亲自办理相关手续，特此委托我亲信任命代理人，全权代表我办理与此次治疗相关的事宜。

一、授权范围1. 授权代理人代表我接受医院提供的医疗服务，并签署相关医疗文件；2. 授权代理人代表我办理医疗费用支付、报销等相关事宜；3. 授权代理人代表我参加医院组织的各类讲座、咨询等活动；4. 授权代理人代表我向医院提出意见和建议，维护我的合法权益；5. 授权代理人代表我处理与此次治疗相关的其他事宜。

二、授权期限自签署之日起至本次治疗结束之日止。

三、授权代理人1. 姓名：XXX2. 关系：XXX3. 身份证号：XXX4. 联系方式：XXX四、特殊声明1. 授权代理人应在授权范围内行事，并严格遵守医院规章制度；2. 授权代理人应诚实守信，不得利用授权事项谋取不正当利益；3. 授权代理人应妥善保管相关医疗资料，确保隐私安全；4. 在授权期限内，未经我本人同意，授权代理人不得将授权事项转委托给其他人；5. 本授权书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

五、签字盖章授权人（签名）：____________授权日期：____________代理人（签名）：____________代理人日期：____________特此说明，以上内容系我本人真实意愿，特此授权。

授权人签名：____________授权日期：____________代理人签名：____________代理人日期：____________此授权书具有法律效力，特此声明。

（注：以上内容仅供参考，实际填写时，请根据个人情况进行修改和完善。

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住院病人授权委托书模板

住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。

受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。

其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。

特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。

本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。

委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。

患者授权委托书

患者授权委托书【患者授权委托书】本授权委托书（下称“本委托书”）由【患者姓名】（下称“委托人”）自愿签署，特此授权【代理人姓名】（下称“代理人”）以其所表示的意愿代表委托人就下述事项做出决定或采取行动：1. 授权范围委托人同意代理人代表委托人进行以下事项（请在方框内打“√”表示同意）：( ) 就委托人的病历和疾病诊断向医生、医院和其他相关医疗机构查询必要的信息。

( ) 帮助委托人选定治疗方案、医生、医疗机构或者卫生保健服务机构，监督、管理、协调委托人的医疗护理。

( ) 在委托人无法表达自己意愿或者意识不清的情况下，代表委托人签署医疗文件，接受治疗或者拒绝治疗，选择治疗方式，并之后向委托人及其家属详细介绍情况。

( ) 接受委托人授权尸体捐赠。

( ) 帮助委托人申请各类社会福利和医疗保险，处理相应的资料和文件。

( ) 代表委托人与相关部门沟通、协调法律问题和争议，接受诉讼、仲裁和调解，签署和存取所有相关法律文件。

2. 权力和义务(1) 代理人应按照委托人的意愿代表委托人进行行动。

(2) 代理人应当如实记录委托人的意见和选择，及时向委托人及其家属报告。

(3) 代理人有权利知悉委托人的各项资料，并应当对相关资料保密。

(4) 代理人应当保证其对委托人所代表资料的真实性，否则应当承担由此引发的法律责任和经济损失。

(5) 代理人应在相关事项办妥后将原件或复印件及时交与委托人及其家属。

3. 有效期限及变更本委托书自签署之日起生效，有效期为【指定期数】；如需要延续有效期，委托人应在有效期结束前与代理人协商办理延期手续，并重新签署相关文件。

委托人可以通过书面形式通知代理人随时终止委托关系，代理人应当积极配合并向委托人交还相关资料和文件。

如有需要，本委托书可以根据双方意愿进行修改，委托人与代理人均应签署修改协议并加盖印章。

4. 解释及生效本委托书解释权归委托人和代理人共同所有，经双方签署并加盖印章后生效。

【附件】1. 委托人明2. 委托人医疗保险证明3. 相关医疗资料及诊断证明【法律名词及注释】1. “同意”：接受授权委托人所选措施或规定。

患者住院诊疗授权委托书(最新4篇)

患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。

患者签字的授权委托书

授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX（患者姓名），因身体状况需要接受治疗，现委托我亲爱的妻子/丈夫/子女/父母（受托人姓名）代为处理我在治疗期间的一切医疗事务。

一、授权范围1. 受托人代表我签署各项医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案、手术同意书等。

