医疗质量和安全监测指标汇总表
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
质量与安全监测指标
各科室:按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发V三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）＞的通知》（卫办医政函1 2011） 54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委V关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）＞的通知》（国卫办医函〔2015）252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标、资源配置、工作负荷三、治疗质量四.工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）三、麻醉四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（三）手术并发症与患者安全指标第二部分单病种质量指标.急性心肌梗死.急性心力衰竭三、社区获得性肺炎-住院.成人四、脑梗死髅、膝关节置换术八.社区获得性肺炎-住院.儿童七围 防 感 染 术 期预九、剖宫产术卜.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）卜一、围手术期预防深静脉血栓第四部分重症医学（ICU）质量监测指标第五部分急诊科监测指标第六部分临床检验监测指标第七部分病理科监测指标第八部分合理用药监测指标第九部分医院感染控制质量监测指标。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表23 是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011 年1 月1 日至2011 年12 月31 日（单病种质量监测指标的采集时间段为4 月1 日－6 月30 日）。
一、住院患者医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用*这15种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标（四）住院患儿安全类指标表11 住院患儿安全类指标明。
二、单病种质量指标（一）社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表12 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表（二）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表13 新生儿呼吸窘迫综合征的单病种质量指标统计表（三）儿童血小板减少性紫癫 ICD10: D69.303期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表14 儿童血小板减少性紫癫的单病种质量指标统计表（四）儿童哮喘质量监测指标 ICD-10：J45.9期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 儿童哮喘的单病种质量指标统计表（五）化脓性脑膜炎 ICD-10：G00.9期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 化脓性脑膜炎的单病种质量指标统计表（六）小儿间隔缺损质量监测指标ICD-10：Q21期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表17 小儿间隔缺损的单病种质量指标统计表（七）先天性巨结肠质量监测指标ICD-10：Q43.1-2期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表18 先天性巨结肠的单病种质量指标统计表（八）先天性髋关节脱位质量监测指标 ICD-10：Q65.0-1期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表19 先天性髋关节脱位的单病种质量指标统计表（九）围手术期预防感染质量控制指标（肌腱松解术，骨折内固定物取出术，腹股沟斜疝高位结扎术，睾丸固定术，阴茎成形术，室间隔补片修补术，房间隔补片修补术，扁桃体剥离术）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表20 围手术期预防感染质量控制的单病种质量指标统计表三、重症医学（I C U）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表21－1 ICU监测指标统计表（2011年）表21－2 ICU 监测指标统计表（2011 年）表21－4 ICU 监测指标统计表（2011 年）表21－5 ICU 监测指标统计表（2011 年）*PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－7 ICU 监测指标统计表（2011 年）*PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－8 重症患儿坠床发生率（2011 年）表21－9 重症患儿各类导管管路滑脱（2011 年）表21－10 重症患儿人工气道脱出（2011 年）四、合理用药监测指标表22 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*五、医院感染监控指标表23－1 医院感染监控指标统计表表23－2 医院感染监控指标统计表表23－4 医院感染指标统计表。
