建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况核查表
入户排查内容(贫困户)
入户排查内容（贫困户）一、入户先看1.贫困户家庭，卧室是□否□净，厨房是□否□净，院内是□否□净，厕所是□否□净，个人卫生是□否□净，院内物品摆放是□否□规范，是□否□净达到“五净一规范”2.是□否□有一牌（家中有张贴帮扶责任牌，如多张，是□否□为同一户，是□否□有内容空白）3.是□否□有一包（一户一包）4.是□否□有一册（扶贫手册）5.是□否□有一证（2016年以来已脱贫户有脱贫光荣证）二、家庭基本情况（打印最新年度国办系统信息表与户包内及上墙资料和贫困户家庭实际信息进行核查）1.联系电话，建档立卡年度，脱贫年度，致贫原因（要具体到人到事），贫困户属性，地亩数，房屋面积。
2.共同居住、共享开支家庭成员基本信息（整户识别问题）（1）成员1姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（2）成员2姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状- 1 -况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（3）成员3姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（4）成员4姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（5）成员5姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。
贫困户信息核实表
贫困户信息核查表户主姓名：；脱贫年限：联系电话：第一部分：农户家庭基本信息al.农户的性质：①贫困户；②脱贫户。
贫困户属性：被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a2.户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人人。
a3.建档人口数：家庭成员在校状况填写非在校或在校（写清就读学校年级）；健康状况填写：健康、残疾、大病、慢性病；劳动技能填写：劳动力、无劳动力、丧失劳动力；务工情况填写：在哪务工、务农，是否常年第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.缺口粮？①缺；②不缺；若缺，原因是多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上饮水是否有保障？①是；②否；若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.是否有日常换洗衣服？①是；②否。
四季是否有换季衣服穿？①是；②否衣服主要来源是①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3.有处住房。
是否享受政策？①是；②否。
享受哪些政策？补助多少？若至少有一处住房，请填写下面问题：目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他住房是否被列为危房？①是；②否；③不知道存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④上梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住；⑤其他若为租住，您是否能负担得起房租？①是；②否b4.是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的？①有；②没有若是，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他。
两不愁三保障情况调查表
2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.。
农户“两不愁三保障”情况核查表【表格模板】
x
注：1、本表可自行翻印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及乡村干部入户排查核实填写、农户签字确认，县扶贫办归档保管；2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部：受访农户：
农户“两不愁三保障”情况核查表
_____县（市、区）_____乡（镇）_____ 2019年___月___日
基本情况
户主姓名
x
联系电话
x
家庭人口
x
两不愁
2018年家庭人均纯收入
x
家庭主要收入来源
x
预计2019年家庭人均纯收入
x
是否愁吃
愁穿
①是；②否
如愁吃愁穿，什么原因，
有什么针对性措施
x
义务教育
是否有义务教育阶段
①是；②否
是否有住房安全性鉴定
①是；②否
是否自有住房
①是；②否
是否政府提供安置房
①是；②否
其他安全住房保障方式
①投亲靠友；②稳定租房；③员工宿舍
是否签定放弃政府提供安置房
协议
①是；②否
如住房不安全，原因是什么，有什么针对性措施
x
饮水安全
是否有安全饮水
①是；②否
饮水安全保障方式
①集中式供水；②其他方式
儿童
①是；②否
如有，
是否辍学
①是；②否
是否因贫辍学
①是；②否
如不是因贫辍学，辍学原因是什么，有什么针障
①是；②否
是否有重病或严重慢性病人
①是；②否
如有，是否享受大病救助、医疗叠加保险等政策
①是；②否
建档立卡贫困户学生核查表模板
7
26
45
64
8
27
46
65
9
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66
10
29
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11
30
49
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12
31
50
69Βιβλιοθήκη 13325170
14
33
52
71
15
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16
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19
38
57
76
建档立卡贫困户家庭证明材料复印件附后（原件审核）
学校 2017年 月 日
是否是 序 农村建 号 档立卡
户家庭
学生签 名
是否是 序 农村建 号 档立卡
户家庭
学生签 名
是否是 序 农村建 号 档立卡
户家庭
学生签 名
是否是 序 农村建 号 档立卡
户家庭
学生签 名
1
20
39
58
2
21
40
59
3
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41
60
4
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5
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43
62
6
25
44
63
2017年 季学期建档立卡贫困户子女在校情况核查表
学校名称(盖章）：
班班主任：
各位同学： 根据精准扶贫工作的要求，凡是建档立卡贫困户的学生（有2016年扶贫手册或县级扶贫办开具的证
明），经核实无误的，均可申请享受在校期间的家庭经济困难寄宿生生活费补助。请同学们及时向家长 了解情况，于 月 日前将证明材料交到班主任处，再由班主任收集后交到学校资助办审核。因个人原 因不按要求提供证明材料，未能享受补助的，由学生本人负责，特此通知。
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
A4两不愁三保障及饮水安全调查表
A4两不愁三保障及饮水安全调查表
“两不愁三保障”及饮水安全突出问题调查表
乡镇：排查人：填表日期：2019.
