XXXX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略(陈娟)
纤维支气管镜下介入治疗肺结核的护理干预措施的临床效果陈娟
纤维支气管镜下介入治疗肺结核的护理干预措施的临床效果陈娟发布时间：2023-07-03T09:26:24.544Z 来源：《护理前沿》2023年07期作者：陈娟[导读] 目的：研究纤维支气管镜下介入治疗肺结核的护理干预措施干预效果。
方法：选择2020年01月－2022年12月到本院接受纤维支气管镜下介入治疗的肺结核患者50例，根据护理方案的不同分为实验组和对照组，分析护理价值。
结果：实验组护理有效率高（p＜0.05）；护理后，实验组自护能力高（p＜0.05）。
结论：运用精细化护理服务为纤维支气管镜下介入治疗肺结核患提供服务，效果理想，值得运用。
淮安市第五人民医院江苏淮安 223300摘要：目的：研究纤维支气管镜下介入治疗肺结核的护理干预措施干预效果。
方法：选择2020年01月－2022年12月到本院接受纤维支气管镜下介入治疗的肺结核患者50例，根据护理方案的不同分为实验组和对照组，分析护理价值。
结果：实验组护理有效率高（p＜0.05）；护理后，实验组自护能力高（p＜0.05）。
结论：运用精细化护理服务为纤维支气管镜下介入治疗肺结核患提供服务，效果理想，值得运用。
关键词：纤维支气管镜；介入治疗；肺结核；护理效果；自护能力纤维支气管镜运用在临床中较为广泛地运用，此设备一般运用在对肺部疾病诊疗中。
伴随医疗行业逐步的发展，目前此项设备已经被灵活地运用于呼吸系统类疾病诊断过程中，对危重症治疗亦比较重要。
肺结核作为结核杆菌感染致使的慢性传染类疾病，该疾病潜伏期相对比较长，若是患者抵抗力降低抑或是细胞介导的变态反应出现升高时，会引发患者出现临床症状。
临床症状一般表现为乏力、盗汗以及消瘦等。
在对患者实施纤维支气管镜治疗时，受到长期单一性治疗的影响，患者很容易出现负性情绪，会对患者的内分泌水平造成影响，引发患者抵抗能力降低，继而诱发疾病重复性感染，对治疗的效果造成一定的影响[1-2]。
所以在对患者进行治疗时，需辅以护理干预。
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识_图文.
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。
为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。
一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。
这是快速康复胸外科的重要措施。
二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。
（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。
前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。
后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。
三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。
（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。
尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。
２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。
３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。
开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２・肺夕卜科・以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
根据ARDS的发病机制和临床表现，可将其分为轻型、中型和 重型三种类型。轻型ARDS患者呼吸窘迫较轻，氧合指数较高 ；重型ARDS患者呼吸窘迫严重，氧合指数明显降低，需要更 高的呼吸支持条件。
03 ARDS诊断标准及评估方 法
诊断标准介绍
01
急性起病
02
在1周内出现急性或进展性呼吸 困难和顽固性低氧血症。
05 患者监测与护理要点
呼吸功能监测指标及方法
呼吸频率与节律监测
观察患者呼吸频率、深度及节 律变化，评估呼吸肌功能状态
。
血氧饱和度监测
通过脉氧仪持续监测患者血氧 饱和度，及时发现低氧血症。
动脉血气分析
定期采集动脉血进行血气分析 ，了解患者酸碱平衡及氧合状 况。
呼吸音听诊
通过听诊器监听患者肺部呼吸 音，判断肺部通气及炎症情况
。
护理操作规范与注意事项
