泥结石路面 单元评定表
泥结碎石层面单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称及部 位 项次 1 2 3 4 5 6 外观鉴 定 检验项目 密实度(Kg/m ) 平整度 纵断高程(mm) 厚度(mm) 宽度(mm) 横坡度(%)
3
0 0 新建1号田间道 规定值或允许误 差 3210 10 ±15 ±10 不小于设计值 ±0.5%
施工单位 施工日期 评定日期 年 检测结果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
0 1900年1月 月 日
表面平整密实,边沟整齐,不得松动、波浪浮浆 现象 磨耗层铺撒厚度均匀
承包人质检负责人: 年 月 日
现场监理负责人: 年 月 日
泥结石路面单元工程质量评定表

泥结石路面单元工程质量评定表
QZDY-48
单位工程名称
单元工程量
m3
分部工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
场地清理
清除树木、树桩树根、杂草、垃圾及其它有碍物
2
下承层
压实度、平整度、高程、横坡度、平面尺寸符合设化、多棱角和洁净,连续级配良好,最大粒径不超过40mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
厚度
+20,-10
2
宽度
不小于设计值
3
平整度
15/3m
检测结果
共检测点,其中合格点,合格率%
施工单位自评意见
自评
质量等级
项目法人(监理单位)
复核意见
复核
质量等级
检查项目全部符合质量标准。
检测项目实测点合格率%。
施工单位
名称
项目法人
(监理单位)
名称
评定人
核定人
注:每个施工段为一个单元工程。
4
粘土
塑性指数一般大于12,不得含腐殖质或其它杂物,用量一般不超过碎石干重的15%
5
摊铺和碾压
按照碎石摊铺和初碾压、灌浆及带浆碾压、最终碾压的次序,施工中路基无积水
6
路面外观
泥浆浇灌均匀,表面平整,无明显轮迹,并具有规定的路拱;与其他构筑物接顺
项次
检测项目
允许偏差
(mm)
设计值
(mm)
实测值或实测偏差值(cm)
第六十六节 泥结碎石路面单元工程质量评定表

第六十六节泥结碎石路面单元工程质量评定表填表时应遵守“填表基本规定”,并符合以下要求。
(1)单位工程名称、分部工程名称、单元工程名称、部位填写与《水利水电工程质量评定表填写说明与示例》相同。
(2)适用于小型农田水利工程(3)单元工程量:填写碎石数量或长度(m)。
(4)本表依据施工记录填写。
施工中要认真做好记录,监理认真检查。
(5)检测数量:先进行宏观检查,没发现有明显不合格处,即进行抽样检查,总测点数不少于25个。
(6)单元工程质量标准。
1)合格:检查项目符合相应质量评定标准,允许偏差项目应有不小于70%的测组在允许偏差质量范围内。
2)优良:检查项目符合相应质量评定标准,允许偏差项目须有不小于90%的测组在允许偏差质量范围内。
小型农田水利工程表3.44 泥结碎石路面单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期检查项目项次项目名称质量标准检验结果1砂石料质量①石料。
可采用轧制碎石或天然碎石。
碎石的扁平吸程颗粒不宜超过20%,并不得有其他杂质。
②黏土。
主要起黏结和填充的作用。
黏土内不得含腐殖质或其他杂质,黏土量不宜超过石料干重的20%2 碾压碾压施工应符合施工要求检测项目项次项目名称允许偏差-3cm设计值检测点偏差(cm)合格点数合格率(%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 厚度2 宽度±10cm3 平整度5cm4 压实度﹤5%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目全部合格,检测项目合格率%施工单位名称监理单位名称质检员年月日监理工程师年月日小型农田水利工程表3.44 泥结碎石路面单元工程质量评定表(示例)单位工程名称川海县农田整治工程单元工程量1959m分部工程名称田间道检验日期2008年6月3日单元工程名称田间道1 评定日期2008年6月3日检查项目项次项目名质量标准检验结果1砂石料质量①石料。
可采用轧制碎石或天然碎石。
路面评定表

