腰椎间盘突出护理查房
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• 护理措施： ①协助患者进食、卫生和大小 便，并指导患者进行功能训练，将病人所 需之物放在病人伸手可及之处，使病人逐 渐达到生活自理。 • 评价：部分生活能自理
6心输出量减少——与心律失常有关
• 护理措施：1、安慰病人告知一般心律失常 不会威胁生命 2、遵医嘱给药，严密观察药物的疗 效及副作用 3、遵医嘱心电监护，持续低流量吸 氧（2L/min），严密观察心率、心律变化。 密切观察病情变化 ，做好护理记录。
护理查房
13床 吕涛，来自百度文库，71岁
主诉
• 腰伴左下肢疼痛6天
入院诊断
• 中医诊断： 腰腿痛 • 辩证： 气滞血瘀、气血不足 • 西医诊断： 1、腰椎间盘突出症（多 发性） 2、退行性脊柱炎
病史
• 患者6天前无明显诱因出现腰伴左下肢疼痛，疼痛程度中等， 性质以酸胀痛及牵扯痛为主，无双下肢异常感觉，坐站走后 疼痛明显，休息后可减轻，疼痛与天气变化关系不明显，患 者未予重视，也未系统诊治，自行在家休息。近来疼痛逐渐 加重，为求进一步治疗，于2014.6.18来我院门诊就诊，查 CT示：L2/3椎间盘突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出， 结合病史、查体、CT诊断为：腰椎间盘突出症，根据病情需 要收住院，于今日来我科住院治疗]。患者发病以来无潮热盗 汗，精神可，饮食一般，睡眠较差，二便正常，体重无明显 下降。 • 6.25，17：02，患者诉胸闷、气紧，查体：心率55次/min， 呼吸20次/min，血压：175/84mmHg。予硝苯地平缓释片 （自备）10mg含服；速效救心丸（自备），5丸，舌下含服， 心电监护，一级护理，持续低流量吸氧（2L/min）
8皮肤完整性受损 的危险——-与长 期卧床气滞血瘀 有关。
• 护理措施： ①保持床单元保持平整、清洁、干燥、 无邹褶、无渣屑、保持皮肤清洁干燥。 • ②指导患者饮食合理安排，多食富含营养，且清 淡易消化的食物，如鱼肉、豆腐、肉丸子、桃仁 粥、川穹羊肉汤等，增强机体抵抗力。 • ③严格交接班，每次交班时床旁检查病人皮肤情 况，使用便盆时，注意不能拖拉便器，以免刮伤。 • 评价：病人皮肤完整无破损。
护理诊断、护理措施、评价
• • • • • 1、疼痛——与气滞血瘀、不通则痛有关。 2情志不畅——与担心疾病治疗效果有关。 3知识缺乏——与缺乏有关疾病方面的信息有关。 4便秘 ——与久卧气虚，大肠传导无力有关。 5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理与卧床有 关。 • 6心输出量减少——与心律失常有关
9有猝死的可能——与心律失常有关。
• 护理措施：1、指导患者按时服药，观察用药后疗 效及副作用。 • 2、遵医嘱持续低流量吸氧（2L/min），严密观察 血压、心率、心律变化。密切观察病情变化 ，做 好护理记录。 • 3、备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立 即复苏，并遵医嘱进一步生命支持疗法。 • 评价：未发生
• 正常人与各种心脏病均可发生室早。正常 人发生室早的机会随年龄的增长而增加。 心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室 假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学 性刺激而发生室早。洋地黄、奎尼丁、三 环抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常 先有室早出现。电解质紊乱、精神不安、 过量烟、酒、咖啡亦能诱发室早。室早常 见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二 尖瓣脱垂病人。
• 过早搏动[1](premature beat）简称早搏。是指异 位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最 常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心 房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不 规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生， 形成二联律或联律性过早搏动。 • 室性早搏的心电图 • 按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和 室性四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性， 结性较少见。窦性过早搏动罕见。
10潜在并发症:肌肉萎缩、肺部感染—— 与长期卧床气滞血瘀、气血不足有关。