医疗质量管理监测主要指标
说明：
一、影响因素：数据录入的完整性和准确性将直接影响报告对医疗质量、患
者安全和医疗效率评价的准确性。
二、中位住院日和中位住院费的使用：由于出院患者住院日和住院费用的分
布不符合正态分布，故在进行分析时，使用指标为中位住院日和中位住院费，并给出下四分位数和上四分位数以供参考。
使用这两个指标可以降低极端值对分析的影响。
三、重点疾病/手术：
十八种住院重点疾病：1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死 4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累及身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）
16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持性化学治疗
十八种住院重点手术：1、髋、膝关节置换术2、椎板切除术或脊柱融合相关手术3、胰腺切除手术4、食管切除手术5、腹腔镜下胆囊切除术6、冠状动脉旁路移植术7、经皮冠状动脉介入治疗8、颅、脑手术9、子宫切除术10、剖宫产11、阴道分娩12、乳腺手术13、肺切除术14、胃切除术15、直肠切除术
16、肾与前列腺相关手术17、血管内修补术18、恶性肿瘤手术
四、保密性：本表数据仅供评审（复审）所涉及的医院参考，请相关人员务
必严格保密。
时间
安全类。
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
医院质量与安全监测指标
37
入院病人三日确诊率
≥90%
各临床科室
医教部
38
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
手术各科室
医教部
39
入出院诊断符合率
≥95％
各临床科室
医教部
40
手术前后诊断符合率
≥95％
手术各科室
医教部
41
临床主要诊断、病理诊断符合率
≥60％
各临床科室、病理科
医教部
42
上级医师对诊疗方案核准率
100%
各临床科室
5
急救设备完好率
100%
门急诊及各临床医技科室
护理部、设备科
6
急诊人员设备操作与技能考核合格率
100%
急救医疗分中心
医教部、护理部
7
甲级病案率
≥90%，无丙级病历
各临床科室
质控科
8
年度住院病案总检查数占总住院病案数
≥70%
质控科、各临床科室
医教部
9
传染病报告率
100%
门急诊及各临床医技科室
预防保健科
53
术中合理用血率
≥95%
麻醉科、手术室
医教部
54
符合重症收治标准的患者
≥80%
重症医学科
医教部
55
重症医学科患者转入转出与标准的符合率
≥90%
重症医学科
医教部
56
重症医学科患者抗菌药物合理使用率
≥90%
重症医学科
院感科、药剂科
57
重症医学科患者疾病严重程度评估率达
100%
重症医学科
医教部
58
康复治疗有效率
乡镇卫生院运行、质量与安全监测基本指标
乡镇卫生院运行、质量与安全监测基本指标一、资源配置类指标1.实际开放床位数、急诊留观实际开放床位数。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
4.医用设备配置。
二、医疗服务类指标1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数。
3.年住院手术例数和死亡例数、年门诊手术例数。
4.住院危重抢救例数、死亡例数。
5.急诊危重抢救例数、死亡例数。
6.患者平均住院日。
7.床位使用率。
8.床位周转率。
三、患者负担指标1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
四、资产运营类指标1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中，药品收入、医用材料收入比率。
五、医疗质量和服务效能类指标1.门诊处方合格率（≥85%）。
2.住院病历书写合格率（≥80%）。
3.出入院诊断符合率（≥80%）。
4.X光摄片甲片合格率（≥50%）。
5.基础护理合格率（≥85%）。
6.护理文书书写合格率（≥80%）。
7.一人一针一管执行率（100%）。
8.常规器械消毒灭菌合格率（100%）。
六、住院患者安全类指标1.住院患者压疮发生率及严重程度。
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3.择期手术后并发症发生率。
4.产伤发生率。
5.因用药错误导致患者死亡发生率。
6.输血∕输液反应发生率。
7.手术过程中异物遗留发生率。
8.医源性气胸发生率。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
七、合理用药监测指标1.抗菌药处方数、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方。
2.住院患者使用抗菌药比例。
3.药费收入占医疗总收入比重。
4.抗菌药占西药出库总金额比重。
八、公共卫生服务监测指标1.肺结核可疑患者转诊率。