填表说明：1.本表仅统计“两不愁三保障”及饮水安全存在突出问题的建档立卡贫困户信息；2.联系电话填写入户排查时被访谈人员联系方式，如本人无手机或电话，填写能够联系到该户的亲属或邻居的联系方式；3.贫困户属性，在“已脱贫、未脱贫、返贫”中选择填写；4.愁吃、愁穿，在“是”“否”中选择填写；5.存在问题类型，在“未入学”“辍学”中选择；6.问题原因，如存在问题填写“未入学”，在“A.户籍原因；B.在校有学籍；C.省内就读无学籍；D.省外就读无学籍；E.延缓入学；F.超龄离校；G.失踪失联；H.出国在外；I.因病因残；J.入寺入教；K.打工务农；L.在家上学；M.其他原因”中选择填写；如存在问题填写“辍学”，在“A.负担不起;B.不想上学;C.身体原因;D.上学不便;E.其他”中选择填写；7.家庭成员是否都参加了新农合、参合保费是否由政府全额代缴，在“是”“否”中选择填写；8.危房等级，在“C类”“D类”中选择填写（D级危房是指：承重结构承载力已不能满足正常使用要求，房屋整体出现险情，构成整幢房屋危险的危房；C级危房是指：部分承重结构承载力不能满足正常使用要求，局部出现险情，构成局部房屋危险的危房）；9.拟改造时间，在“2019年”“2020年”中选择填写；10.水量、水质、用水方便程度和供水保证率，在“达标、基本达标、不达标”中选择填写，农村
饮水安全指标评价。
XX县贫困户人均纯收入及“两不愁、三保障”调查表
XX县贫困户人均纯收入及“两不愁、三保障”调查表户主姓名：家庭住址：县乡（镇）村组家庭人口数：人年月日指标收益（元）指标收益（元）指标支出（元）总收入生产经营费用支出一、工资性收入四、转移性收入一、化肥、种子、农药等生产成本支出其中：（一）务工收入其中：（一）五保户补助金二、生产雇工支出（二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）（二）抚恤（优抚）资金三、饲料、防疫等养殖成本支出二、家庭经营性收入（三）低保补助金人均纯收入（元）其中：（一）种植业（四）残疾人补助金刚性支出1、粮食收入（五）粮食直补资金一、教育上学支出（元）2、油料作物收入（六）农民农资综合直补资金二、医疗合规费用（元）3、蔬菜收入（七）退耕还林政策补助金“两不愁”情况4、中药材收入（八）森林生态效益和造林补偿（补助）金是否做到不愁吃。
（农户有能力通过自产或自购，满足口粮需求以及补充一定的肉、蛋、豆制品等必要营养物质；饮水有保障。
）是否5、林果收入（九）农村计划生育家庭奖励扶助资金6、其它收入（）大中型水库移民后期扶持基金（二）养殖业（一）失地农民保障补贴资金是否做到不愁穿。
（农户有能力自助购买或通过亲戚购买，做到四季有换季衣服、日常有换洗衣服。
穿衣主要靠社会捐赠、接济的，不属于穿衣有保障。
）是否1、养猪收入（二）农业支持包户补贴资金2、养牛收入（三）其它3、养羊收入“三保障”情况4、养鸡鸭鹅收入家庭是否有安全住房是否5、其它养殖收入住房面积（）平方米（三）加工业家庭是否有义务阶段因贫辍学的学生是否（四）其它经营性收入家庭成员是否全部参加新农合并享受健康脱贫政策是否三、财产性收入饮水是否安全是否其中: (一）土地流转收入是否通生活用电是否 (二）资产收益扶贫收入（三）入股收入调查人：户主：帮扶人：说明：1、本表仅作为核对贫困户人均收入水平情况使用；2、家庭经营性收入中的其他经营性收入主要指家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、运输等收入情况；3、资产收益扶贫收入主要指贫困户家庭房屋土地资源受益、光伏电站受益等收入；4、入股收入主要指农户参加入股农民专业合作社、入股企业分红等收入；5、人均纯收入是指总收入减去生产经营费用支出后除以家庭人口数。
建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况自查表
_____乡（镇）______村2019年___月___日
基本情况
户主姓名
联系电话
家庭人口
贫困属性
①国定；
②省定
脱贫属性
①未脱贫；②脱贫享受政策；③返贫；④其他
两不愁
2018年家庭人均纯收入
家庭主要收入来源
预计2019年家庭人均纯收入
是否愁吃愁穿
①是；②否
如愁吃愁穿，什么原因
2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部：受访贫困户：
①是；②否
是否自有住房
①是；②否
是否政府提供安置房
①是；②否
其他安全住房保障方式
①投亲靠友；②稳定租房；③员工宿舍
是否签定放弃政府提供安置房协议
①是；②否
饮水安全
是否有安全饮水
①是；②否
饮水安全保障方式
①集中式供水；②其他方式
注：1、本表由各村自行打印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及镇村干部入户排查核实填写、贫困户签字确认，镇扶贫办归档保管；