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持 患者呼吸道通畅，防止误吸和
窒息。
正确实施氧疗
根据患者病情选择合适的氧疗 方式，如鼻导管、面罩等，确
保有效给氧。
严格无菌操作
在进行各项护理操作时，严格 遵守无菌原则，防止感染的发
生。
密切观察病情变化
密切观察患者生命体征及病情 变化，及时发现并处理异常情
鉴别诊断要点
其他 还需与胸腔积液、气胸、重症肺炎等疾病进行鉴别 。
04 非机械通气治疗原则与策 略
氧疗策略及实施方法
氧疗目标
确保患者血氧饱和度(SpO2)维持在 92%-96%之间，避免低氧血症和高氧 血症。
实施方法
根据患者病情选择合适氧疗方式，如 鼻导管、面罩、高流量鼻导管等。对 于轻度ARDS患者，可尝试使用无创 正压通气(NIPPV)进行氧疗。
呼吸窘迫综合征(ARDS)的处理与护理
2 呼吸训练
通过深呼吸、咳嗽练习等，帮助患 者恢复肺活量，改善气体交换功能 。
3 运动训练
根据患者的体力状况，进行适度的 运动，增强心肺功能，提高耐受性 。
4 体位引流
5 营养指导
通过拍打、震动等方法，帮助患者排出肺部的分泌物，改善 通气功能。
提供合理的营养指导，帮助患者补充营养，增强体力，促进 康复。
ARDS的循证护理
最新指南
遵循最新的ARDS诊疗指南， 例如柏林标准和美国胸科学会 (ATS) 指南，确保治疗方案的 科学性和有效性。
随机对照试验
参考高质量的随机对照试验 (RCT) 结果，例如肺保护性通 气策略和俯卧位通气，选择最 适合患者的治疗方案。
患者个体化
根据患者的具体情况，例如年 龄、基础疾病、并发症等，制 定个性化的治疗方案，最大程 度地提高疗效和降低风险。
康复科
负责患者的康复治疗，包括物理治疗、 职业治疗、言语治疗等，帮助患者恢复 功能，提高生活质量。
感染科
负责感染的诊断和治疗，根据患者的感 染情况选择合适的抗生素。
神经科
负责神经系统并发症的诊断和治疗，如 谵妄、脑缺血等。
心理科
负责患者的心理支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等心理问题，并提供家人教育 和心理疏导。
ARDS的康复治疗
物理治疗
帮助患者恢复肌肉力量和耐力 ，改善呼吸功能。
职业治疗
帮助患者重新学习日常生活技 能，提高独立生活能力。
言语治疗
帮助患者改善吞咽功能，减少 误吸风险，提高生活质量。
心理治疗
帮助患者克服焦虑、抑郁等心 理问题，促进康复。
ARDS的心理支持
减轻焦虑
ARDS患者常伴有焦虑和恐惧 ，医护人员应耐心解释病情， 帮助患者了解治疗方案，减轻 焦虑情绪。
肺保护性通气策略在麻醉及围手术期中的应用
•专家论坛•肺保护性通气策略在麻醉及围手术期中的应用林纤依，周有发，陈钢doi:10.3969^.issn,1671-0800.2021.02.001【中图分类号】R614【文献标志码】C【文章编号】近年来随着快速康复外科理念(ERAS)在临床实践中的逐渐深入，人们对于肺保护性通气策略(LPVS)在麻醉与围手术期患者中的应用有了许多新的认识。
有关于LPVS的研究也逐渐从最初的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者氧合治疗拓展到各类手术及特殊患者的麻醉及围手术期应用，本文旨在对LPVS在麻醉及围手术期中的研究现状作一综述。
1LPVS发展历程LPVS是一种以保护和改善肺功能、减少肺部并发症、降低病死率为目的的呼吸支持策略，即在维持基础氧供的前提下，联合应用小潮气量(TVs)、呼气末正压通气(PEEP)、肺复张手法(LRM)、允许性高碳酸血症及低吸入氧浓度等通气方案，使萎陷肺泡开放的同时避免肺泡过度膨胀，防止气道压过高、减少肺泡活动产生的剪切力，从而保护肺泡表面活性物质，降低肺部乃至全身的炎症反应，以此预防或减轻肺组织损伤，最终起到肺保护的作用。
20世纪60年代，研究发现在全身麻醉机械通气期间，给予较高的潮气量可逆转低氧血症并有利于改善肺顺应性。
1969年有研究首次报道了对ARDS患者应用持续正压通气有益于疾病的转归，从而引入了PEEP的概念。
在此以后的30年里，临床一直遵循高于生理潮气量的通气方式，形成了10〜15ml/kg 潮气量的传统机械通气模式。
直到20世纪90年代，几项研究表明，与传统的通气模式相比，低潮气量、低气道压和允许性高碳酸血症的保护性通气模式可降作者单位：310000杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院通信作者：陈钢，博士，博士生导师，主任医师。
中华医学会麻醉学分会危重症学组委员，中国药理学会麻醉药理专业委员会委员，浙江省医师协会分娩镇痛专业委员会副主任委员，浙江省麻醉学分会委员，浙江省麻醉医师分会常务委员。
围术期肺部并发症预防与治疗
章节副标题
新技术、新方法的应用
人工智能在围术期肺部并发 症预防与治疗中的应用