• 护理措施：①遵医嘱予以电针曲池、合谷、足三 里、阳陵泉等穴位，中频电疗双上肢前臂，以舒 筋通络，刺激神经肌肉兴奋性，促进血液循环。 • ②指导并协助患者：每日练习反复握拳、曲肘练 习，双下肢做等张收缩，直腿抬高，足背伸、、 跖屈运动，以促进血脉畅通预防肌肉萎缩、软组 织粘连。 • ③指导患者深呼吸，做扩胸运动，多饮水，每日 饮水量不少于2000ml，以预防肺部感染。 • 保持室内空气流通，定时开窗通风。 • 评价：未发生
• 7活动耐力降低——与心输出量减少有关 • 8皮肤完整性受损 的危险——-与长期卧床气滞血 瘀 有关。 • 9有猝死的可能——与心律失常有关。 • 10潜在并发症:肌肉萎缩、肺部感染——与长期卧 床气滞血瘀、气血不足有关。
1、疼痛——与气滞血瘀、不通则痛有关。
• 护理措施：①指导患者避免久站久坐久行，多卧床休息。 • ②指导患者注意腰部及双下肢保暖，避免风寒侵袭以加重 病情。 • ③督促患者在医生指导下行双下肢功能锻炼，以利于气血 通畅，防止肌肉萎缩 • ④指导患者正确使用丁桂活络膏以舒经通络，缓解疼痛。 皮肤过敏时停用。 • ⑤指导患者饮食宜清淡、易消化、粗纤维饮食，禁烟酒及 刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉汤等。 • 评价：疼痛缓解
临床表现
• 室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由 于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇 引起。有时患者会有心前区重击感及头晕 等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦 虑又可使儿茶酚胺增加，使室 性早搏更为 频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早 搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙 及晕厥症状。
• 室性早搏是一种常见的心律失常，病人常诉说心悸、胸部 有“撞击感”。大多数在心脏听诊时即可做出诊断，早搏 的第一心音较正常的第一心音响亮，第二心音微弱，或者 听不到，这些特点与房性早搏相同，但室性早搏后的代偿 间歇时间较长，属于完全代偿间歇。如果室早频繁发生， 有时不易与心房颤动区别，可让病人活动一下，若体力活 动后，病人心率加快，而节律趋于规则，则室性早搏的可 能性较大，因为人体活动后，窦性频率增加，克服了异位 心律的显示。如果每次正常心搏后均随一个室性早搏，则 形成二联律，多见于洋地黄中毒，不是洋地黄中毒引起的 二联律，常提示有器质性心脏病。室性早搏多见于正常人， 要判断室早的性质，必须综合分析，如果早搏由烟、酒等 一些诱因引起，多属于功能性的，一般勿需治疗。对于器 质性病变引起的室早，要根据病人的具体情况给予治疗。
查体
T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP： 123/60mmhg。发育正常，营养中等，表情痛苦，跛行入 病房，查体合作，舌淡红，苔薄白，脉弦细，头颅五官 （-），心肺腹（-）。脊柱四肢见专科检查，神经系统， 生理反射存在，病理反射未引出。 • 专科检查：VAS评分：7分。腰椎生理曲度变直，无侧 弯畸形，腰椎两侧肌肉痉挛，腰3至骶1椎旁压痛（＋）， 并向左侧下肢放射。左臀肌张力下降，髂嵴缘可扪及条索 状物，局部压痛，臀中肌压痛（+）。双下肢浅感觉、腱 反射、肌力无明显异常。右直腿抬高试验（-），加强试 验（-），左直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）， 屈膝屈髋试验（-），闭气挺腹试验（+），坐位屈颈试验 （-），“4”字试验（-），股神经牵拉试验左（+），梨状 肌紧张试验左（+），巴彬斯基（-）。
2情志不畅——与担心疾病治疗效果 有关。
• 护理措施：①向患者介绍腰椎间盘突出的 发生、发展、转归、预防等知识。 • ②向患者讲解成功康复病例，让患者放松 心情，配合医生治疗，以促进病情的康复。 • ③遵医嘱口服艾司唑仑片 2mg o qn。 • 评价：患者焦虑得到缓解
3知识缺乏——与缺乏有关疾病方面 的信息有关。
• 早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上 非常常见的心律失常，其发生人 群相当广泛，包 括正常健康人群和各种心脏病患者。室性早搏的 临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸 不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑 蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。正常健 康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其 临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早 搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需 要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估 治疗效果是十分重要的。
