临床药物治疗学思考题

恶变（1%以下）
6.消化道溃疡急性期、抗幽门螺杆菌（HP）治疗和预防复发的治疗方案是什么
（1）活动期治疗
1.抑制胃酸分泌
质子泵抑制剂（PPI）：
Omeprazole20mgqd
Lansoprazole30mgqd
Pantoprazole40mgqd
Rabeprazole10mgqd
Esoprazole20mg qd
7.PU治疗原则P273
一、一般治疗
生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯；
合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物；戒烟酒；停服NSAID
二、药物治疗
70年代以前：抗酸药、抗胆碱药
第一次变革：H2RA（抑制胃酸分泌）
第二次变革：根除
8.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些
复合制剂
1）改善依从性，减少恶化复发和耐药
2）生物利用度符合要求
3）适合结核治疗的续贯法
4）Rifater，Rifinah
2.复治病例（常继发耐药，病情迁延反复）
1）选择3种以上敏感抗菌药联合运用
2）无药敏实验者根据既往用药使和当地耐药情
况选择药物
3）规范化疗6个月初治失败者，选取未用过的
药做主药
4）合理化疗后临床痊愈后复发者，或不规则化
思它宁：14肽胃肠激素，起效快，15min 副反应：头晕、嗜睡、一过性高血压、心悸，缺血性肝坏死。
奥曲肽:8个氨基酸多肽， 副反应：同上
（3）血管加压素衍生物
收缩内脏血管，减少内脏血流量，减少门静脉压力，收缩食管平滑肌。
特利加压素，三甘氨酰酪氨酸加压素，被降解3个甘氨酸后起效
（4）扩张血管药物：单硝酸异山梨酯，二硝酸异山梨酯（消心痛），硝酸甘油
病毒性肝炎目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。
12.阿片类药物和巴比妥类药物中毒应该进行怎样的药物治疗
阿片类药物中毒治疗原则
1. 洗胃、催吐、导泻尽快排出毒物 2.用利尿药加速毒物排出 3.特效解救药：早用纳络酮或纳络芬
4.对症治疗：维持呼吸功能和保持气道通畅 5.预防和控制感染
药物治疗
1.首先确定中毒途径，以便尽快排毒
肺心病所致右心衰：慎用洋地黄
肥厚型心肌病，单纯二尖瓣狭窄，高度房室传导阻滞，禁用洋地黄
洋地黄中毒
易中毒原因：1.本身剂量安全范围小易中毒 2.心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小
3.低血钾、低血镁、肾功能不全 4.与某些药物同用时影响其排泄
中毒表现：1.各种心律失常，室性早搏二联律，多源性室性期前收缩，快速房性心律失常+AVB：特征性表现。
1.初治病历
初治涂阳方案
①每日标准方案： 2HRZS(E)/4(或7）HR,2HRZ(E)/10HR,
②两阶段间歇方案：2HRZS(E)/4(或7）H3R3,2HRZ(E)/10H2R2,
初治涂阴方案
①病变广泛或有空洞者： 2HRZS(E)/4HR,2HRZ(E)/6HE
②病变局限者:2HRZ/2HR,2HRZ/2H3R3,2H3R3Z3/2H3R3,1HS/11HE
短期止血率达90%，副作用较轻。
Vp
min 持续滴注12-24h，30min，同时硝酸甘油舌下含服；或者VP min，同时加酚妥拉明min。
VP衍生物：特利加压素首剂2mg静推，后1mg/（4-6）小时。不良反应发生率高且严重，VP使用有所减少，多作为生长抑素类药物效果不佳时的联合用药。
VP 衍生物
氢氧化铝：中和胃酸，保护胃黏膜
碳酸钙：
（3）胃黏膜保护药
硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散
枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭
前列腺素类：米索前列醇，孕妇禁用，防治NSAID性溃疡有价值
(4)治疗感染药
抑酸剂
铋剂：破坏细菌细胞壁，阻止细菌粘附胃壁，抑制细菌分泌酶活性
（1）抑制胃酸分泌药物
质子泵抑制剂（PPI）：在酸性环境下，转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺，与H+/K+-ATP酶的巯基脱水生成不可逆的工价二硫键，使H+/K+-ATP酶不可逆失活。包括 Omeprazole 、Lansoprazole、Pantoprazole、Rabeprazole、Esoprazole
