肛肠科临床诊疗指南

1、痔

2、肛裂

3、直肠、肛管周围脓肿

4、肛瘘

5、直肠脱垂

6、直肠息肉

7、肛管、直肠损伤

8、先天性巨结肠

9、肛管及肛门周围恶性肿瘤

10、结肠癌

11、直肠癌

12、克罗恩病

13、溃疡性结肠炎

痔

【概述】

痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及

动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。

内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度：

1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手

还纳。

4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。

外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环

状痔脱出。

【临床表现】

1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中，

无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。

2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。

3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。

4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激

周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。

【诊断要点】

1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、

血栓性外痔及赘皮。

2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并

记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。

3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无

出血、糜烂。

4．鉴别诊断重要的是与直肠占位性病变鉴别，因两者临床表现相似，

也可同时发生。因此必须常规行直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查，以免漏诊。

【治疗方案及原则】

无症状的痔无须治疗。有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。医生应根据病人情况、本人经验和设备条件，采用相应的非手术或手术治疗。

1．一般治疗包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘

和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。

2．非手术治疗工、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主，包括局部用药(栓剂、软膏、洗剂)、改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外治疗、铜离子电化学治疗、冷冻、等离子治疗等。

3．手术治疗主要适用于Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成

或血肿在内的非手术治疗无效者。不论采用何种手术方法，均应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。

肛裂【概述】

肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开所形成的慢性溃疡，好发于肛管后正中线，其方向与肛管纵轴平行，长约0．5～1cm，呈梭形或椭圆形，有剧痛，愈合困难。

【临床表现】

1．疼痛肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后

由于内括约肌痉挛又产生剧痛，持续时间较长。

2．便秘肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使病人惧怕排便而致便秘，

便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

3．出血排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血，鲜红色，覆盖于粪便

表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。

【诊断要点】‘

1．肛门视诊将肛门皮肤向两侧分开，可见“三联症”，即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂(哨兵痔)，上缘齿状线处有肛乳头肥大。

2．明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的剧痛。

【治疗方案及原则】

1．非手术治疗

(1)多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口

服缓泻剂，防治大便干燥。

(2)局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛。

(3)局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至4～5指，并维持5分钟，解除肛门括约肌痉挛。但要注意，扩肛轻则无效，过重可导致肛门失禁。

(4)必需时给予镇静剂或止痛药止痛。

2．手术治疗

(1)肛裂切除术：在局麻或鞍麻下，将肛裂下缘皮垂(哨兵痔)、肥大的

肛乳头、肛裂溃疡及周围不健康的组织全部切除，必要时切断部分外括约肌皮下部及浅部。

(2)内括约肌切断术：在局麻下行侧位内括约肌切断术，解除内括约肌痉挛引起的剧痛。

直肠肛管周围脓肿

【概述】

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。任何年龄均可发生。

直肠肛管周围脓肿大多起源于肛管直肠壁内感染如肛窦炎等，也可经淋巴传播或肛周毛囊皮脂腺发生感染形成脓肿。粪便内尖锐异物刺破肛管直肠壁而引起周围组织的感染，也可形成肛周脓肿。肛管直肠周围软组织被肛提肌和盆筋膜分为若干间隙，脓肿也常位于这些间隙内，如坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿和皮下脓肿。

肛管直肠周围被丰富的血管、淋巴、脂肪等疏松组织包绕，而这些组织被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的间隙：骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠黏膜下间隙、坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙、肛门皮下间隙。而在一般情况下，以肛提肌为界分为肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。

1．肛提肌上间隙分为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠黏膜下间隙。

①骨盆直肠周围间隙：位于骨盆与直肠之间，形如倒位圆锥形，底向上，左右各不互通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上筋膜，内侧为直肠，前方男性为前列腺、膀胱，女性为子宫及阔韧带，后方为骶骨。②直肠后间隙：位于肛尾韧带上方，腹膜下方，前为直肠，后为骶骨。此间隙感染后炎症常向两侧骨盆直肠间隙扩散，也可向下穿过肛提肌及肛尾韧带向坐骨肛管周围间隙及肛管后间隙扩散。③直肠黏膜下间隙：位于齿状线上方黏膜与环形肌之间。

2．肛提肌下间隙分为坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙和肛门皮下间隙。