• 护理措施：①向病人讲解有关疾病的知识和过程， 有关疾病的注意事项，治疗原则，有关药物的作 用和副作用，中药汤剂宜温服，如出现不适反应， 应立即向医生护士报告。 • ②饮食指导：由于患者为老年女性性，气滞血瘀， 指导患者多食营养丰富补益肝肾的食物，如苟杞、 胡桃、木耳、动物肝肾等，还可多食活血化瘀的 食物如桃仁粥、川芎羊肉汤等。 • ③宣教配合医护人员治疗对康复的重要性。 • 评价：患者能了解有关疾病知识。
4便秘 ——与久卧气虚，大肠传导无 力有关
• 护理措施：①遵医嘱使用开塞露，以润滑 肠道。 • ②指导患者多食含粗纤维的蔬菜和水果， 如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解 除。 • ③指导患者进食后半小时，顺时针按摩腹 部，以加强肠蠕动。 • 评价：出院时大便正常
5自理能力缺陷—部分生活不能完全 自理与卧床有关。
7活动耐力降低——与心输出量减少 有关
• 护理措施：1、合理安排活动计划，两次活动之间 要有充分休息时间。 2、与病人商订活动计划，以不加重胸闷、心悸、 头晕及腰部不适为准则。下床活动时应有专人陪 伴，以防止跌倒。 3、协助生活护理，做好基础护理。 4、遵医嘱吸氧，监测血压bid。 • 5、遵医嘱使用抗心律失常药物并观察疗效及不良 反应。 • 评价：患者活动量较前增多
既往史
• • • • • • • 高血压病史 心脏室性早搏病史 阑尾切除术 痔疮手术 剖腹产手术 右眼外伤性白内障手术 胆囊切除术
医嘱
• 入院：骨科护理常规，2级护理，低钠低脂饮食， 留陪伴一人，卧硬床休息，外用郑氏舒活酊、丁 桂活络膏，PO术桂胶囊、血藤当归胶囊、美洛昔 康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中药涂擦、 薰药、TDp照射，6.24：op中药汤剂，6.25：艾 司唑仑片 2mg op qn，17：02，患者诉胸闷、气 紧，查体：心率55次/min，呼吸20次/min，血压： 175/84mmHg。予硝苯地平缓释片（自备）10mg 含服；速效救心丸（自备），5丸，舌下含服，心 电监护，一级护理，持续低流量吸氧（2L/min） • 6.28测血压Tid，6.30:2级护理，腰突症推拿，
6心输出量减少——与心律失常有关
• 护理措施：1、安慰病人告知一般心律失常 不会威胁生命 2、遵医嘱给药，严密观察药物的疗 效及副作用 3、遵医嘱心电监护，持续低流量吸 氧（2L/min），严密观察心率、心律变化。 密切观察病情变化 ，做好护理记录。
护理查房
13床 吕涛，来自百度文库，71岁
主诉
• 腰伴左下肢疼痛6天
入院诊断
• 中医诊断： 腰腿痛 • 辩证： 气滞血瘀、气血不足 • 西医诊断： 1、腰椎间盘突出症（多 发性） 2、退行性脊柱炎
病史
• 患者6天前无明显诱因出现腰伴左下肢疼痛，疼痛程度中等， 性质以酸胀痛及牵扯痛为主，无双下肢异常感觉，坐站走后 疼痛明显，休息后可减轻，疼痛与天气变化关系不明显，患 者未予重视，也未系统诊治，自行在家休息。近来疼痛逐渐 加重，为求进一步治疗，于2014.6.18来我院门诊就诊，查 CT示：L2/3椎间盘突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出， 结合病史、查体、CT诊断为：腰椎间盘突出症，根据病情需 要收住院，于今日来我科住院治疗]。患者发病以来无潮热盗 汗，精神可，饮食一般，睡眠较差，二便正常，体重无明显 下降。 • 6.25，17：02，患者诉胸闷、气紧，查体：心率55次/min， 呼吸20次/min，血压：175/84mmHg。予硝苯地平缓释片 （自备）10mg含服；速效救心丸（自备），5丸，舌下含服， 心电监护，一级护理，持续低流量吸氧（2L/min）
8皮肤完整性受损 的危险——-与长 期卧床气滞血瘀 有关。
• 护理措施： ①保持床单元保持平整、清洁、干燥、 无邹褶、无渣屑、保持皮肤清洁干燥。 • ②指导患者饮食合理安排，多食富含营养，且清 淡易消化的食物，如鱼肉、豆腐、肉丸子、桃仁 粥、川穹羊肉汤等，增强机体抵抗力。 • ③严格交接班，每次交班时床旁检查病人皮肤情 况，使用便盆时，注意不能拖拉便器，以免刮伤。 • 评价：病人皮肤完整无破损。
护理诊断、护理措施、评价
• • • • • 1、疼痛——与气滞血瘀、不通则痛有关。 2情志不畅——与担心疾病治疗效果有关。 3知识缺乏——与缺乏有关疾病方面的信息有关。 4便秘 ——与久卧气虚，大肠传导无力有关。 5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理与卧床有 关。 • 6心输出量减少——与心律失常有关