2. 受托人有权决定我接受的医疗措施，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

3. 受托人代表我参加医院的各项会议，包括但不限于病情讨论会、治疗方案评估会等。

4. 受托人代表我处理与我的医疗事务相关的其他事宜。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我康复出院之日止。

三、授权人声明1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意受托人代为处理我的医疗事务。

2. 我承诺提供的病情信息真实、准确、完整，以便受托人更好地为我处理医疗事务。

3. 我明白并同意，受托人在处理我的医疗事务时，应当遵循医生的建议和医院的规章制度。

4. 我承诺承担因提供的病情信息不真实、不准确、不完整而产生的所有后果。

四、受托人声明受托人声明：1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意代为处理患者的医疗事务。

2. 我承诺在处理患者的医疗事务时，尽最大努力维护患者的利益，遵循医生的建议和医院的规章制度。

3. 我明白并同意，如因我在处理患者医疗事务时产生的后果，我愿意承担相应的法律责任。

授权人签名：_____________ 受托人签名：_____________授权日期：_____________以上内容系本人真实意愿，特此声明。

声明人：_____________声明日期：_____________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

根据《中华人民共和国民法典》第163条规定，代理包括委托代理和法定代理。

本授权委托书为委托代理，受托人代为处理患者的医疗事务，但不得违背患者的意愿。

患者在康复出院后，有权撤销本授权委托书，并要求受托人停止处理其医疗事务。

医院授权委托书范例(7篇)

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

住院患者签字授权委托书

住院患者签字授权委托书尊敬的医院领导和医护人员：我，XXX，因疾病需要住院治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师（以下称“委托人”）代为处理与我的住院治疗相关的事宜。

一、委托事项1. 委托人具有完全代理权，可以代表我签署各种医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、药物治疗方案等。

2. 委托人可以代表我接收和处理与住院治疗相关的通知、信件和其他文件。

3. 委托人可以代表我与其他医疗机构、保险公司、工作单位等进行沟通和协调，以确保我的治疗和康复顺利进行。

4. 委托人可以代表我参加医院的各类会议和咨询，了解我的病情和治疗进展，并做出相应的决策。

二、委托期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我出院之日止。

如果因为我病情的原因需要延长委托期限，我将在情况允许的情况下及时书面通知委托人。

三、委托人身份委托人姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX职业：XXX关系：XXX（亲属/朋友/律师）联系方式：XXX四、授权委托书的法律效力1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

2. 任何违反本授权委托书的行为均视为无效行为，产生的后果由行为人自行承担。

3. 如果我对本授权委托书的内容有异议或者需要撤销授权，我将在情况允许的情况下及时书面通知委托人和医院。

五、其他事项1. 委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时，应当遵守医院的规章制度和诊疗规范，尊重我的意愿和利益。

2. 委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时，不得利用我的病情谋取不正当利益。

3. 如果委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时违反法律法规或者损害我的合法权益，我将会依法追究其法律责任。

特此证明！患者签名：________________日期：________________。

患者本人授权委托书

授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX，身份证号：XXX，因需要接受贵院的治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师/其他指定人（以下简称“受托人”），在我在贵院治疗期间及治疗后的一切医疗事宜中，代表我行使以下权利和履行以下义务：一、授权受托人代表我接受贵院的医疗服务，并代为签署有关医疗文件。

包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、药物治疗方案等。

受托人有权根据我的实际情况，决定是否接受某项治疗或手术，并签署相应的同意书。

二、授权受托人代表我查询、复印和领取我的医疗资料和病历。

受托人有权向贵院提出关于我的医疗情况、治疗方案和费用等问题的询问，并要求贵院提供相应的解答和帮助。

三、授权受托人代表我处理与贵院之间的医疗费用结算事宜。

受托人有权代我为支付医疗费用，并有权向我或我的法定监护人追讨应由我承担的费用。

四、授权受托人代表我行使其他与医疗事宜相关的权利和义务。

包括但不限于探视权、陪护权、了解病情权等。

五、本授权委托书自签署之日起生效，至我本人亲自到贵院撤销此委托书或我死亡之日起失效。

若我无法亲自撤销此委托书，我的法定监护人、近亲属有权代为撤销。

六、受托人应在授权范围内行事，并应当尽到善良管理人的义务。

若受托人违反本授权委托书的规定，造成我损失的，我有权依法追究受托人的法律责任。

七、本授权委托书一式两份，我本人和受托人各持一份。

双方均同意，本授权委托书的任何修改和补充，均需双方签署方为有效。

特此证明，以兹信守。

授权人签名：________________授权日期：________________受托人姓名：________________受托人身份证号：________________受托人签名：________________受托日期：________________。

