医疗保险异地就医申请表
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
联系电话
1
中南大学湘雅二医院
三级
申请理由
及本人意
见
签字盖章年月日
单位（异
地安置）
或转出医
院（转诊）
意见
签字盖章盖章 年 月 日
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表(总1页)
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
异地就医申请号：打印时间：2016-10-14
姓名
公民身份证号码
性别
出生日期
公务员级别
00
人员类别
异地就医类别
转外地异地就医
联系电话
参保单位名称
居民地址
有效时间
参保地经办机构
联系
电话
就诊地经办机构
联系电话
就诊医院
医院名称
合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表
合肥市城镇居民基本医疗保险异
地转院申请表
(注意事项见背面）
请您注意
1、参保人员因所患疾病在本市三级定点医院（精神病在专科医院)难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。
2、异地转院由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》，经本市定点三级医院(精神病在专科医院）签署意见后，报合肥市医疗保险管理中心审核，审核批准后应到《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗。
未经批准自行转院或转入非登记医院发生的治疗费用，医疗保险基金不予支付。
另转出医院必须是当地医保定点医院本部,在分部及协议病房等情况不予报销.因故需更改转院医院,需到医保中心办理变更手续。
3、参保人员在转入医院一次住院终结后，按定期复诊医嘱需再次回该院住院治疗的，须在住院前出示出院小结（病历）复印件等相关材料在合肥市医保中心备案.
4、参保人员转院发生的住院费用先由个人垫付，医疗终结一个月内，凭本人医保卡、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》、出院小结（盖章）、住
院医疗费用明细总清单和日清单、住院医疗费用发票和1000元以上医用材料的产地证明等，到合肥市医疗保险管理中心结算。
未按规定时间内结算的，医疗保险基金不予支付。
5、参保人员在异地治疗的门诊发票和外购药品发票,医疗保险基金不予报销。
6、参保人员异地转院住院费用，基本医疗保险的支付范围按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
联系电话：*************。
福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置)
姓名
性别
社会保障卡号
年龄
工作状 在职（ ） 态 退休（ ）
异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地
类别
安置
工作 住院
□短期异地门诊
居住地址 参保人员
手机号码
邮政编码 联系电话
工作单位或社会化管理 机构
级别
异
地
定
点
医
疗Leabharlann 机构备注参保人签 参保人单位
字：
经办人：
名称 地址
名称
就医地医保经办机 构意见：
联系人
联系电话 短期异 地治疗 所患慢性疾病名称：
申请备案时间：
省医保业务科经办 人：
省医保中心领导：
参保人单位
公章：
就医地医保经办机 省医保业务科章： 省医保中心盖章：
构公章：
年月日 年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明
2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录
3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否 是当地医保定点机构的说明
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
申请人（代办人）
签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号：姓名Leabharlann 社会保障号码(身份证号码)
联系电话
备案情形
□异地长期居住□常驻异地工作□异地安置□其他（请注明：）
备案起止时间
年月日至年月日
异地联系地址
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医费用刷卡结算执行就医地目录，参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
户籍地址：
居住地址：
申请医疗机构信息：
医疗机构名称：
医疗机构地址：
申请就医信息：
就医科室：
就诊医生姓名：
初步诊断：
就医时间：
住院治疗开始时间：
住院治疗结束时间：
是否手术治疗：
手术名称：
手术时间：
患者住院号：
患者门诊号：
申请理由：
（请详细说明申请异地就医的原因，例如当地医疗资源紧张、需要特殊的医疗技术、对儿童、孕妇、老年人等特殊人群的医疗需求）本人郑重声明，所填写的全部内容真实、准确，对所提供的相关证明材料的真实性负责。
如有虚假不实之处，愿意承担相应的法律责任和经济赔偿。
申请人签名：日期：
审批意见：
审批单位：
审批人：
审核意见：
审批日期：
注意事项：
1.本申请表为北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申请专用，需由患者本人填写。
2.请务必填写完整、准确的信息，如有遗漏或填写错误，会影响审批结果。
3.申请人需确保所提供的相关证明材料真实可靠，如有虚假不实的情况，将承担相应的法律责任和经济赔偿。
4.申请人需保留好相关证明材料的原件，以备日后需要。
5.申请人所提供的个人信息只用于医疗保险异地就医的审批及相关事务处理，保密处理。
请将填写完整的申请表及相关证明材料提交至所在居民社区或经办机构，经审核通过后，会有相关工作人员通知申请人具体的就医流程和相关费用结算事宜。
特此申请。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。
基本医疗保险参保人员异地就医审批表
参保人员 姓名 参保人员 身份证号码
职工个人医保号 居民家庭账户医保号
职工工作单位 居民户口所在单位
拟就医医院
异地就医理由（由所在单位人力资源、人事部门填写）：
工作单位负责人意见：
工作单位人力资源或政工人事部门（盖章） 年月日
参保人员（或亲属）意见：
异地就医医院： 医院等级： 医院医保办电话：
外，后附工作单位相关证明，长期居住内地人员还需附居住地派出所或居委会相关证明。
医疗保险经办机构审批意见：
医院（盖章）
盖章
年月日
年月日