肺部再生医学的研究进展
添加标题
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添加标题
基因编辑技术在肺部疾病治 疗中的前景
肺部疾病个性化治疗的发展 趋势
未来研究方向
开发更有效的预防 措施：针对不同风 险因素，制定个性 化的预防方案。
深入研究肺部并发 症的病理生理机制 ：为治疗提供更精 准的靶点。
增加医疗费用：肺部并发症 可能导致患者需要更长时间 的治疗和护理，增加医疗费 用。
围术期肺部并发 症的预防
章节副标题
术前评估与准备
评估患者肺功能，
了解是否存在肺部 并发症风险
术前戒烟，减少呼 吸道分泌物和感染
术前进行呼吸功能
锻炼，提高肺活量 和呼吸肌力量
针对高危患者，采 取预防性复
章节副标题
康复的重要性
促进肺部功能恢复
减少并发症的发生 提高生活质量
加速患者康复进程
康复计划与实施
制定康复计划：根据患者 的具体情况，制定个性化 的康复计划，包括康复目 标、康复方案、康复时间 表等。
康复训练：包括呼吸训练、 运动训练、物理治疗等，以 改善患者的呼吸功能，增强 肌肉力量，提高肺活量等。
长期管理：建立健康 档案，定期随访，提 高患者生活质量
感谢观看
探索新型治疗手段 ：如细胞治疗、基 因治疗等，提高治 疗效果。
加强临床研究与合 作：促进国际间学 术交流与合作，共 同推进肺部并发症 防治的进步。
提高患者生活质量
治疗手段：采用个体 化治疗方案，提高治 疗效果
预防措施：加强围术 期护理，减少并发症 的发生
康复训练：加强术后 康复训练，促进患者 恢复
围术期肺部并发症的预防及治疗
围术期肺不张的预防
▪ 肺不张的危害
围术期肺不张的预防
▪ 肺不张的诊断工具
围术期肺不张的预防
▪ 肺不张的治疗
围术期肺不张的预防
▪ 无创正压通气（NIPPV）： ▪ NIPPV防止呼气末气道关闭和肺泡塌陷，增加呼气末肺容积，改
主要包括：通气相关损伤、 外科因素损伤、容量相关 损伤、相关损伤、药物相 关损伤、缺氧相关损伤等。
围术期肺部并发症的预防
▪ 全术前患者优化与PPCs ▪ 术前评估可对PPCs进行预测，ARISCAT风险评估表：总分≤25分
为低危风险；总分在26~44分为中危风险；总分≥45分为高危风险。 ▪ 此外，ARISCART模型也具有较好的预测能力，且在外部验证中
▪ 麻醉中保护性通气策略 ●小潮气量（6~8 ml/kg）； ●气管插管后每30 min肺复张； ●PEEP（6~8 cmH2O）； ▪ 肺复张：30 cmH2O的气道压力持续30 s。
肺保护性通气策略与PPCs
▪ 2019年BJA发表的“肺保护策略共识”建议： ①通气设置VT 6~8 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，不推荐ZEEP。 ②合适的PEEP和术中肺保护性通气策略可提高术中呼吸功能并预防 PPCs。 ③麻醉诱导前，建议头高≥30°卧位，避免平卧位；如无禁忌，自主呼吸 消失前给予无创正压通气，以减少麻醉引起的呼吸改变。 ④机械通气期间建议常规监测呼吸动力学、驱动压。
▪ 从临床研究角度来讲，PPCs主要包括以下七类：呼吸系统感染、 呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎。
围术期肺部并发症
PPCs的定义及常用的诊断方法
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识
中度危险
高度危险
＜预计值的５０％
＜１５ ｍｌ／ｋｇ
＜２Ｌ
（１ Ｌ
＜预计值的７０％（预计值的３５％
一
＜１４ Ｕｓ
＞预计值的５０％
一
＜预计值的５０％
一
ｓ塑过笪笪塾丝
＝
表２各种肺切除术的肺功能检测最低标准
检测指标
删Ｖ
单位正常一侧全肺切除
Ｕｍｌｎ＞１００
＞７０
ＭＭｖ
％
１００
＞５５
ＦＥＶ，Ｌ
４．维护循环稳定，避免血压过高或过低，预防心 律失常，遇有休克应及时纠正。
５．规范术中输液。至少保证２条静脉通路，一 路能迅速输血输液；一路能监测中心静脉压和给予 心血管活性药物。
６．其他。细心处理负静脉压，谨防空气检塞；需 长期留置胃管减压者，宜改作胃造口，以免影响咳 嗽、咳痰；处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞；术后肺部 感染可能性较大者，腹部切口应减张缝合，以防裂 开。术中应用支扩剂预防支气管痉挛。