患者授权委托书委托医生

患者授权委托书
尊敬的医生：
我，某某（患者姓名），因身体状况需要接受治疗，特此委托您（医生姓名）为我进行医疗事务的处理。

一、授权范围
1. 在我因病需要接受治疗时，您有权根据您的专业判断和经验，决定并实施必要
的医疗措施，以保障我的身体健康。

2. 您有权根据我的病情，选择并使用适当的医疗设备和药品，以达到最佳治疗效果。

3. 您有权在我无法自主表达意愿时，决定并执行我所需要的治疗方案，以确保我
的生命安全和身体健康。

二、授权期限
本授权委托书的有效期自签署之日起至我恢复自主表达意愿或达到法定代理人年龄之日起终止。

三、特殊指示
1. 我特此指示您，在我因病需要接受手术治疗时，无需征求我的同意，可直接进
行手术。

2. 我特此指示您，在我因病需要接受药物治疗时，您有权根据您的专业判断，选
择并使用适当的药物，以达到最佳治疗效果。

四、代理人权限
1. 您有权代表我签署各种医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。

2. 您有权代表我接收和处理医疗费用相关的事务，包括但不限于缴费、报销等。

五、其他事项
1. 我保证您在行医过程中，严格遵守医疗法规和职业道德，为我提供最优质的医
疗服务。

2. 我理解并同意，您在行医过程中，可能会遇到无法预见和控制的风险，我愿意承担相应的风险和责任。

3. 我授权您可以将我的病情和治疗情况，告知我的法定代理人或近亲属，以便他们能够及时了解我的身体状况。

特此委托！
患者签名：________________
日期：________________。

患者授权委托书规定

患者授权委托书规定一、目的和依据为了保护患者的合法权益，规范医疗机构的诊疗行为，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本规定。

二、患者授权委托书的含义患者授权委托书是指患者因病需要接受诊疗，因本人不能亲自办理相关手续，委托家属、亲友或者其他法定代理人代为办理医疗机构相关诊疗事宜的书面文件。

三、患者授权委托书的内容患者授权委托书应当包括以下内容：（一）患者的姓名、性别、出生日期、身份证号码、住址、联系方式等基本信息；（二）患者的病情及诊疗情况；（三）患者委托的事项和权限范围，包括但不限于：挂号、检查、治疗、手术、用药、转院、出院等；（四）患者的签名或者盖章；（五）授权委托书的出具日期。

四、患者授权委托书的出具患者授权委托书应当由患者本人出具，并应当向医疗机构提交患者的身份证明文件。

患者因特殊情况不能亲自出具的，可以由患者的法定代理人或者近亲属代为出具，并应当向医疗机构提交患者本人签名或者盖章的授权委托书。

五、患者授权委托书的有效期限患者授权委托书的有效期限不得超过患者诊疗事项的办理期限。

患者诊疗事项办理完毕后，授权委托书自行失效。

六、患者授权委托书的撤销和变更患者可以随时撤销或者变更授权委托书。

患者撤销或者变更授权委托书的，应当向医疗机构提交撤销或者变更的书面声明。

医疗机构应当及时办理相关手续。

七、患者授权委托书的使用和管理医疗机构应当妥善保管患者授权委托书，不得泄露患者的个人信息。

患者授权委托书用于诊疗活动的，医疗机构应当将授权委托书复印件留存备查。

八、法律责任违反本规定的，由卫生健康行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，处一万元以上三万元以下罚款。