2.肺结核患者规范治疗管理率（对每个肺结核全疗程中的访视次数）。
医疗质量与安全管理监测指标统计分析月报表
甲级病案率%，目标值 ≥90%
病案首页主要诊断正确率%，目标值 ≥98%
病案首页主要手术操作正确率%，目标值 ≥98%
首页信息正确率%，目标值 ≥98%
住院病历3日归档率%，目标值 ≥95%
住院病历7日归档率%，目标值 ≥100%
疑难病例讨论率%，目标值 ≥100%%
手术患者术前讨论率%，目标值 100%
死亡病例讨论率%，目标值 100%
限制级抗菌药物用前微生物检验送检率%，≥50%
特殊级抗菌药物用前微生物检验送检率%，≥80%
住院患者抗菌药物使用率%，<60%
住院患者抗菌药物使用科室考核线 %
抗菌药物使用强度：DDD
抗菌药物使用强度科室考核线：DDD
期内药品收入占医疗费用收入比重 %
期内地市以上学术会议宣讲论文篇数
期内获市以上科研成果项数
期内参与本地疾病相关调研项次数
完成培训社区及农村卫技人员数
医疗安全（不良）事件例数
（不良）事件上报例数
住院患者压疮发生例数
住院患者坠床跌倒发生例数
手术麻醉特殊检查履行告知率%，目标值100%
临床输血同意书输血申请单合格率%，目标值100%
急救物品完好率%，目标值 100%
五、人力资源投入
六、科研成果
七、医疗质量与安全监测
八、病案质量管理监测
九、合理用药41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
医疗质量和安全指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表* 这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。
医疗质量与安全管理监测指标统计分析月报表
法定传染病报告率%，目标值 100%
心脑血管病上报率%，目标值 ≥95%
肿瘤疾病上报率%，目标值 ≥95%
食源性疾病上报率%，目标值 100%
因用错药导致患者死亡发生率 %
期内输血人数
期内发生输血反应人数
输血发生反应率 %
期内发生输液反应人数
期内医源性气胸发生率 %
十、医院感染控制
十一、疾控上报
十二、患者安全监测
十三、重症医学（ICU）监测
十四、科室收支情况
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
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83
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89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99பைடு நூலகம்
医院感染发病率%，目标值≤8%
无菌操作正确率%，目标值 100%
手卫生洗手依从性%，目标值 ≥90%
医疗性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 %
期内出科室患者总数
期内24-48h重返ICU例数
非预期的24-48h重返ICU率 %
呼吸机相关肺炎的预防率 %
呼吸机相关肺炎发病率‰
中心静脉置管相关血流感染发生率‰
留置导尿管相关泌尿感染发病率‰
重症患者死亡率 %
重症患者压疮发生率 %
人工气道脱出例数
期内科室收入总额（万元）
去年同期科室收入总额（万元）
期内科室支出总额（万元）
去年同期科室支出总额（万元）
期内住院患者医疗费用总额（万元）
医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果
医务科
可转换感染性疾病床位数占 医院开放床位数的比例
可转换感染性疾病床
位数：56
7.6
手工统计
医务科
表4运行指标（3个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
无法统计
医务科
开放床位使用率
77.8
手工统计
医务科
人员支出占业务支出的比重
32.86%
财务报表
财务科
无法统计
医务科
手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者
无法统计
医务科
与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.4的手术出院患者
7例0.27%。
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院感科
手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：T815T81.6的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
无法统计
医务科
口腔
K11.4,S04.3,S045T81.2的手术出院患者
无法统计
医务科
植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生 率
心脏和 血管
医疗质量及安全指标
医疗质量及安全指标医疗质量及安全指标是衡量医疗服务质量和安全程度的关键指标。
医疗质量指标可以分为结构指标、过程指标和结果指标，而医疗安全指标主要衡量医疗过程中出现的错误或意外事件的发生率。
以下是一些常见的医疗质量及安全指标。
1.结构指标：结构指标主要评估医疗机构的组织结构和设施设备。
这些指标可以评估医院的规模、功能、人员合格水平以及拥有的设备和技术水平。
常见的结构指标包括床位数、手术室设备、医护人员的构成等。
