健康体检表范本

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标准版健康体检表

耳鼻喉科
听力
右公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高：厘米
体重：公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部：正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱：正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节：正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医师意见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医师意见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年月日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右改正度数：医师源自见（签字）1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码：正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□

普通医院健康体检表模版本

一般医院健康体检表模版本
1 / 1
健康体检表
日期：
年
月日
姓名性别年纪民族
籍贯婚否
职业
联系方式
所在单位既往史
内血压 mm/Hg
发育及营养情况科心脏
肺脏
外身高公分体重
公斤
四肢科淋巴
甲状腺
脊柱五眼
视力右：
左：
辨色能力
官
科咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
心电图
精选文档
贴相片处
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带惯例）
肝 : 胆 : 脾:
血惯例：
尿惯例：
乙肝两对半：
双肾 : 胰
: 子宫及附件 :
肝功能 :
血糖：
白带惯例 :
医师署名 :
健康评估
年
月日
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空肚，女性需提早憋尿。

说明：查验结果正常的，即写“正常”
（无疾病写“无” ），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其
它疾病或缺点，记录疾病轻重程度，能否影响正常生理机能：不可以确立诊疗的，填写初步印象和主要症状；
未做检查的科目，在栏内划一斜线“
/”。

.。

(完整版)个体健康体检表

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。

签字：__________ 日期：__________。

医院健康体检表模板

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
医院健康体检表模板
姓名
性别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

个人健康体检表全集文档

个人健康体检表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）个人健康体检表健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

健康体检表 (2)

健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。

个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。

请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。

在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。

健康体检表(范本)

健康体检表(范本)姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口粘膜医师意见：腔签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg 医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他健康体检表外身高厘米体重千克医师意见：科签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图（附报告单）医师签名：肝、胆、脾、肾、双侧输尿管、前列腺（男性）、子宫附件（女性）（附报告单）医师签名：血、尿常规肝肾功能血糖、血脂乙肝三系血吸虫试验糖化血红蛋白（附化验单）检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9 、其他：二、如选择上述果①⑤⑥之一者请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日。

医院健康体检表完整

医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

健康体检表范本

健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6 慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻痹 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其余□/□/□/□/□/□/□体温℃脉搏次 / 分呼吸次 / 分血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧一身高cm 体重Kg般腰围cm B M I2 Kg/m状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简略智力状态检查量表，总分感情状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其余异样：□/ □抑郁评分检查，总分SF36 评分视力：左眼右眼（改正视力：左眼右眼）色觉 *：1 正常 2 异样□眼底 *：1 正常 2 异样□其余异样 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或没法听见□外耳：1正常 2 异样□（ 2）鼻构造 *：1 正常 2 异样□鼻窦 *：1 正常 2 异样□嗅觉 *：1 正常 2 异样□（3）咽*：1 正常2 异样□（ 4）其余 * ：1 正常2 异样□唇： 1 正常2 异样□粘膜： 1 正常2 异样□牙齿： 1 正常2 异样□牙龈： 1 正常2 异样□其余： 1 正常2 异样□胸廓： 1 正常 2 异样□呼吸音：1 正常 2 异样□啰音：1 正常2干啰音 3 湿啰音 4 其余□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□视诊：听诊：肠鸣音：其余：胸触诊：压痛：1 无 2 有□腹腹部包块：1 无 2 有□部肝脏：1 未涉及 2 涉及□脾脏：1 未涉及 2 涉及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异样□淋奉承1未涉及 2 涉及异样□甲状腺 * 1 正常 2 异样□乳房 * 1 正常 2 异样□其运动功能：1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查它运动系统四肢关节：1 正常 2 异样□体脊柱：1 正常 2 异样□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 两侧不对称 4 两侧对称□肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4 其余□前列腺： 1 正常 2异样□外阴 1正常 2 异样□阴道 1正常 2 异样□妇科 * 宫颈 1正常 2 异样□子宫 1正常 2 异样□附件 1正常 2 异样□其它血糖mmol/L （空肚□/ 随机□）血惯例 *△RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其余：外观pH 比重尿惯例 *△尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其余：粪惯例 *△粪惯例：虫卵*：协助+隐血*△隐血实验：1 阴性 2 阳性□ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，检查肝功能 *TBIL umol/L ， DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 *△ 1 正常 2 异样 (诊疗) □特别人群检查*生活行为习惯胸部X线检查 *△B超 * △其它糖尿病高血压症状COPD查体其它体育锻炼饮食习惯吸烟史1正常2异样□肝、胆、胰、脾：—13—双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：足背动脉搏动 1 显然 2 不显然□糖化血红蛋白％+ +血生化 K , Na0 分：无咳嗽□咳嗽1 分：轻度（中断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（日夜屡次咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0 分：无痰□咯痰1 分：少（日夜咯痰量＜10ml ）2 分：中（日夜咯痰量10～ 50ml）3 分：多（日夜咯痰量＞50ml ）0 分：强烈运动（如跑步）时感气短□1 分：快步走或上楼时感气短呼吸困难 2 分：平川正常速度行走100 米感气短3分：平时活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短口唇紫绀 1 无 2 有□颈静脉 1 正常 2 怒张□0 分：无哮鸣音□哮鸣音1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少许哮鸣音）2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳固期患者）血氧饱和度SaO2 ％肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 4 少于 1天/月 51-3 天 / 月91-2 天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2 爬山 3 跑步 4 其余□1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 7其余□/ □/□/ □能否抽烟1 是的，每天吸2 是的，但不是每天吸3 过去吸，此刻不吸4 从不吸□开始抽烟时间岁戒烟时间岁抽烟量均匀每天抽烟支过去均匀每天抽烟支现存健康问题住院治疗状况用药饮酒史喝酒频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 41-2 天/周 51-3 天/ 月9少于 1天/月□主要喝酒品种1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度）3 啤酒4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□—14—喝酒量均匀每次饮酒两（瓶）开始喝酒时间岁能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□过去喝酒每个月次，均匀每次饮酒两（瓶）以平时喝酒类 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度） 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□口腔卫生能否刷牙每天刷牙频次：1不刷牙 2 1 次 3 2 次42 次以上□主要负性生活 1 丧偶（两年以内） 2 当前独居 3 一年以内住院治疗 4 儿女分家生活事件 5 失掉亲人9 其余□/□/□/□/□脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发生5 其余□/□/□/□/□心脏疾病1 心肌堵塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重修4 充血性心力弱竭5 心前区痛苦6其余□/□/□/□/□血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其余□/□/□/□/□消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5肝炎 6 胆囊炎7 胆石症8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其余□/ □/□/□/ □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其余□/□/□/□/□肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其余□/□/□/□/□眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其余□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其余疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因** 医疗机构名称病案号/病床史/服药允从性： 1 规律服药 2 中断服药 3 不服药□药物 2 用法每次mg （片）每天次药物 3 用法每次mg （片）每天次药物 4 用法每次mg （片）每天次药物 5：胰岛素用法吸氧 * 均匀每天小时流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免1 从未接种23 五年前接种—15—肺炎球菌疫苗近五年内接种□疫规划预其余疫苗名称 1防接种史其余疫苗名称 21 年检无异样□办理建议（治疗随访转诊）：健康 2 有异样评论异样 1及处异样 2理意见异样 3异样 4按期1无需2每年3 每半年 4 每三个月 5 其余□随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 改良饮食 4 锻炼教育 5 减体重（目标）处方6 7流感疫苗接种肺炎疫苗接种8 其余注： 1.未标明符号的项目为全部人群必填（查）项目；2.* 为有条件的地域可选择展开项目；3.* △为 65 岁以上老年人体检增添的必查项目；4. ** 如因慢性病急性发生或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。