（五）术后处理 １．保持呼吸道通畅。鼓励病人主动咳嗽、深呼 吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助病人排痰。 术后强力祛痰，可使痰液变稀，黏稠度降低，易 于咳出，或ｌｌｌｎ速呼吸道黏膜纤毛功能，改善痰液转 运功能。术后推荐应用大剂量的沐舒坦ｌ∥ｄ。 尽早开始雾化吸入，湿化气道，使分泌物易于排 出，解除水肿和支气管痉挛。支气管扩张剂（爱全 乐）扩张气道，配合祛痰剂治疗，利于痰液排出，解除 水肿和气管痉挛。 激励式肺量测定法是预防黏液栓、防止术后肺 不张的主要手段。 ２．有效镇痛，能促进病人术后早期膈肌运动、咳 嗽排痰，减少对肺功能的损害。但镇痛药物的用量 应个体化，尤其是老年人，要适当控制药量，加强术 后麻醉访视，以免过度镇静或呼吸抑制。 ３。其他措施还有术后ＣＯＰＤ鼻导管吸氧其流量 宜＜３ Ｌ／ｍｉｎ；维持液体出入量平衡；采取减轻腹胀的 措施、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素等。 近年来，“快速康复外科（ｆａｓｔ ｔｒａｃｋ ｓｕｒｇｅｒｙ）”理念 在外科领域得到认同和推行，明显缩短了病人住院 时间，显著加快了病人术后康复速度，使许多疾病的 临床治疗模式发生很大变化。快速康复外科的概念 是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方 法以减少手术应激及并发症，加速病人术后康复，是 一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康 复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外 科医师、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家 属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于 重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸 外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部 并发症的关键。
全肺切除术后并发症的防治进展
全肺切除术后并发症的防治进展1933年Graham报道了第一例肺癌全肺切除术后,经过80多年的发展，全肺切除术已然成为肺癌、肺结核及毁损肺等有效治疗方法。
但全肺切除术后并发症发生率高达11％～49％，死亡率高达3％~25%，是影响手术预后及患者生存质量的最主要原因.其中右全肺切除术后死亡率是左全肺切除术后的3倍，儿童患者的发生率较成人高，达到15％。
临床表现为心肺功能衰竭、严重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）、低血容量性循环障碍、脓胸及全肺切除术后综合征（postpneumonectomy syndrome，PPS)。
即使是配合默契的外科团队,全肺切除术依然是非常凶险的术式.应该在确定患者心肺功能能够耐受的前提下，严格控制全肺切除术手术指征并评估手术的可能性及可行性。
目前国内外对全肺切除术的手术指征尚无统一标准。
多数专家认为，肿瘤跨叶侵犯或转移、肺动脉干受侵、肿瘤侵犯心包、壁层胸膜广泛受侵或膈肌种植性转移等情况下为求完全切除肿瘤,必须行全肺切除术。
现对全肺切除术后常见并发症的临床表现、预防及治疗进展进行综述。
一、心肺并发症全肺切除术后心肺并发症的临床表现主要有心律失常、肺部感染、ARDS以及低血容量性循环障碍等。
Harpole等曾报道术后严重心律失常的发生率为12。
8％（16.1%～22。
1%)，国内数据与之基本一致.翁毅敏等报道其发生率为14%，主要在术后2～4 d。
武艳的研究表明:年龄（≥65岁）、吸烟史、心律失常史、肺气肿病史、术中心包损伤、术中出血量、第1秒用力呼气容积（FEV1）≤1.5 L、术后肺不张等为术后发生心律失常的危险因素，而术后良好的镇痛则是保护因素。
另外,极化液（即葡萄糖-胰岛素-钾盐的药物组合）可减少心律失常的发生也已得到大家的共识。
肺部感染被认为是全肺切除术后死亡率最高的并发症，主要由于其易因治疗不及时或迁延不愈而引起ARDS致死.张竞等回顾性分析155例行全肺切除术患者的临床资料，其中5例死亡,2例因肺部感染导致呼吸衰竭。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)围手术期肺保护的概念最早在2009年的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》中提出。
该共识指出，肺是唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器。
由于肺是开放的器官，肺泡与外界相通，因此容易受到内源性和外源性的各种有害因素的损伤。
围手术期的危险因素和诊疗措施也可能对肺造成损伤，引发各种肺部并发症，甚至威胁患者生命安全。
围手术期肺保护的目的是预防和治疗各种肺部损伤，防止肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复。
2围手术期肺保护的重要性肺部并发症（尤其是肺部感染）是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生，降低死亡风险。