8 泥结碎(砾)石路面单元工程质量评定表水利水电工程表8 泥结碎(砾)石路面单元工程质量评定表9 水泥混凝土路面单元工程施工质量评定表水利水电工程表9 水泥混凝土路面单元工程施工质量验收评定表10 路基土方单元工程施工质量验收评定表水利水电工程表10 路基土方单元工程施工质量验收评定表表10.1 路基土方开挖工序施工质量验收评定表表10.2 路基土方压实工序单元工程施工质量验收评定表11 路肩填筑单元工程施工质量验收评定表水利水电工程表11 路肩填筑单元工程施工质量验收评定表表11.1 路肩土料铺填工序施工质量验收评定表表11.2 路肩土料压实工序施工质量验收评定表12 路基砂砾石垫层单元工程施工质量验收评定表水利水电工程表12 路基砂砾石垫层单元工程施工质量验收评定表水利水电工程表12.1 路基砂砾石垫层铺填工序施工质量验收评定表水利水电工程表12.1 路基砂砾石垫层压实工序施工质量验收评定表13 路基水稳垫层单元工程施工质量验收评定表水利水电工程表13 路基水稳垫层单元工程施工质量验收评定表表13.1 路基水稳垫层铺填工序施工质量验收评定表表13.2 路基水稳压实工序单元工程施工质量验收评定表14 细粒式沥青砼面层单元工程施工质量验收评定水利水电工程表14 细粒式沥青砼面层单元工程施工质量验收评定表水利水电工程表14.1 沥青砼铺填工序施工质量验收评定表表14.2 沥青砼压实工序单元工程施工质量验收评定表15 中粒式沥青砼面层单元工程施工质量验收评定表表15 中粒式沥青砼面层单元工程施工质量验收评定表水利水电工程表15.1 沥青砼铺填工序施工质量验收评定表水利水电工程表15.2 沥青砼压实工序工程施工质量验收评定表。
泥结石路面

泥结石路面单元工程质量检查评定表
单元工程名称
合浦县山口镇高坡海堤
(K0+071~K2+650堤段)加固工程
单元工程量
660㎡
分部单元名称
堤顶工程
施工单位
北海市大禹建设工程有限公司
单元工程名称
部位
泥结石路面
Ⅰ-2-2-9K1+671~K1+871
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检查情况
质量
检查情况
质量
评定
△1
泥结石铺筑
铺平、厚度均匀,机械碾压密实无局部凹凸
泥结石铺筑平整、厚度均匀,机械碾压密实无局部凹凸
符合
标准
△2
石料及泥结石
石质坚硬,泥结石配合比符设计要求,拌和均匀
泥结石配合比符合设计要求
符合
标准
3
路面
路面平整,有耐磨层(砂豆石)符合设计要求
路面符合设计要求
符合
标准
项次
检测项目
允许偏差Байду номын сангаасm
合格数
合格率(%)
(点)
1
道路中心线位置偏差
±3
-1、-2、1、-4、1、3、2、4
6
75.0
2
纵坡高程
±2
/
3
泥结石厚度
-1~+2
23、21、20、21、22、23、20、20
6
75.0
4
路面平整度(20m内)
-1~+2
1、2、1、3、-1、0、-1、0
7
87.5
5
路面宽度(设计:3.5m)
泥结石路面单元工程质量检验评定表