2.过程指标：过程指标是评估医疗过程中是否符合标准操作程序的指标。
通过监测医生、护士和其他医务人员的行为和操作，可以判断他们是否按照最佳实践进行工作。
过程指标可以包括手术操作的准确性、药物配药和使用的正确性、病历记录的完整性等。
3.结果指标：结果指标是评估医疗服务对患者健康状况的影响。
它们可以量化治疗结果并评估医疗机构的效果。
常见的结果指标包括手术并发症的发生率、手术成功率、术后感染率、病死率等。
4.医疗安全指标：医疗安全指标主要关注医疗过程中可能发生的错误和意外事件。
这些指标反映了医疗机构的安全文化和医务人员的错误管理能力。
常见的安全指标包括手术中的误操作率、药物注射错误的发生率、感染控制措施的执行情况等。
除了以上指标，还有一些特定的医疗质量及安全指标，如以下几个方面：5.患者满意度：患者满意度是衡量患者对医疗服务的满意程度的指标。
它可以通过问卷调查、面谈等方式获取患者的反馈信息。
患者满意度能够反映医疗服务的质量和效果，对医疗机构的改进提供重要的参考。
6.医疗费用与效益：医疗费用与效益是指医疗服务的成本与所获得的效果的关系。
这个指标可以用来评估医疗资源的利用效率和医疗服务的经济性。
医疗机构可以通过控制和管理费用，提高资源利用效率，实现医疗服务的经济性。
7.医疗误诊率：医疗误诊率是指医务人员在诊断过程中错误地判断或漏诊的比例。
这是一个重要的指标，因为误诊可能导致患者延误正确治疗，甚至对患者的生命造成威胁。
医疗质量与安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表14是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用* 这12种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标（四）住院患者安全类指标表11 住院患者安全类指标二、重症医学（ICU）质量监测指标表12－1 ICU监测指标统计表（2011年）表12－2 ICU监测指标统计表（2011年）表12－3 ICU监测指标统计表（2011年）表12－4 ICU监测指标统计表（2011年）表12－6 ICU监测指标统计表（2011年）* 按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。
表12－7 ICU监测指标统计表（2011年）三、合理用药监测指标表13 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*四、医院感染监控指标表14－1 医院感染监控指标统计表表14－2 医院感染监控指标统计表。
第三季度医疗质量和安全监测指标数据汇总表
0
0
备注：全院临床科室根据本科室特点共自拟69个重点病种；自拟48个重点手术。
科室
二周内再入院例数
二周内再入院病种
原因
一月内再入院病种
一月内再入院例数
原因
内三科
32
尿毒症
尿毒症
41
维持血液透析周转入院
内四科
3
慢阻肺
慢阻肺
6
1、受凉后复发
2、再入院原因：胸闷、气喘频发，呼吸困难无法缓解
内五科
脑梗塞
1
患者有多发性脑梗死病史，并合并癫痫
内六科
1
糖尿病
糖尿病患者使用胰岛素泵治疗，周期长。
类风关
1
老年女性患者，慢性病反复，难以控制
内六科
糖尿病
1
糖尿病患者使用胰岛素泵治疗，周期长
内七科
6
肺癌4、多发骨髓瘤1、鼻咽癌1
肺癌
10
再入院原因：化疗
内七科
多发骨髓瘤
2
再入院原因：化疗
内七科
鼻咽癌
3
再入院原因：化疗
2014年第三季度医疗质量和安全监测指标数据汇总表
住院重返类指标
类别
例数
二周内再住院例数
一月内再住院例数
重返率（%）
类别
例数
术后非预期的重返手术室再手术例数
重返率（%）
重点病种患者
2756
44
68
2.5%
重点手术患者重返手术室再次手术
1006
2
0.2%
重点手术患者
1006
0
0
0
择期手术患者重返手术室再次手术
内七科
胃癌
1
医疗质量与安全指标
医疗质量与安全指标医疗质量和安全是医疗机构最重要的指标之一。
以下是一些指标和目标，以确保医疗质量和安全的管理。
1.质量和安全管理：各临床科室应确保医疗质量和安全管理的执行。
2.病床使用率：每年病床使用率应超过25次。
3.病床周转次数：每张病床的周转次数应超过12次。
4.平均住院日：每个病人的平均住院日应少于12天。
5.入院病人三日确诊率：每个病人的入院三日确诊率应高于90％。
6.入院和出院诊断符合率：每个病人的入院和出院诊断符合率应高于95％。
7.手术前后诊断符合率：每个手术前后的诊断符合率应高于95％。
8.临床主要诊断与病理诊断符合率：每个病人的临床主要诊断与病理诊断符合率应高于60％。
9.常规会诊到位时间：每个常规会诊的到位时间应少于24小时。
10.急诊会诊到位时间：每个急诊会诊的到位时间应少于10分钟。
11.甲级病历率：每个病人的甲级病历率应高于90％。
12.限制使用的抗菌药物患者标本送检率：每个科室的限制使用的抗菌药物患者标本送检率应高于30％。
13.特殊使用的抗菌药物患者标本送检率：每个科室的特殊使用的抗菌药物患者标本送检率应高于50％。
14.药物不良反应每月上报例数：每个月的药物不良反应上报例数应高于80％。
15.临床试验、药品试验、医疗器械试验：每个科室应开展临床试验、药品试验和医疗器械试验，并且合格率应高于80％。
16.履行患者告知率：每个科室的履行患者告知率应达到100％。
17.危急重症抢救成功率：每个科室的危急重症抢救成功率应高于80％。
18.急救物品完好率：每个科室的急救物品完好率应高于100％。