九、附则本规定自发布之日起施行。

本规定施行前有关患者授权委托书的规定，凡与本规定不一致的，按照本规定执行。

医疗机构应当根据本规定，制定患者授权委托书的具体实施细则，并报所在地卫生健康行政部门备案。

患者授权委托书规定是为了保护患者的合法权益，规范医疗机构的诊疗行为。

医疗纠纷患者授权委托书范文

（委托近亲属代理使用）委托人：姓名：XXX（据实写明委托人的姓名） ;证件号码：XXXXXXXXXXXX（据实写明证件号码）；联系电话：XXXXXXX（据实写明委托人联系方式）。

代理人：姓名：XXX（写明代理人的姓名）；证件号码：XXXXXXXXXX（据实填写代理人证件号码）；与委托人的关系：近亲属（例如夫妻关系、签字关系）；联系方式：XXXXXXXXXX（据实写明代理人的联系电话）；送达地址：XX市XX区X路X号（据实写明代理人的送达地址）；依照法律规定，委托人特委托近亲属XX（据实填写受托人姓名）为代理人，全权处理委托人与XXX医院（据实填写医疗机构的全称）医疗纠纷的相关事宜。

代理权限：（特别授权）1.代为参与谈判、和解；2.代为发表相关意见；3.代为决定赔偿数额、签订和解、调解协议；4.代为调查取证，代为提交证据材料；4.代为提起民事诉讼；5.代为签收法律文书；6.其他应为代理人代为办理的事宜。

委托人承诺：委托人自愿出具本授权委托书，代理人在代理权限内做出的行为和决定视为委托人的行为，委托人均认可，自愿承受法律后果。

代理权限：自授权签署之日起至医疗纠纷彻底解决（包括但不限于达成和解、诉讼终结、赔偿完毕等）之日止。

委托人（签字）：受委托人（签字）：年月日（委托律师代理使用）委托人：姓名：XXX（据实写明委托人的姓名） ;证件号码：XXXXXXXXXXXX（据实写明证件号码）；联系电话：XXXXXXX（据实写明委托人联系方式）。

代理人：律师姓名：XXX（写明代理律师的姓名）；律师证号：XXXXXXXXXX（据实填写律师证的号码）；联系方式：XXXXXXXXXX（据实写明代理人的联系电话）；送达地址：XX市XX区X路X号（据实写明代理人的送达地址）；依照法律规定，委托人特委托代理律师XX（据实填写代理人姓名）为代理人，全权处理委托人与XXX医院（据实填写医疗机构的全称）医疗纠纷的相关事宜。

患者授权委托书范文-委托书

患者授权委托书范文-委托书患者授权委托书样本一患者姓名性别_____ 年龄科别病案号本人于年月日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为_______ __________ _______。

委托人（患者本人）：姓名性别年龄有效证件号码（身份证）：受托人：性别年龄联系电话：有效证件（身份证）号码：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。

患者签字：签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权委托书样本二兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：代理人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分。

病重患者需要授权委托书

授权委托书尊敬的医疗机构和相关人员：我，×××，性别：××，身份证号码：××××××××××××××××，现住址：××××××××××××××××，因病情严重，特此授权委托我的亲属/朋友/律师×××（姓名）代为处理我在贵医疗机构的治疗、检查、手术等相关医疗事宜。

一、授权范围1. 代为咨询、了解、掌握我的病情及治疗方案；2. 代为决定、选择和同意我的治疗、检查、手术等医疗行为；3. 代为签署、更改或撤销与我的医疗相关的文件、协议和合同；4. 代为处理与我的医疗相关的其他事宜。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为××年。

除非我提前撤销授权，否则授权期限自动延长。

在授权期限内，受托人可以代表我处理一切医疗事宜。

三、授权人信息授权人姓名：×××性别：××身份证号码：××××××××××××××××联系方式：××××××××××××××××四、受托人信息受托人姓名：×××与授权人的关系：亲属/朋友/律师联系方式：××××××××××××××××五、特殊情况处理如遇特殊情况，包括但不限于病情恶化、紧急抢救等，受托人可以在未经授权人同意的情况下，代为决定和处理相关医疗事宜。