因此，围手术期肺保护应该成为临床实践的重要内容。
3围手术期肺保护的措施围手术期肺保护的措施包括预防和治疗两个方面。
预防方面，应该避免各种危险因素的影响，如避免吸烟、控制呼吸道感染、预防误吸等。
治疗方面，应该及时发现和治疗各种肺部损伤和并发症，如肺不张、肺炎、肺栓塞等。
同时，还应该加强术后康复护理，促进患者早日康复。
4围手术期肺保护的实践意义围手术期肺保护不仅是加速康复外科的重要组成部分，也是多学科模式下的重要内容。
通过加强围手术期肺保护，可以显著降低肺部并发症的发生，减少死亡风险，提高患者的生活质量。
因此，围手术期肺保护的实践意义非常重要，应该在临床实践中得到广泛应用。
XXX alveoli。
respiratory tract。
and lung interstitium。
Alveoli are the sites where gas exchange occurs een the body and the external environment。
and XXX。
such as surgical trauma。
stress response。
围手术期肺部并发症及预防策略(ppt)
What is the future of ARDS after the Berlin definition?
PaO2/FIO2 影响因素：FIO2， PEEP，潮气量，气道压 力，呼吸频率，肺复张手法，病人体位及体外循环支持
Carmen S.V. Barbasa, Alexandre M. I´solab, and Eliana B. Caser. What is the future of acute respiratory distress syndrome after the Berlin definition? Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
What is the future of ARDS after the Berlin definition?
1991–2010，356/712，弥漫性肺泡损伤DAD 159/356 (45%) DAD发生率：轻12%，中40%，重58%
Thille AW, Esteban A, Ferna´ndez-Segoviano P, et al. Corte´ s-Puch I,Cardinal-Ferna´ndez P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:761–767.
VE Corr>10L/min 或 CRS<40 ml/cmH20
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
✓ 一种急性弥漫性肺部炎性反应 ✓ 可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通气的肺组织减少 ✓ 临床特征：低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效
围术期肺保护通气策略临床应用专家共识(2021版)
术后肺部并发症与肺保护
（2）机械通气模式优化 ▪ 临床常用PCV与VCV两种模式，PCV具有较低吸气峰压，能改善动
脉血气分析结果；而VCV能维持较高潮气量、较低平台压，通过 测量吸气平台压，从而准确测定肺驱动压。
术后肺部并发症与肺保护
▪ 两种通气模式各有利弊，无证据表明哪种方式对降低PPCs更具式的选择与优化 （1）补偿性通气策略 ▪ 潮气量补偿尤其适用于婴幼儿，其动态调节能改善肺顺应性。压
力控制-容量保证通气模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）可通过恒定压力提供减速气流，对于预设 潮气量采用最小正压，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤 的同时，又能保证肺泡有效通气和换气。
术后肺部并发症与肺保护
（一）高危因素和易感人群 ▪ 围术期肺功能保护主要包括呼吸机相关肺损伤（ventilation-
induced lung injury，VILI）和PPCs的防范。VILI主要因压力伤、容 积伤、剪切伤及生物伤等诱发； ▪ 而PPCs目前尚无标准定义和明确机制，多数专家认为，PPCs包括 术后肺不张、肺炎、支气管痉挛和呼吸衰竭等。其高危因素和易 感人群主要有：
术后肺部并发症与肺保护
▪ 2019欧美多中心指南高级别推荐（BJA）建议ARDS患者潮气量 ≤6ml/kg或尽量使吸气平台压不超过30～35cmH2O。
▪ 对于2019冠状病毒疾病的危重型患者，行有创机械通气时，也建 议采用小潮气量4～8ml/kg（理想体重）和低吸气压力（平台压＜ 30cmH2O）的“LPVS策略”，以降低VILI。
术后肺部并发症与肺保护