19.急诊留观时间：每个急诊病人的留观时间应高于95％。
20.院外急救岀车时间：每个院外急救岀车的时间应高于90％。
21.开展成分输血比例：每个科室应开展成分输血，并且比例应高于120％。
22.全血和成分输血适应症合格率：每个科室的全血和成分输血适应症合格率应高于90％。
23.投诉管理办公：每个科室的投诉管理办公应达到100％。
医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标
大纲
一、概述 二、医院运行基本数据 三、医疗质量和安全监测指标
. 上海市医院综合评价（评审）中心 11
医院基本运行数据
1、监测医院基本运行情况 2、用于基本标准得分计算和核对
. 上海市医院综合评价（评审）中心 12
（一）统计口径界定
• 医院感染监控指标统计全院的情况，ICU质量管理指标仅统计 ICU的情况
. 上海市医院综合评价（评审）中心 24
（二）单病种质量指标
1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 2、心力衰竭（ICD-10 I50） 3、肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18） 4、脑梗死（ICD-10 I63） 5、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换
监测指标： 1、急诊高危病人在绿色通道的平均停留时间＝80 小时
. 上海市医院综合评价（评审）中心 32
（四）合理使用抗菌药质量管理指标
1、每百张门诊处方的抗生素处方数和注射剂处方数 • 有条件的医院可提供全部门诊处方中抗生素处方数的比例 • 或者可以提供2010年上半年历次抽查的平均值 • 现场评审时进行抽查
7、高值耗材（表4） 目前尚没有统一的定义，经多方征求专家意见，暂定范围为： （1）植入性材料（无论金额） （2）500元以上的非植入性耗材
8、药品出库金额（表4） （1）基本药品指国家基本药品目录里的药品（307种），不是上海市医保范 围内药品 . 上海市医院综合评价（评审）中心 15
8、项目、基金和成果
2评审中心对数据严格保密不擅自公开上海市医院综合评价评审中心一概述二医院运行基本数据三医疗质量和安全监测指标上海市医院综合评价评审中心医院基本运行数据1监测医院基本运行情况2用于基本标准得分计算和核对上海市医院综合评价评审中心一统计口径界定1人力指标表11均指医院正式员工包括在编和非在编人员但不包括外包服务人员不包括退休返聘人员2医师护理人员医技人员均不包括已经彻底转岗从事行政等其他工作的人数3病理科等的医师均统计为医师而非医技人员2床位指标表11实际开放床位数指核定床位固定加床上海市医院综合评价评审中心3门急诊工作量表21门诊人次不包括健康体检人次4预约门诊表21是卫生部重点强调的指标2尚属新政本次统计时间段为2010年46月份5住院工作效率表21均按实际开放床位数计算上海市医院综合评价评审中心6医保费用表41医保病人指上海医保病人不包括新农合2医保病人自费项目和自费药品不是指医保病人的所有自付费用而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用目前尚没有统一的定义经多方征求专家意见暂定范围为
临床科室质量与安全指标统计表1
科质量与安全指标统计表（年度）
项目内容3月汇总资源
配置
总数护理人数
1、住院患者入院例数
医
院
运
行
基本监测指标治
疗
质
量
4、甲级病历率
工
作
效
率
2、床位使用率（%）
3、床位周转次数
合理
检查
（%）3、X线检查阳性率
住住院院
患重者点3、31日内再住院数
4、平均住院日
量
3、31 日内再住院数
4、平均住院日
5、平均住院费用 1、总例数
与
安
全
监
测
指
标 指标
3、D D D 值（%） 出院患者随访率 住院超月上报例数
患者
安全
总例数
死亡例数
非计划再手术例数
平均住院日
平均住院费用
择期手术并发症（严重但手术可治疗）导致的死亡后并手术后伤口裂开
发症手术后肺栓塞或深静发生脉血栓
率
医源性气胸发生率
医源性意外穿刺伤或
撕裂伤发生率
手术野皮肤准备与手
术切口愈合率。
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成都玛丽亚妇产儿童医院
医疗质量和安全监测指标汇总
填报日期:
本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标
(一)临床用血监测指标
表1 临床用血质控记录表
输血人数人
(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表2 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
(三)麻醉监测指标
表3 麻醉相关统计表
(四)手术并发症与患者安全类指标表4 手术并发症与患者安全类指标
二、产科和计划生育质量监测指标
(一) 生产质量监测指标
表5 生产质量指标统计表
经阴道分娩总数为人，其中自然分娩人，水中分娩人。
剖宫产总数人，有医学指针人，社会因素的剖宫产为人。
(二) 门诊产科管理监测指标表6 门诊产科管理统计表
(三) 计划生育监测指标
表7 计划生育管理统计表
三、急诊质量管理指标
表8 急诊质量管理指标统计表
表9 急诊质量管理指标统计表
四、合理使用抗菌药质量管理指标表表10 合理使用抗菌药质量管理指标统计表
四、医院感染监控指标表表11 院感相关管理指标统计表
表12 全院使用导尿管统计指标表。