备注：1、医疗费用由本人或单位先行垫付，出院后 1 个月内由工作单位到医疗保险经办机构结算； 2、结算时应提供本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证； 3、未经批准自行异地就医的人员，所发生的医疗费用统筹基金不予支付； 4、参保人员在异地居住、出差、工作 、学习、休假的 ，期间突发疾病需治疗的，除说明理由
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
辽宁省省直医疗保险退休人员申请异地就医审批表
年月日
省社保局意见：
经办人章辽宁省社保局医疗保险审批专用章
年月日
注：此表一式三份、申请人、申请人单位、省社保局各存一份
辽宁省省直医疗保险退休人员
申请异地就医审批表
申请人
性别
年龄
身份证
号码
申请人
单位名称
单位
联系人
联系
电话
申请人异地
子女（配偶）姓名
与申请人关系
工作
单位
联系
ห้องสมุดไป่ตู้电话
申请人异地居住详细地址
联系
电话
参保人员选择的异地就医医院名称（二所不同等级的、当地基本医疗保险定点医院）
（1）（2）
医院等级医院等级
申请人单位意见：
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名 社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医 生：
病区（科）主任：
年月日
医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备 注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确 填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省 份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗 费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申 请 人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医 疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供 详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免 疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。
医疗保险异地居住参保人员就医登记表 新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。
此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。
其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。
3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。
4、参保人员必须在选定的医院治疗。
到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。
5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。
6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。
内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。
出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
大同市基本医疗保险参保居民异地转诊就医申请表(居民)
大同市基本医疗保险参保居民异地转诊就医申请表
ห้องสมุดไป่ตู้姓名
性别
年龄
参保居民户口所在地 患者情况：
主治医师签字： 年
患 者 （
家 属 ）
意 见 月日
身份证号
签字： 年 月日
申
就
请
医
转
医
往
院
医 院
意 见
签字：
年
注：本表一式两联、医院审批后留存一联，一联患者报销费用时作为附件。
月日
大同市基本医疗保险参保居民异地转诊就医申请表
姓名 参保居民户口所在地 患者情况：
性别
主治医师签字： 年月
年龄
患 者 （ 家 属 ） 意 见 日
身份证号
签字： 年 月日
申
就
请
医
转
医
往
院
医 院
意 见
签字：
年 月日
注：本表一式两联、医院审批后留存一联，一联患者报销费用时作为附件。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
年月日
备注：已办理异地登记的参保人请妥善保存此表，住院登记时需出示申请表原件，如不慎遗失，请与参保地经办机构联系补办。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
人员
类别
退休（）
在职（）
工作单位
移居地
通信地址
邮编
联系
电话
手机：
固话：
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
江油市居民基本医疗保险异地就医申报表12
江油市居民基本医疗保险异地就医申报表参保居民本人保留一份。
参保居民可以在居住地选择两家医院申报为自己的定点医院，申报的定点医院必须是国有公立医疗机构并属当地社保定点单位。
城镇居民居异地人员注意事项油本地的定点医疗机构和定点药店均不能使用，一年之后方可取消或变更。
申报备案之前发生的医疗费用不予报销。
申报备案前所发生的医疗费用不予报销。
二、为减轻参保职工就医现金垫付压力方便异地就医，江油市劳动和社会保障局已与绵阳市第三人民医、绵阳市四O四医院及绵阳市人民医院进行了计算机联网。
我市把上述三家医院确定为居住在绵阳的参保人员异地就医定点医院，凡居住在绵阳市城区的参保人员,办理异地就医时只能在上述三家医院任选两家作为定点医院，按上述规定办理异地就医手续的,直接持卡到选定的医院就医。
三、居外人员如何就医？居异地人员必须在选定的医院就医，住院及转院时须及时报江油市劳动和社会保障局备案，急诊可在三日内补办（遇节假日顺延），医疗费用需要先由参保人员自己先垫付后报销。
凡居住在绵阳市城区的且已办异地就医的参保人员，因病情需要须住院的，只须持本人医保IC卡在绵阳市第三人民医院、绵阳四O四医院及绵阳市人民医办理住院手续，按规定缴纳一定金额预付金后就可住院治疗，不再江油办理报销手续。
三、居外人员如何报销医疗费用个人医疗费用报销时间为每月13-19日(当年费用必须在12月31日以前，过期不予报销)。
未按规定就诊的，费用不予报销。
原则上医疗费用应寄给参保单位，由单位前来办理报销手续。
报销时须提供如下资料:1、正式发票2、出院证明3、费用清单4、农业银行帐号5、医疗卡6、身份证复印件江油市医疗保险工作服务电话：、3258515住院申报电话：传真：、3265484通讯地址：四川省江油市劳动和社会保障局医疗保险股邮政编码：621700 网址：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。