输血记录单整理版

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

临床输血1600ml以上审批表

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

贮存式自体输血申请表

附件4：

输血不良反应回报单

填报人签名________ ___年___月__ 日

输血不良反应记录

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄

妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无

孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定

输血科操作者输血科复核者检测日期

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表

患者性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无

妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期

献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否

输血前后用激素或抗组胺药情况

临床症状

复查患者、献血员血型

患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果

重复交叉配血试验

血袋残余血细菌培养结果

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期年月日

附件8、

血液标本接收记录

附件9：

血液出库登记表

附件10：

血液入库登记表

附件11：

医院部差错记录本

附件12：

血液退回血站记录

附件13：

仪器设备维修登记表

附件14：

仪器设备维护保养登记表维护容

附件15：

临床合理输血评价记录

科别性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）

输血记录年月日

输血开始时间时分

输血结束时间时分

输入血液成分:

红细胞悬液U

血浆ml

血小板U

冷沉淀U

其它

输血过程的病情观察及监测

病人状态

良好□一般□差□

输血反应

无□

有□

发热反应□

过敏反应□

细菌感染□

血红蛋白尿□

其它□

有输血反应的血液条码号：

有输血反应的填写输血反应

反馈单：

是□否□

血袋按要求保存、处理：

是□否□

操作者

附件16：

血袋保存、销毁记录表

附件17：

冰箱水浴箱维护记录表

附件18：

贮血冰箱温定记录表

附件19：

试剂出入库登记表

附件20：临床输血申请单

科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中

受血者性别：男/女年龄____民族____血型_____

输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无

临床诊断

一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %

血小板__________×109/L ALT_____________u/L

HB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检

梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检

预定输血成分及输血量：

（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml

（3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u

（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u

（7）其它血液成份

申请医师主治医师申请时间月日时分

采血人采血时间送标本时间

注意事项：

1、表格各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。

备注2000ml以上用血医务科审批