5. 呼吸频率与吸气/呼气比值（I:E） ▪ 为保证氧合可在降低潮气量后逐渐增加呼吸频率至15～20次/分，
围手术期的呼吸生理变化和肺部常见并发症
・专题笔谈・围手术期的呼吸生理变化和肺部常见并发症朱蕾1 樊嘉21复旦大学附属中山医院肺科(上海 200032);2肝外科 近年来,随着外科手术适应证的不断扩大,特别是大器官移植手术和老年人、有心肺疾病患者的手术显著增多,术后与呼吸有关的并发症也显著增多,并已成为影响患者预后的重要因素之一,因此了解有关病理生理变化及其维护措施日益重要。
一、手术后呼吸功能的变化1.手术后肺功能是否存在永久性丧失及程度:主要见于肺部分切除术导致的肺容积丢失和各种胸部手术后胸膜粘连等导致的限制性肺功能减退。
从解剖、生理的角度而言,肺切除对肺功能的影响,主要取决于有效肺组织的丧失和剩余肺代偿性程度,肺容积的下降常低于切除的肺容积,通过呼吸频率(RR)的代偿性增快,通气量(V E)的下降更少。
肺的代偿能力很大,切除少量肺组织对肺功能的影响有限。
有文献报道,肺叶切除术后,肺活量(VC)与最大通气量(M VV)的下降幅度分别为23.1%(稍低于1/4)及16.8%(明显低于1/4)。
肺组织的代偿能力与年龄有显著关系,年龄愈大,代偿功能愈差。
2.手术后肺功能的改善及其程度:肺功能改善主要见于:①消除感染病灶,主要见于肺脓肿或支气管扩张的切除术。
由于切除了炎症或化脓性病灶的肺组织后,脓毒血症解除,机体一般状况改善,肺功能亦相应改善。
②减少或解除病灶区动静脉分流(Q・s/Q・t),特别是在肺不张或阻塞性肺炎切除术后。
③减少死腔(V D),如毁损肺、肺萎缩及支气管扩张症等,均可增加V D,切除了这些肺组织,V D随之减少。
④肺内占位性病灶的切除,如肺大疱切除术,肺减容术,巨大肿块切除术,张力性气胸或血胸引流、减压手术,胸膜剥脱术,脓胸切除术,均可解除对健康肺组织的压迫,改善肺功能。
3.手术后肺功能暂时性丧失程度及时间:手术前后麻醉剂、镇静剂、镇痛剂、局部创伤对呼吸中枢、呼吸肌、呼吸道纤毛运动、咳嗽反射的抑制作用;术后胸腹部固定带和伤口的疼痛对呼吸运动的限制作用;胸部手术对健康肺组织挤压或牵拉过度;手术后反应性胸膜炎对横膈活动的抑制作用;肺内分泌物等进入健侧肺,引起阻塞。
不同护理干预措施预防胸部手术后心肺并发症的研究
摘
要 目的 探 讨 传 统拍 背 咳痰 与 改 进 的护 理 干 预排 痰 方 法 对 胸 部 手术 后 心 肺 并 发 症 的预 防 、 排痰 效 果 及改
善 呼 吸功 能 的作 用 。方 法 在 ５ ２例 胸 部 手 术 患 者 中 选 择 １０例 ， 随 机 原 则 分 为 改 进 组 与对 照 组 ， 组 各 ６ ８ ２ 按 每 Ｏ例 ， 观 察 两 组 患 者 术 后 发 生 低 氧 血 症 、 纤 维 支气 管镜 （ 支 镜 ） 入 吸痰 、 生 室 上 性 心 律 失 常 的 情 况 ， 时 观 察 并 记 需 纤 介 发 同 录两 组 病 例 的排 痰 感 受 ， 排痰 前 后 动脉 血 气 结 果 进 行 对 比分 析 。 结 果 两组 患 者 发 生 低 氧 血 症 、 不 张 、 纤 支 镜 对 肺 需
介 入 吸 痰 与 发 生 室 上 性 心 律 失 常 的情 况 ， 改进 组 均 明显 少 于 对 照组 （ ＜ Ｏ ０ ）改 进 组 患 者 在感 受舒 适 方 面 与 对 照 Ｐ ．１ ；
组 比较 差 异 有 显 著 意 义 （ Ｏ０ ）对 照组 感 受 到剧 痛 、 忍 受 的 疼 痛 、 现 恶 心 感 与 改 进 组 相 比差 异 有 显 著 意 义 Ｐ＜ ． １ ； 能 出 （ ＜ Ｏ０ ） Ｐ ． １ 。术 后 ４ ８ｈ的 Ｐ Ｏ 、 ａ Ｏ 与 排 痰 前 即术 后 ６ｈ比较 差 异 均 有 显 著 意 义 （ ａ ２ＰＣ ２ Ｐ＜０ ０ ）ｐ 值 两 者前 后 均 ． １ ，Ｈ 无 统 计 学 意 义 （ Ｏ０ ） Ｐ＞ ． ５ 。但 改 进 组 术 后 ４ 术 后 ６ｈ的 Ｐ Ｏ 、 ａ Ｏ 差 值 与 对 照 组 术 后 ４ ８ｈ与 ａ ２ＰＣ 。 ８ｈ与术 后 ６ｈ的差 值 相 比较 ， 异 有极 显 著 意 义 。 结论 改 进 后 的 护 理 干 预 措 施 对 胸 部 手 术 后 心 肺 并 发 症 能 够 取 得 理想 的 预 防 与 治疗 差
XX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略
学习改变命运,知 识创造未来
XX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略
关注之一：术后呼吸生理改变
潮气量、肺活量及功能残气量减低→ 小气道狭窄或关闭→ 肺泡萎陷→
功能性气体交换面积减少，分流量增加
•24
学习改变命运,知 识创造未来
•Gajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:462–470.