义务教育
是否有义务教育阶段儿童
①是；②否
如有，是否辍学
①是；②否
是否因贫辍学
①是；②否
如不是因贫辍学，辍学原因，有什么针对性措施
基本医疗
基本医疗是否有保障
①是；②否
是否有重病或严重慢性病人
①是；②否
如有，是否享受大病救助、医疗叠加保险等政策
①是；②否
住有住房安全性鉴定
两不愁三保障情况调查表
2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部:
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+彖庭纯收入N=M-J;人均纯收入O=N傢庭人口；收入合计匸A+B+C+D+H 支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部:
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+彖庭纯收入N=M-J;人均纯收入O=N傢庭人口；收入合计匸A+B+C+D+H 支出合计L=J+K.。
贫困户入户核查表
光伏收益证
扶贫手册
房屋鉴定证明
家庭医生签约协议
贫困户属性(一般贫困户,低保贫困户,特困供养贫困户,一般农户,低保户, 特困供养户),致贫原因,劳动力情况,帮扶事项和帮扶进展是否与实际一致
其他核 查内容
本家庭人员与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致 人口、住房面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
建档立卡贫困户 村
入户核对表
类别
材料
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
结对帮扶公示牌
扶贫工作明白卡
帮扶连心卡
上墙 材料
卫生扶贫政策明白纸 教育扶贫政策明白纸
金融政策明白纸
保险政策明白纸
危房改造明白纸
户口本
农业综合补贴存折
低保证/特困证
养老保险领取证
社保证（医保证）
证册包
土地确权证
国欣入股股金证
是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□
耕地面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
是□
否□
低保金□ 特困金□ 孤儿待遇□
低保残疾补贴□ 非低保残疾补贴
危房改造□
电费补贴□
政策享 受情况
农房保险□
林业补贴□
农村养老保险待遇□ 资助新农保缴费□ 资助参养老保险缴费□
光伏打卡收益□
计划生育金□资助商业医疗保险□
健康扶贫（家庭医生签约、冬季暖心行动、“三个一批”）□
医疗救助□ 就业扶贫□ 教育扶贫□
雨露计划□
高龄补贴□
劳动力培训□ 老年人意外险□ 耕地力保护补贴□
பைடு நூலகம்
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
建档立卡户检查登记表
□ 学前教育幼儿资助
□ 义务教育阶段家庭经济困难学生生活费补助、营养膳食补助
□ 普通高中免学杂费
□ 中等职业学校免学费
□ 国家助学金（普通高中、中职、本专科、研究生）
□ 国家助学贷款（本专科、研究生）
□ 雨露计划（中高职）
□ 无
（三）基本医疗有保障
7
基本医疗保险参保情况
过去一年家庭主要收入来源
□ 工资性收入
□ 农业自营收入
□ 非农自营收入
□ 资产收益扶贫分红收入
□ 土地流转等财产性收入
□ 政府补贴或救助收入
□ 赡养收入
□ 社会捐赠收入
□ 其他收入
26
建档立卡以来，总体生产生活状况有何变化
□明显改善
□有所改善
□没有改善
□变差
户主签字：验收人员签字：
未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）的人数人
8
未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）的原因及人数【每人限选一项】
1.参军或处于特殊状态（服刑、失联、死亡等）人
2.新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续人
3.已参加城镇职工基本医疗保险人
4.暂时不需要人
5.缴费水平偏高人
6.不了解政策人
9
建档立卡以来，享受过哪些健康扶贫政策【可多选】
□贫困重度残疾人照护服务
□贫困残疾人基本康复服务
□贫困重度残疾人家庭无障碍改造
□无
四、易地扶贫搬迁
22
建档立卡以来，是否享受了易地扶贫搬迁政策
□ 是
□ 否
23
易地扶贫搬迁方式
□ 进城集中安置
□ 进城分散安置
□ 农村集中安置
贫困户“五清”核查登记表
帮扶责任 要清
贫困户是否清楚帮扶情况 帮扶责任人是否有帮扶记录簿 是否有明细卡
脱贫轨迹 要清