9有猝死的可能——与心律失常有关。
• 护理措施：1、指导患者按时服药，观察用药后疗 效及副作用。 • 2、遵医嘱持续低流量吸氧（2L/min），严密观察 血压、心率、心律变化。密切观察病情变化 ，做 好护理记录。 • 3、备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立 即复苏，并遵医嘱进一步生命支持疗法。 • 评价：未发生
• 正常人与各种心脏病均可发生室早。正常 人发生室早的机会随年龄的增长而增加。 心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室 假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学 性刺激而发生室早。洋地黄、奎尼丁、三 环抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常 先有室早出现。电解质紊乱、精神不安、 过量烟、酒、咖啡亦能诱发室早。室早常 见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二 尖瓣脱垂病人。
• 过早搏动[1](premature beat）简称早搏。是指异 位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最 常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心 房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不 规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生， 形成二联律或联律性过早搏动。 • 室性早搏的心电图 • 按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和 室性四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性， 结性较少见。窦性过早搏动罕见。
10潜在并发症:肌肉萎缩、肺部感染—— 与长期卧床气滞血瘀、气血不足有关。
• 护理措施：①遵医嘱予以电针曲池、合谷、足三 里、阳陵泉等穴位，中频电疗双上肢前臂，以舒 筋通络，刺激神经肌肉兴奋性，促进血液循环。 • ②指导并协助患者：每日练习反复握拳、曲肘练 习，双下肢做等张收缩，直腿抬高，足背伸、、 跖屈运动，以促进血脉畅通预防肌肉萎缩、软组 织粘连。 • ③指导患者深呼吸，做扩胸运动，多饮水，每日 饮水量不少于2000ml，以预防肺部感染。 • 保持室内空气流通，定时开窗通风。 • 评价：未发生
• 7活动耐力降低——与心输出量减少有关 • 8皮肤完整性受损 的危险——-与长期卧床气滞血 瘀 有关。 • 9有猝死的可能——与心律失常有关。 • 10潜在并发症:肌肉萎缩、肺部感染——与长期卧 床气滞血瘀、气血不足有关。
1、疼痛——与气滞血瘀、不通则痛有关。
• 护理措施：①指导患者避免久站久坐久行，多卧床休息。 • ②指导患者注意腰部及双下肢保暖，避免风寒侵袭以加重 病情。 • ③督促患者在医生指导下行双下肢功能锻炼，以利于气血 通畅，防止肌肉萎缩 • ④指导患者正确使用丁桂活络膏以舒经通络，缓解疼痛。 皮肤过敏时停用。 • ⑤指导患者饮食宜清淡、易消化、粗纤维饮食，禁烟酒及 刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉汤等。 • 评价：疼痛缓解
临床表现
• 室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由 于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇 引起。有时患者会有心前区重击感及头晕 等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦 虑又可使儿茶酚胺增加，使室 性早搏更为 频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早 搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙 及晕厥症状。
• 室性早搏是一种常见的心律失常，病人常诉说心悸、胸部 有“撞击感”。大多数在心脏听诊时即可做出诊断，早搏 的第一心音较正常的第一心音响亮，第二心音微弱，或者 听不到，这些特点与房性早搏相同，但室性早搏后的代偿 间歇时间较长，属于完全代偿间歇。如果室早频繁发生， 有时不易与心房颤动区别，可让病人活动一下，若体力活 动后，病人心率加快，而节律趋于规则，则室性早搏的可 能性较大，因为人体活动后，窦性频率增加，克服了异位 心律的显示。如果每次正常心搏后均随一个室性早搏，则 形成二联律，多见于洋地黄中毒，不是洋地黄中毒引起的 二联律，常提示有器质性心脏病。室性早搏多见于正常人， 要判断室早的性质，必须综合分析，如果早搏由烟、酒等 一些诱因引起，多属于功能性的，一般勿需治疗。对于器 质性病变引起的室早，要根据病人的具体情况给予治疗。