学习改变命运,知 识创造未来
XX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略
What is the future of ARDS after the Berlin definition?
•高危因素：急性呼吸增快、急促，脉搏氧饱和度下降，需 提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降 •避免二次打击如输注血制品，给予过量液体，有潜在毒性 作用的药物，大潮气量通气，胃酸吸入，呼吸机相关性肺炎
学习改变命运,知 识创造未来
XX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略
柏林标准：存疑
✓临床医生对胸片解读的差异较大
联合委员会建立了12张胸片数据库，即使经过 培训，临床医生判断12张胸片结果的准确性仅 为35％～80%
✓改良氧合指数(PaO2/FiO2)影响因素多
学习改变命运,知 识创造未来
围术期肺部并发症防治策略幻灯
肥胖
多种肺部基础疾病均可引起气道高反应性
于金贵等.临床麻醉学杂志.2015;31 (6) :621-623.
手术、麻醉操作诱发支气管痉挛 从而加重气道高反应性
手术：手术操作不当，拉扯肺门、胸膜，挤 压肺脏，肌松剂等，均可诱发支气管痉挛， 加重气道高反应性
麻醉：气管插管、正压通气、某些麻醉药物 易诱发支气管痉挛，加重气道高反应性
中国临床麻醉/疼痛相关专家组.广东医学.2016,37(17):2533-2535.
长效抗胆碱类药物治疗改善多个肺功能指标
FEV1，最大呼气第一秒呼出的气量的容积；FRC，功能余气量；FVC，用力肺活量；IC,吸气量； MMF，最大呼气中期流速；RV，残气量；TLC，总肺活量；TLCO，一氧化碳转移因子；VA,肺泡体积；VC，肺活量。
2017 GOLD指南
2018 中国专家共识推荐 抗胆碱药物预防围术期肺部并发症
卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.
2016 我国专家共识 麻醉前应用抗胆碱药的获益
用于麻醉前用药的抗胆碱药能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆 碱受体， 抑制多种平滑肌， 抑制多种腺体分泌， 抑制迷走神经反射。
一项回顾性观察研究，纳入285例连续的通过VATS肺叶切除术的肺癌患者，评估PPC发生率及对预后的影响。
Agostini et al. Journal of Cardiothoracic Surgery (2018) 13:28
发生率（%）
伴基础疾病、麻醉方式、手术操作 均显著增加PPC发生率
为什么伴基础疾病、麻醉方式、手术因素均可增加 患者PPC发生率？
术后肺部并发症发生率(%)
围手术期肺部并发症观察与诊疗
6、治疗与疗效评估
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核与呼吸杂志. 2018, 4(41): 255-280.
6、治疗与疗效评估
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核与呼吸杂志. 2018, 4(41): 255-280.
PFT
CPET
PEF
ABG
呼吸流速峰值检测简便易行，可以更好反映患者咳痰能力
多学科围手术期气道管理专家共识. 中国胸心血管外科临床杂志. 2016, 7(23): 641-645.
防治措施——高危患者防治方案
健 康 宣 教
多学科围手术期气道管理专家共识. 中国胸心血管外科临床杂志. 2016, 7(23): 641-645.