含PPI的根治疗法疗程7 ～14天，含铋剂的疗程为14天。
（3）维持治疗，预防复发
除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤
预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者
预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长
3）可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。
4）药物治疗无效者考虑手术清除病灶
5.消化道溃疡病（PU）的临床表现（症状和体征）。
消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）；周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性；节律性发作上腹痛
常用药物
（1）血管加压素（VP)
从神经垂体提取的9肽物质，国内常用垂体后叶素（含缩宫素），收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧枝压力，副反应：冠脉痉挛，血栓形成，高血压，心肌梗死
（2）生长抑素（somatostatin)
作用机制：选择性收缩内脏平滑肌，抑制其他扩血管物质作用，增加食管下端括约肌张力，减少胃酸分泌，减少再出血的发生。
组胺H2受体拮抗剂（H2RA）：Cimetidine、Ranitidine 、Famotidine、Nizatidine
抗胆碱药物（阻断乙酰胆碱受体）：哌伦西平（pirenzepine)
促胃液素受体拮抗剂：丙谷胺(proglumide)
（2）抗酸药
铝碳酸镁：分解成碳酸镁和氢氧化铝
氧化镁：中和胃酸快，肾功能不全者易出现高镁血症
疗3个月未复发者可沿用原来的方案
5）异烟肼、乙胺丁醇或链霉素耐药者
3RTH(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O)
3.耐多药结核病的治疗
1）界定:排出菌对INH,RFP耐药，或对5种基本药耐药2种或2种以上
2）三线方案：3种新药或3种敏感药的5种组成，强化治疗至少3个月或痰菌转阴后痰菌转阴后继续治疗18—24个月。
2.消化道症状 3.中枢神经症状
洋地黄中毒的处理：1.立即停药2.单源室早或I度AVB可自行消失3.快速心律失常：补钾/利多卡因或苯妥英钠
4.缓慢心律失常（II度以上AVB）：阿托品 5.洋地黄中毒禁用电复律
3.慢性心衰和急性心衰的治疗方案.
1.慢性心衰
1）轻度Biblioteka Baidu衰（Ⅰ～Ⅱ）：ACEI类，β-受体阻滞剂小剂量开始; 醛固酮拮抗剂、静脉血管扩张剂; 氢氯噻嗪小剂量25mg维持
PPI（标准剂量）+克拉霉素（）+甲硝唑（），2次/d
PPI（标准剂量）+阿莫西林（）+阿莫西林（），2次/d
PPI（标准剂量）+阿莫西林（）+呋喃唑酮（），2次/d
含铋剂的根除HP三联方案
铋剂（标准剂量）+呋喃唑酮+克拉霉素（），2次/d
铋剂（标准剂量）+甲硝唑（）+克拉霉素（），2次/d
含PPI、铋剂和两种抗生素的四联疗法（四联疗法可减少耐药株的形成）
前列腺素类：200mg，4次/d，餐前和睡前服用
疗程：4～8周
3.抗酸剂
用于症状明显的患者
传统药物：碳酸氢钠、氧化酶、氢氧化铝，副作用多
新一代药物：铝碳酸镁，有抗酸和胃黏膜保护作用。
疗程：6～8周
（2）抗HP治疗
HP(+)患者须进行抗HP治疗
含PPI的根除HP三联方案
PPI（标准剂量）+克拉霉素（）+阿莫西林（），2次/d
1、慢性、节律性上腹痛
疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢
疼痛性质：钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛
疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左，DU—上腹正中或偏右
疼痛的节律性：
DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）
GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）
2）中度心衰（Ⅲ～Ⅳ）：加大氢氯噻嗪的量50mg/d，并和螺内酯合用20mg/d;无水钠潴留时选用β-受体阻滞剂; 合并房颤时～d地高辛
3.）重度心衰:呋塞米利尿;硝普钠扩张外周血管; 合并房颤时注射毛花苷K