查体
T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP： 123/60mmhg。发育正常，营养中等，表情痛苦，跛行入 病房，查体合作，舌淡红，苔薄白，脉弦细，头颅五官 （-），心肺腹（-）。脊柱四肢见专科检查，神经系统， 生理反射存在，病理反射未引出。 • 专科检查：VAS评分：7分。腰椎生理曲度变直，无侧 弯畸形，腰椎两侧肌肉痉挛，腰3至骶1椎旁压痛（＋）， 并向左侧下肢放射。左臀肌张力下降，髂嵴缘可扪及条索 状物，局部压痛，臀中肌压痛（+）。双下肢浅感觉、腱 反射、肌力无明显异常。右直腿抬高试验（-），加强试 验（-），左直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）， 屈膝屈髋试验（-），闭气挺腹试验（+），坐位屈颈试验 （-），“4”字试验（-），股神经牵拉试验左（+），梨状 肌紧张试验左（+），巴彬斯基（-）。
2情志不畅——与担心疾病治疗效果 有关。
• 护理措施：①向患者介绍腰椎间盘突出的 发生、发展、转归、预防等知识。 • ②向患者讲解成功康复病例，让患者放松 心情，配合医生治疗，以促进病情的康复。 • ③遵医嘱口服艾司唑仑片 2mg o qn。 • 评价：患者焦虑得到缓解
3知识缺乏——与缺乏有关疾病方面 的信息有关。
• 早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上 非常常见的心律失常，其发生人 群相当广泛，包 括正常健康人群和各种心脏病患者。室性早搏的 临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸 不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑 蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。正常健 康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其 临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早 搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需 要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估 治疗效果是十分重要的。
• 护理措施：①向病人讲解有关疾病的知识和过程， 有关疾病的注意事项，治疗原则，有关药物的作 用和副作用，中药汤剂宜温服，如出现不适反应， 应立即向医生护士报告。 • ②饮食指导：由于患者为老年女性性，气滞血瘀， 指导患者多食营养丰富补益肝肾的食物，如苟杞、 胡桃、木耳、动物肝肾等，还可多食活血化瘀的 食物如桃仁粥、川芎羊肉汤等。 • ③宣教配合医护人员治疗对康复的重要性。 • 评价：患者能了解有关疾病知识。
4便秘 ——与久卧气虚，大肠传导无 力有关
• 护理措施：①遵医嘱使用开塞露，以润滑 肠道。 • ②指导患者多食含粗纤维的蔬菜和水果， 如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解 除。 • ③指导患者进食后半小时，顺时针按摩腹 部，以加强肠蠕动。 • 评价：出院时大便正常
5自理能力缺陷—部分生活不能完全 自理与卧床有关。
7活动耐力降低——与心输出量减少 有关
• 护理措施：1、合理安排活动计划，两次活动之间 要有充分休息时间。 2、与病人商订活动计划，以不加重胸闷、心悸、 头晕及腰部不适为准则。下床活动时应有专人陪 伴，以防止跌倒。 3、协助生活护理，做好基础护理。 4、遵医嘱吸氧，监测血压bid。 • 5、遵医嘱使用抗心律失常药物并观察疗效及不良 反应。 • 评价：患者活动量较前增多
既往史
• • • • • • • 高血压病史 心脏室性早搏病史 阑尾切除术 痔疮手术 剖腹产手术 右眼外伤性白内障手术 胆囊切除术
医嘱
• 入院：骨科护理常规，2级护理，低钠低脂饮食， 留陪伴一人，卧硬床休息，外用郑氏舒活酊、丁 桂活络膏，PO术桂胶囊、血藤当归胶囊、美洛昔 康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中药涂擦、 薰药、TDp照射，6.24：op中药汤剂，6.25：艾 司唑仑片 2mg op qn，17：02，患者诉胸闷、气 紧，查体：心率55次/min，呼吸20次/min，血压： 175/84mmHg。予硝苯地平缓释片（自备）10mg 含服；速效救心丸（自备），5丸，舌下含服，心 电监护，一级护理，持续低流量吸氧（2L/min） • 6.28测血压Tid，6.30:2级护理，腰突症推拿，