加强合并疾病控制 加强如COPD，哮喘等气道疾病的控制
加强营养支持：合理补充蛋白质
多学科围手术期气道管理专家共识. 中国胸心血管外科临床杂志. 2016, 7(23): 641-645.
4、常用药物治疗方案——糖皮质激素
糖皮质激素对于应激调控具有重要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用 雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给药的毒副作用 建议糖皮质激素与支气管舒张剂联合应用，与β2 受体激动剂有协同增效作用 对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前3～7d和术后3～7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日2～3次
防治措施——高危患者防治方案
高危因素
术前管理方案
管理方案
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What is the future of ARDS after the Berlin definition?
PaO2/FIO2 影响因素：FIO2， PEEP，潮气量，气道压 力，呼吸频率，肺复张手法，病人体位及体外循环支持
Carmen S.V. Barbasa, Alexandre M. I´solab, and Eliana B. Caser. What is the future of acute respiratory distress syndrome after the Berlin definition? Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
至少累积3个象限的浸润影 *
其他生理学紊乱
无
无
*通过专业影像学培训，不能被胸腔积液，结节，肿块，肺叶塌陷所完全解释 **如果没有危险因素，需要客观指标的评估 VE Corr = VE ×PaCO2/40 VE 呼出潮气量，CRS 呼吸系统顺应性 如果海拔高于1,000 m 校正因子应计算为PaO2/FIO2×(大气压力/760)
AECC标准
Berlin Definition
柏林标准
轻度
ARDS 中度
重度
起病时间
一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状
低氧血症 肺水肿来源
P/F：201-300 并且
P/F：≤200 并且
P/F：≤100 并且
PEEP≥5cmH20
PEEP≥5cmH20
PEEP≥10cmH20
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**
明膜或出血)
ARDS病理生理
内容提要
ARDS及柏林标准 Berlin Definition标准之后 围术期预防ARDS—应该关注什么？
10
ARDS路在何方？
杜斌教授：柏林定义改变了什么？
柏林标准：解惑
✓确定了发病时间 ✓强调ARDS与心源性肺水肿可以并存 ✓改良氧合指数(PaO2/FiO2)联合PEEP
围手术期肺部并发症及ARDS 预防策略
SICU
内容提要
ARDS及柏林标准 Berlin Definition标准之后 围术期预防ARDS—应该关注什么？
2
诊断标准
• Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DG
Lancet. 1967 Aug 12;2(7511):319-23
血管外肺水指数EVLWi 10 ml/kg以上，符合柏林诊断标准 严重程度相关：轻 16.1，中 17.2，重 19.1 P<0.05 肺血管渗透性指数PVPI：轻 2.7，中 3.0，重 3.2 P<0.05
Kushimoto S, Endo T, Yamanouchi S, et al., the PiCCO Pulmonary Edema Study Group. Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care 2013; 17:R132. [Epub ahead of print]
Gajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:462–470.
VE Corr>10L/min 或 CRS<40 ml/cmH20
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
✓ 一种急性弥漫性肺部炎性反应 ✓ 可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通气的肺组织减少 ✓ 临床特征：低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效
腔增加，肺顺应性降低 ✓ 急性期病理学特征：弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透
What is the future of ARDS after the Berlin definition?
高危因素：急性呼吸增快、急促，脉搏氧饱和度下降，需提 高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降 避免二次打击如输注血制品，给予过量液体，有潜在毒性作 用的药物，大潮气量通气，胃酸吸入，呼吸机相关性肺炎
ARDS诊断的历史演变
• 1988年--Murray肺损伤评分标准 • 1994年--欧美联席会议诊断标准(AECC) • 2005年--Delphi标准
ARDS与ALI
• 急性呼吸窘迫综合症 acute respiratory distress syndrome, ARDS
• 急性肺损伤 acute lung injury,ALI
柏林标准：存疑
✓临床医生对胸片解读的差异较大
联合委员会建立了12张胸片数据库，即使经过 培训，临床医生判断12张胸片结果的准确性仅 为35％～80%
✓改良氧合指数(PaO2/FiO2)影响因素多
What is the future of ARDS after the Berlin definition?
What is the future of ARDS after the Berlin definition?
1991–2010，356/712，弥漫性肺泡损伤DAD 159/356 (45%) DAD发生率：轻12%，中40%，重58%
Thille AW, Esteban A, Ferna´ndez-Segoviano P, et al. Corte´ s-Puch I,Cardinal-Ferna´ndez P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:761–767.