4.）单纯二尖瓣狭窄:首选硝酸酯类药物;不用洋地黄正性肌力药
2.急性左心衰竭：CHD广泛前壁AMI、乳头肌断裂、室间隔穿孔；IE瓣膜穿孔、腱索断裂；高血压心脏病血压急剧升高→急性肺水肿 →心源性休克
破裂出血的危险因素
曲张静脉的大小：粗大的静脉易出血
肝功能损伤程度：肝功能越差，出血危险性越高
红色征：内镜检查出现红色条状标志物及出血点，出血危险性高
HVPG: HVPG超过12mmHg时危险性明显增高
10.肝硬化上消化道出血的药物治疗（药物种类与方案）。
药物治疗原则:尽快降低门静脉压力;迅速控制出血;维持血流动力学稳定;积极防治并发症（感染和肝性脑病）
组胺H2受体拮抗剂（H2RA）：
Cimetidine800mgbid
Ranitidine150mg bid
Famotidine20mg bid
Nizatidine300mg bid
疗程：DU 4～6周；GU 6～8周
2.保护胃黏膜
硫糖铝：1g，4次/d，嚼成糊状后温开水吞服
枸橼酸铋钾：240mg，bid，早、晚餐30min前服用，适用于HP(+)患者。
1坐位：双腿下垂，减少回心血量2吸氧：高流量吸氧
3吗啡：镇静，减少静脉回流4利尿：高效利尿呋塞米，减少血容量。
5.血管扩张剂：血压高+肺水肿：硝普钠；血压低：多巴胺；CHD+肺水肿：硝酸甘油
6.洋地黄：西地兰，心梗患者24小时内禁用
7.氨茶碱：缓慢静脉注射
8.糖皮质激素
4.结核病初治病例、复治病例和多耐药病例的治疗方案。
临床药物治疗学复习思考题
1.根据你掌握的信息和个人观点，提出处理好药物治疗的有效性、安全性、经济性的建议。P13
2.洋地黄的适应证、禁忌症和中毒..
洋地黄类正性肌力药药理作用：
1.正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）
2.电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性
二、其它症状
伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见
并发症症状：后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽门梗阻
三、体征
缓解期：无明显体征
发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点
4、演变与转归
修复愈合，一般需4～8周
上消化道出血→溃疡发展损伤血管
穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡
幽门梗阻→幽门狭窄
直接扩张门静脉侧枝循环，降低门静脉阻力，降低动脉血压，松弛肝内纤维，降低肝内阻力，降低血压，不单独使用，常与血管加压素合用，增加疗效，减少副作用。
药物选用
1.降低门脉压力止血
生长抑素及其衍生物（首选）
思他宁首剂250μg静推，以250μg/h速度静滴，维持24-48小时.
奥曲肽首剂50μg静推，25 μg/h速度静滴，维持6-8小时.
特利加压素：首剂2mg静推，以后1mg/4-6小时，连续使用24～36小时，疗效与生长抑素相似，副作用比VP 小，可用于使用过β受体阻滞剂的患者，同时能提高内镜治疗的安全性。
2.抗感染（防治并发症，减少病死率）
喹诺酮 诺氟沙星： ，分次口服
头孢菌素 头孢曲松：1g/d,静推
11.病毒性肝炎的治疗原则。P415
3.兴奋迷走神经作用：洋地黄的独特优点
剂型与用法：
1.地高辛：片剂，片，半衰期，连续服用相同剂量7d血浆浓度达稳态。维持量法：~次，1次/d，适用于中度心衰维持治疗。
2.毛花苷丙（西地兰）：针剂，次，稀释后缓慢静注，4-6h后可重复，24小时总量，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。
适应证与禁忌证
心腔扩大、中重度心衰和快速室上性arr：应用洋地黄的最好指征。
枸橼酸铋钾
果胶铋
抗生素：
阿莫西林bid
甲硝唑bid
克拉霉素～ bid
左氧氟沙星
呋喃唑酮
(5)促胃肠动力药
甲氧氯普安 5-10mg tid
多潘立酮 10mg tid
西沙比利 5mg tid
加速胃排空，减少促胃液素分泌，减少胃酸损伤胃黏膜
9.门脉高压症侧枝循环的建立与临床表现之间的联系。P291
胃底静脉曲张形成和破裂出血：食管下端及胃底部的侧枝循环表现为食管胃底静脉曲张，由门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、膈静脉食管静脉和奇静脉吻合而成。