路基单元工程质量检验评定表单位工程名称或编码部位分部工程名称或编码检验日期年月日单元工程名称或编码评定日期年月日项次检查项目质量标准检查结果1 路床处理路床应清理和压实,路床强度和稳定性不足时,应采取加固、置换等措施进行处理2 路基厚度不低于设计规定3 填方材料质量填方材料强度、最大粒径满足设计要求4 路基压实度路堤压实度不小于90%,路床压实度不小于87%,路堑路床压实度不小于90%,5 路基护肩石材强度、砌筑砂浆强度不低于设计要求项次检测项目允许偏差(mm)实测值(mm)合格率(%)1 路基宽度±502 平整度±30共检测点,其中合格点,合格率 %质量评定等级施工单位(盖章)初检负责人现场监理机构(盖章):复检负责人终检负责人现场监理签字:年月日注:1、检验日期为终检日期,由施工单位负责填写;2、评定日期由监理单位负责填写。
单位工程名称或编码单元工程量分部工程名称或编码检验日期年月日单元工程名称或编码评定日期年月日项次检查项目质量标准检查结果1 路面材质石材强度不低于设计要求2 泥结石路面厚度及施工方法按设计要求铺设厚度,当厚度超过14cm,分两层铺筑,粘土用量一般为混合料总重量的15%~18%,采用灌浆法或拌和法施工3 路面压实度符合设计要求,不小于90%项次检测项目允许偏差(mm)实测值(mm)合格率(%)1 路面宽度±502 表面平整度±123 横坡±5%共检测点,其中合格点,合格率 % 质量评定等级施工单位:初检负责人现场监理机构:复检负责人终检负责人现场监理签字:年月日注:1、检验日期为终检日期,由施工单位负责填写;2、评定日期由监理单位负责填写。
单位工程名称或编码部位分部工程名称或编码检验日期年月日单元工程名称或编码评定日期年月日项次检查项目质量标准检查结果1 路面材质石材强度不低于设计要求2 砂砾石路面厚度符合设计要求3 路面压实度符合设计要求,不小于87%项次检测项目允许偏差(mm)实测值(mm)合格率(%)1 路面宽度+502 表面平整度±123 横坡±5%共检测点,其中合格点,合格率 %质量评定等级施工单位(盖章)初检负责人现场监理机构(盖章):复检负责人现场监理签字:年月日复检负责人注:1、检验日期为终检日期,由施工单位负责填写;2、评定日期由监理单位负责填写。
表G14泥结碎石路面单元工程质量评定表

钢筋连接
点焊及电弧焊连接的帮条对焊接头中心、焊缝长度、焊缝高度
符合规范和设计要求
5
对焊及熔槽焊接头处钢筋中心的位移、焊缝长度、高度
符合规范和设计要求
6
绑扎连接弯钩朝向正确、连接长度
符合规范和设计要求
7
直(锥)螺纹连接接头的丝头外观质量、套头外观质量、外露丝扣、螺纹匹配
丝头保护良好无锈蚀和油污、牙形饱满光滑,套头无裂纹或其他肉眼可见缺陷,无1扣以上完整丝扣外露,丝头螺纹与套筒螺纹满足连接要求、螺纹连接紧密、无明显松动以及相应处理方法得当,符合规范和设计要求
评定日期
年 月 日
项次
检验(检查)项目
质量标准
检验(检查)记录
主控项目
1
原材料、混凝土的标号、配合比
符合设计要求和规范规定
2
混凝土运输
运输时间不超过规范规定
3
入仓混凝土料
无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓,应及时处理达到设计要求
4
平仓分层
厚度不大于0.5m,铺设均匀,间距、留振时间合理,分层清楚,无骨料集中现象
8
钢筋间距、保护层
符合规范和设计要求
一般项目
1
焊缝表面和焊缝中
不允许有裂缝
2
预埋件材料及中心线位置
符合设计要求
项次
检验(检查)项目
设计值
允许偏差(mm)
实 测 值 (mm)
合格数
合格率(%)
一般项目
3
点焊及电弧焊
帮条对焊接头中心的纵向偏移差
0.5d
4
接头处钢筋轴线的曲折
4º
5
焊缝
长度
-0.5d
高度
泥结石路面质量评定表

2.单元工程划分:按公路长度分段划分,每一段(约100m~200m)为一单元工程。
3.检测项目:对照设计现场检查,查阅施工记录及实验报告。
检测项目:每(20~50)m测一横断面,每断面不少于测6点,每个单元不少于40个测点;2项用水平仪测,其余1、3、4、5、6项用拉线盒尺量。
4.质量评定:在主要检查项目符合质量标准的前提下,若其他检查项目基本符合质量标准,
检测项目有70%及以上符合质量标准,即评为合格;若其他检查也符合质量标准,
检测项目有90%及以上测点符合质量标准,则评为优良。
注:带“△“者为主要检查项目
4
路面
路面平整,有耐磨层(砂豆石),符合设计要求
项次
检测项目
允许偏差(cm)
各测点实测记录值(cm)
合格数(点)
合格率
(%)
1
道路中心线位置偏差
±3
2
纵坡高程
±2
度
±2
5
路面平整度
±2
6
路面宽度
0~+5
检测项目
主要检查项目
共检查 项,符合质量标准 项。
其他检测项目
共检查 项,符合质量标准 项,基本符合质量标准 项。
手摆石、泥结石路面单元工程质量检查评定表
水—35
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
检验日期
项次
检测项目
质量标准
检查情况
质量评定
1
△手摆石砌筑
石块竖放平整,细石充填空隙,机械压实
2
△泥结石铺筑
铺平、厚度均匀,机械碾压密实,无局部凹凸
泥结石路面评定表

泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表泥结(碎)石路面单元工程质量评定表。
5道路泥结碎石单元工程质量评定表.docx

5道路泥结碎石单元工程质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求。
1、分部工程名称:填写道路使用泥结碎石的分部工程名称。
2、单元工程量:填写本单元检验资料所代表的泥结碎石总量(al,)。
3、项目质量等级:参照公路工程道路基础质量评定表1.121进行评定。
4、单元工程质量标准。
合格:各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。
优良:各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。
其中土块粉碎,碎石和土的用量,压实度质量必须达到相应的优良标准。
水利水电工程道路泥结碎石单元工程质量评定表6道路石灰土底基层单元工程质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求。
1、分部工程名称:填写道路基础处理的分部工程名称。
2、单元工程量:填写本单元检验资料所代表的单元工程量(mD。
3、项目质量等级:参照公路工程道路基础质量评定表1. 126进行评定。
4、单元工程质量标准。
合格:各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。
优良:各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。
其中土块粉碎,白灰的用量,压实度质量必须达到相应的优良标准。
水利水电工程道路石灰土底基层单元工程质量评定表7道路土方路基单元工程质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求。
1、分部工程名称:填写道路基础处理的分部工程名称。
2、单元工程量:填写本单元检验资料所代表的单元工程量(mD。
3、项目质量等级:参照公路工程道路基础质量评定表1.125进行评定4、单元工程质量标准。
合格:各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。
优良:各工序的质量评定均应符合相应的合格质量标准。
其中压实度质量必须达到相应的优良标准。
水利水电工程道路土方路基单元工程质量评定表。
石渣路面单元工程质量评定表

工程
路面(石渣、泥结石)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量
分部工程名称查验日期
单元工程名称、部位评定日期
项次项目名称质量标准查验结果
质地坚韧、无杂质碎石、石屑
1石渣(碎石)质量
或砂,颗粒级配切合要求。
检年月日年月日
评定
2配料配料一定正确。
查
混淆料拌和均匀,无显然粗细项3 混淆料
目
4 碾压
项
检查项目
次
代表值1压实度
检极值测 2平坦度(mm)
项 3 纵断面高程( mm)目4 宽度( mm)
厚度代表值5
(mm)
极值6横坡( %)
合计外观判定颗粒离析现象。
按照先轻后重的原则,洒水碾
压至要求的密实度。
规定值实测值或实测误差值质量评定
或同意均匀合格规定实得12345678910
误差代表值率 (%)分分96%
30
92%
1525
+ 55
不小于5
- 12
30
- 30
±5
100
减分监理
质量保证资料减分建议
工程质量等级评定得分:质量等级:查验负责人:检测:记录:复核:。
表(长水)4.22 泥结石路面单元工程施工质量验收评定表

表(长水)4.22泥结石路面单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日~年月日
项次
检验项目
质量标准
检查(测)记录或
备查资料名称
合格数
合格率
主控
项目
1
石料及泥结石
石质坚硬,泥结石配合比符设计要求
2
泥结石铺砌
铺平、厚度均匀,机械碾压密实,无明显轮迹、松散、弹簧等现象
3
泥结石厚度
符合设计要求,允许偏差+20~-10mm
一般
项目
1
路面外观
路面平整,有耐磨层
2
路面平整度
允许偏差±15mm
3
路面宽度
符合设计要求,允许偏差0~+50mm
4
中线高程符合设计要求,允许偏差±2来自mm5路面横坡
符合设计要求,允许偏差±20mm且不大于±1%
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率均不小于%,且不合格点不集中分布,各项报验资料SL634-2012的要求。
单元质量等级评定为:
(签字,加盖公章)年月日
监理单位复核意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率均不小于%,且不合格点不集中分布,各项报验资料SL634-2012的要求。
单元质量等级评定为:
(签字,加盖公章)年月日
注1:对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字,具体要求应满足SL 176的规定。
注2:本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
泥结石路面-单元评定表(含三检)