患者知情同意权授权委托书

患者知情同意权授权委托书尊敬的医疗机构和医护人员：我，（姓名），性别：（男/女），年龄：（岁），身份证号码：（身份证号码），因患有（疾病名称），现需接受治疗。

在此，我郑重地授权我的法定代理人：（姓名），代为行使我对治疗方案的知情同意权。

一、授权范围1. 了解我的病情、诊断、治疗方案、可能的风险和预后等信息。

2. 在我无法亲自作出决策时，代表我参与医疗机构的诊疗活动，包括但不限于选择治疗方案、签署诊疗协议、同意或拒绝医疗操作等。

3. 在我无法亲自签字的情况下，代表我签署知情同意书、病危通知书、手术同意书等相关文件。

4. 在我无法亲自行使知情同意权时，代表我向医疗机构提供授权，同意医疗机构收集、使用、共享我的个人信息和病历资料。

二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至我恢复或重新获得知情同意能力时止。

若我恢复或重新获得知情同意能力，本授权自动失效。

三、特殊声明1. 授权人保证所提供的信息真实、准确、完整，不得有任何虚假陈述。

2. 授权人同意医疗机构根据法律法规、诊疗规范和伦理原则，行使授权范围内的权利。

3. 授权人了解并同意，授权人行使知情同意权时，医疗机构有权要求授权人提供相关证明材料。

4. 授权人同意，在授权范围内，医疗机构无需承担因授权人行使知情同意权而产生的任何法律责任。

5. 本授权书一式两份，授权人和医疗机构各执一份。

特此声明！授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：（年月日）注：本授权书根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规制定。

授权人应充分了解授权内容，确保在知情、自愿的基础上签署。

患者授权委托书范文委托书

患者授权委托书范文委托书患者授权委托书尊敬的医生/护士/诊所/医疗机构：我（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），特此向您表示，因我目前身体状况较差，无法有效地履行相关医疗事务，特此正式委托并授权您（医生/护士/诊所/医疗机构名称）代我履行以下事项：一、医疗决策授权：我授权您代表我在医疗方面做出决策，并在我无法表达自己意愿时，依照现行法律、规定或医疗伦理准则，采取适当的医疗行动。

您可以与其他医疗工作人员协商，决定诊断、治疗和手术方案等，并签署相关医疗文件。

二、医疗记录查阅授权：我授权您查阅、获取并保存与我医疗相关的任何文件和记录，包括但不限于病历、诊断报告、化验单、影像资料等，并为了更好地诊断和治疗，提供必要文件给其他医疗专业人员。

三、药物管理授权：我授权您监管并管理我在治疗过程中所需的药物，包括开具处方、购买药物、调整剂量和频率等。

您可以协助我购买药品、咨询药品使用方法，并向我提供关于药物的必要信息。

四、医疗费用授权：我授权您代我支付与医疗相关的费用，包括挂号费、检查费、治疗费用和手术费用等。

您可以代表我与医疗机构协商费用，并且可以使用我在医疗保险公司或其他机构的个人信息，以便获得合理的费用补偿。

五、与其他机构/人员合作授权：我授权您代表我与其他相关机构和个人合作，包括但不限于其他医疗专业人员、医院或疗养院等。

您可以提供我的医疗资料给予他们，并与他们协商治疗方案和其他事宜。

六、解释权授权：本授权委托书中未尽事宜，包括但不限于与医疗相关的其他权益和义务，一并授权您作出决策并处理。

七、撤销权：我保留随时撤销本授权委托书的权利。

一旦决定撤销，我将提前书面通知您，并予以确认。

八、法律效力：我承诺，本授权委托书在法律上具有合法效力，您在履行相关职责时，将依照本授权委托书中所授予的权力和责任，且无需承担违法或违背医疗伦理的行为。

请您谨慎地履行我交付的授权委托，并为我做出最佳的医疗决策，保护我的合法权益和健康状况。

患者授权委托书模板（通用6篇）

患者授权委托书患者授权委托书模板（通用6篇）在被委托人做出违背国家法律的任何权益时，委托人有权终止委托协议。

在现在的社会生活中，需要用到委托书的事务越来越多，那要怎么写好委托书呢？以下是小编为大家整理的患者授权委托书模板（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

患者授权委托书1委托人：受托人：患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为__________。

委托人：受托人：日期：患者授权委托书2委托人：受托人：本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人：受托人：日期：患者授权委托书3委托人：受托人：我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人：受托人：日期：患者授权委托书4委托人：受托人：兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人：受托人：日期：患者授权委托书5委托人：受托人：委托人声明：本人于年月日因病住院。