是否有基层组织认证 是否有影像资料保存
户主签字
帮扶责任人签字
核查小组组长签字
第一书记签字 村支书签字 单位
是 □
否 □
是 □ 否 □（说明） 是 □ 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □
村书记是否清楚贫困户的制贫原因、帮扶计划、脱贫过程 是 □ 否 □
与纸质档案是否一致 贫困户是否有直接帮扶责任人
是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 包村干部签字 村长签字 联系方式
否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □
附件1：
贫困户“五清”核查登记表
乡（镇） 贫 困 户 姓 名 家 庭 成 员 数 劳 动 力 人 数 主要制贫原因
帮扶责任人姓名
帮扶责任人联系方 式
村
组
合影照片 （四寸）
是否填写贫困户信息采集表（纸质） 一户一档 底子要清 档案资料与贫困户信息是否一致 是否符合贫困户标准 脱贫措施 要清 村书记 心理要清 是否有帮助措施 是否做到“一人一策”“一户多策”
两不愁三保障情况调查表
两不愁三保障情况调查
表
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.。
特殊困难群体生活状况入户走访核查登记表
帮扶人（走访人）：年月日
填表说明：
1、农户属性：农村分散供养特困人员、城镇“三无”人员、失能失智精神病人、困境儿童、重度残疾人、优抚对象；
2、住房情况：框架、砖混、砖木、土坯；
3、基本生活用品：①床褥②衣柜③碗柜④餐桌⑤椅凳⑥电视机⑦其他；
4、政策情况：医保填：是否参加；保障政策填：低保、五保、孤儿、残疾人“两项”补贴、优抚、没有享受等；
5、困境儿童：因家庭贫困导致生活、就医、就学等困难的儿童，因自身残疾导致康复、照料、护理和社会融入等困难的儿童，以及因家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的儿童。
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x
义务教育
是否有义务教 育阶段 儿童
①是；②否
如有，
是否辍学
①是；②否
是否因贫辍学
①是；②否
如不是因贫辍学，辍学原因是什
么，有什么针对性措施
x
基本医疗
基本医疗是否
有保障
①是；②否
是否有重病或
严重慢性病人
①是；②否
如有，是否享受大 病救助、医疗叠加 保险等政策
①是；②否
如基本医疗无保障，原因是什 么，有什么针对性措施
①集中式供水；②其他方式
如饮水不安全，原因是什么，有
什么针对性措施
x
注：1、本表可自行翻印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及乡村干部入户排查核实填写、
贫困户签字确认，县扶贫办归档保管；2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改
的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部：受访贫困户：
x
住房安全
是否有安全住
房
①是；②否是否有ຫໍສະໝຸດ 房安全性鉴定①是；②否
是否自有住房
①是；②否
是否政府提供
安置房
①是；②否
其他安全住房
保障方式
1投亲靠友；
2稳定租房；
3员工宿舍
是否签定放弃政府
提供安置房
协议
①是；②否
如住房不安全，原因是什么，有 什么针对性措施
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饮水安全
是否有安全饮
水
①是；②否
饮水安全保障
方式
建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况核查表
（市、区）（镇）村寸2019年___月___日
基本情况
户主姓名
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联系电话
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家庭人口
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贫困属性
1国定；
2省定
脱贫属性
①未脱贫；②脱贫享受政策；③返贫；④其他
两不愁
2018年家庭人
均纯收入
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家庭主要收入
来源
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预计2019年家庭
人均纯收入
x
是否愁吃
愁穿
①是；②否
如愁吃愁穿，什么原因，