100
2
△石料及泥结石
石质坚硬,泥结石配合比符设计要求,拌和均匀
石质坚硬,泥结石配合比符设计要求,拌和均匀
/
100
3
路面
路面平整,有耐磨层(砂豆石)符合设计要求
路面平整,有耐磨层(砂豆石)符合设计要求
/
100
一般项目
1
道路中心线位置偏差
符合设计要求。
允许偏差±3cm
1,3,-2,1,2
-4,2,4,2,2
☑泥结石路面单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人: xxx项目经理部
质检负责人:
日 期: 年 月 日
监理机构
意见
复核结果:
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
☑同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
监理机构:xxx项目监理部
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明:本表一式4份,由承包人填写,监理机构审签后,承包人1份、监理机构1份、发包人1份、设代机构1份。
CB18泥结石路面单元工程施工质量报验单
(xxx[ ]质报xxx-03-08- 号)
合同名称:xxx第三标段
合同编号:JT-YH-SG03
致xxx项目监理部:
泥结石路面单元工程已按合同要求完成施工,经自检合格,报请贵方核验。
附:
□工序工程施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
☑泥结石路面单元工程施工质量评定表
9
90
5
路面宽度
(设计:5.0m)
符合设计要求。
允许偏差+5cm
5.01,5.06,5.05,5.03,5.02
5.04,5.06,5.03,5.07,5.03
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1
道路中心线位置偏差
符合设计要求。允许偏差±3cm
2
纵坡高程
符合设计要求。允许偏差±2cm
3
泥结石厚度
符合设计要求。允许偏差-1cm~+2cm
4
路面平整度(20m内)
符合设计要求。允许偏差-1cm~+2cm
5
路面宽度(设计:2.6m)
符合设计要求。允许偏差+5cm
施自
工评
单意
位见
主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。
水利水电工程
泥结石路面单元工程质量检查评定表
单元工程名称
单元工程量
分部单元名称
施工单位
单元工程名称部位
施工日期
年月日~ 年 月 日
项次
检验项目质量标准检查况合格数合格率
主控项目
1
△泥结石铺筑
铺平、厚度均匀,机械碾压密实无局部凹凸
2
△石料及泥结石
石质坚硬,泥结石配合比符设计要求,拌和均匀
3
路面
路面平整,有耐磨层(砂豆石)符合设计要求
泥结石厚度
-1~+2
+1 +2 0 -1 -2 +1 +3 0
6
75.0
4
路面平整度(20m内)
-1~+2
0 +2 -1 -2 -1 0 +2 +1
8
100
5
路面宽度(设计:3.5m)
0~+5
+1 +5 +4 0 0 +4 +2 +5
8
100
检查结果
主要检项目
共检查2项,符合质量标准2项
其它检查项目
工序质量等级评定为:
签字:
日期:年月日
监复
理核
单意
位见
经复核,主控项目检验点100%合格,一般项目逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为:
签字:
日期:年月日
水利水电工程
泥结石路面单元工程质量检查评定表
单元工程名称
广西北海市西竹海堤加固整治工程(五期)
单元工程量
分部单元名称
堤顶工程 Ⅰ-3
泥结石配合比符合设计要求
符合
标准
3
路面
路面平整,有耐磨层(砂豆石)符合设计要求
路面符合设计要求
符合
标准
项次
检测项目
允许偏差cm
实测值
合格数
合格率(%)
(点)
1
道路中心线位置偏差
±3
0 +5 -1 -2 -3 +2 +3 +2
7
87.5
2
纵坡高程
±2
+1 0 -1 -2 0 +1 +2 -2
8
100
3
施工单位
北海市大禹建设工程有限公司
单元工程名称
部位
20厚泥结石路面
Ⅰ-3-2-2 2+287~2+487
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检查情况
质量
评定
△1
泥结石铺筑
铺平、厚度均匀,机械碾压密实无局部凹凸
泥结石铺筑平整、厚度均匀,机械碾压密实无局部凹凸
符合
标准
△2
石料及泥结石
石质坚硬,泥结石配合比符设计要求,拌和均匀
共检查1项,符合质量标准1项,优良0项
检测项目
共检测5项,其中合格36点,合格率90.0%
评定意见
评定等级
主要检查项目符合质量标准,一般检项目符合质量标准。检测项目实测点合格率 90.0%。
施工单位
年月日
建设(监理)单位
年月日