健康体检表

性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健康体检表
眼耳
鼻
喉左左右右盖章：
体检日期：年月日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

健康体检表

4、慢性消化系统病9、其它慢性病（具体）
5、慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册
机
关
注册机关盖章
意
见
注:1、表中内容请体检单位如实填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。 3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
医师签字: 填写日期：年月日
指定体检医院名称:
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
工作单位
出生地
即往病史
家族史
甲状腺
外
淋巴
肛门
科泌尿生殖器
其它
血压
内神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
科腹部器官
其它胸部X线透视
心电图转氨酶
健康体检表
体检日期:年月日
性别
出生日期
民族
近照
脊柱四肢关节
体检单位骑缝章医师签字:
医师签字:
肝脾
乙肝表面抗原
医师签字: 医师签字: 化验员签字:
视右眼
力左
矫正右视力左
听右
耳
五
耳
官
力左
疾
科鼻及鼻窦疾
病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
其它眼疾
结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
主 1、心血管病6、结核病检结 2、脑血管病7、糖尿病果
3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病

健康体格检查表

宽城满族自治县中医院健康体格检查表
体检人信息姓名工作单位性别出生日期联系方式本人如实告知具有下列疾病或者情况告知事项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除检查情况心电图医生签字检查情况 ALT 医生签字检查情况辨色力医生签字检查情况医生签字检查情况五官医生签字左上肢右特殊检查体检结论
申请人签字：体检时间：主检签字：盖章：
民族照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高（cm）体重（kg）
检查情况医生签字检查情况胸透医生签字检查情况血压医生签字 □是□否 □是□否检查情况医生签字检查情况医生签字检查情况医生签字Fra bibliotek视力检查
是否矫正
躯干和颈部
左下肢右
医生签字

健康体检表

健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高：•体重：•血型：2. 体检项目•[ ] 体温•[ ] 血压•[ ] 心率•[ ] 血常规•[ ] 尿常规•[ ] 肝功能•[ ] 肾功能•[ ] 血脂•[ ] 血糖•[ ] 骨密度•[ ] 乳腺检查•[ ] 子宫颈细胞学检查•[ ] 需要其他项目：3. 体检结果3.1. 体温•正常范围：•结果：3.2. 血压•收缩压（高压）正常范围：•舒张压（低压）正常范围：•结果：3.3. 心率•正常范围：•结果：3.4. 血常规•白细胞计数正常范围：•血红蛋白正常范围：•血小板计数正常范围：•结果：3.5. 尿常规•尿色正常范围：•尿比重正常范围：•尿蛋白正常范围：•结果：3.6. 肝功能•谷丙转氨酶（ALT）正常范围：•谷草转氨酶（AST）正常范围：•总胆红素正常范围：•结果：3.7. 肾功能•尿素氮正常范围：•肌酐正常范围：•尿酸正常范围：•结果：3.8. 血脂•总胆固醇正常范围：•甘油三酯正常范围：•高密度脂蛋白正常范围：•低密度脂蛋白正常范围：•结果：3.9. 血糖•空腹血糖正常范围：•餐后2小时血糖正常范围：•结果：3.10. 骨密度•T值正常范围：•Z值正常范围：•结果：3.11. 乳腺检查•结果：3.12. 子宫颈细胞学检查•结果：4. 医生建议5. 备注。

身体健康调查表模板

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

健康体检表完整优秀版

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
健康检查表
姓名
性别
出生年月
正面免冠
白底小2寸
彩色近照
身份证号
联系
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病有□无□ 癫痫病有□无□
癔症有□无□ 严重的神经官能症有□无□
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查

(完整版)医院健康体检表

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