重症手足口病--完整版

手足口病讲义——含重症（完整版）

病例1：患儿徐俊哲，男，2岁8月个月。于2010年5月以发热二天、手、足、口腔疱疹入院，入院T：38.8度,神清,精神尚可,心肺末闻及异常,入院后给予退热、抗炎抗病毒治疗。入院第二天上午8时查房时见患儿精神萎靡，肢冷汗出，肢体抖动，皮肤花纹，脑膜刺激征（+），立即查ECG 提示HR147次/分，WBC13.4*109/L,GLU6.65mmol/L,心肌酶谱增高,考虑手足口病重症,经市专家会诊后专人专车送入随州中心医院,于第二天凌晨死亡。

问：从这个病例中你对手足口病有些什么直观了解？能获得什么经验教训？重症手足口的早期诊断指证是什么？重症手足口病如何转诊？

病例二：患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院。入院查体：T 38℃，HR 216/min，R 44次/min，BP 158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹。辅助检查：血常规：WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：18.6mmol/L，胸部X线：肺水肿，血气：PH 7.25，PaO265mmHg，PaCO2 55mmHg，SaO292%，BE -7mmol/L

入院诊断：手足口病重症并肺水肿

问：重症手足口的诊断、分期及治疗？

近年来，手足口病发病率逐年上升，重症和死亡病例的报道也越来越多，这都引起了广大家长及医务工作者对于手足口病的关注，这里我就手足口病向大家简要介绍一下。

一：疾病概述

（1）手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病。以口腔溃疡性损伤和皮肤斑丘疹为特征性病变。多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要表现为手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑干脑炎、闹脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，重症病例大多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。

（2）本病一年四季均可发病，以夏秋季多见。人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐形感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。通常感染一周后传染性最强。人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐形感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确，病毒各型间无交叉免疫。

（3）引起手足口病的病原体主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒（Coxsackie virus） A组16、4、5、7、9、10 型， B组2、5型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV 71）。其中以EV 71及Cox Al6型最为

常见。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50 ℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

二、手足口病的发病机制

（1）肠道病毒感染机制

肠道病毒可在肠道中增殖，但通常不引起肠道病证。肠道病毒经上呼吸道和上消化道入侵，于局部黏膜上皮细胞增殖，再转移至局部淋巴组织增殖，释放入血形成第一次病毒血症；病毒随血流扩散至带有病毒受体的靶组织再次增殖，再次释放入血形成第二次病毒血症并引起临床病症。（2）中枢神经系统表现发病机制推测

EV71累及中枢神经系统的机制尚不清楚，目前学者推测中枢神经系统受损主要有两条途径。主要途径为：EV71的VP1基因编码的衣壳蛋白具有很强的嗜神经性，随着病毒血症侵犯外周神经末梢，并通过外周神经末梢逆向轴突转运至中枢神经系统，引发中枢神经系统感染或导致免疫损伤，出现中枢神经系统症状表现。次要途径为：持续的病毒血症导致脑脊液屏障通透性增加，少数病毒直接进入中枢神经系统引发

感染和免疫损伤。

注明：此猜测为个人理解，不具有代表性。

（3）神经源性肺水肿发生机制

神经源性肺水肿（neurologic pulmonary edema，NPE）是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，病情严重者可表现为肺出血。神经源性心脏损害是指在没有心脏原发性疾病的情况下，由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的心脏损害，临床可表现为心肌缺血、心律失常和心功能不全。

神经源性肺水肿和心脏损害的确切发病机制目前尚不

清楚，一般认为是由于脑干脑炎和全身炎症反应所致。EV71感染发生急性肺水肿和肺出血的患者既往心肺正常，经影像学和死亡病例的尸解证实几乎均有脑干脑炎（神经元坏死灶和微小脓肿等），而未发现心肌炎改变，结合肺水肿发生过程中出现的自主神经功能失调表现，如神经性尿潴留、肠麻痹、多汗、失眠和心动过速等，提示肺水肿、肺出血和心肺衰竭是神经源性的。自主神经系统功能紊乱和肺水肿是严重EV71感染所致脑干脑炎的典型标志。支配心脏的交感神经通过释放肾上腺素，激活β肾上腺素能受体，继而刺激腺苷环化酶产生cAMP，引起心肌收缩力增加、心动过速和高血压。EV71感染所致脑干脑炎的肺水肿与神经源性和IL-10、

IL-13、干扰素-γ(IFN-γ)等炎性反应介质大量释放有关，这些介质导致类似于呼吸窘迫综合征所致的肺血管通透性

增加和血浆外渗。

（1）冲击伤理论（blast theory）：这一理论认为，中枢神经系统损伤后引起突然的颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经过度兴奋，造成交感神经瀑布式反应，血中儿茶酚胺（肾上腺素，去甲肾上腺素等）含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；体循环阻力增加，动脉血压急剧增高，左心室射血减少，体循环内大量血液进入肺循环内。一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质（如组织胺和缓激肽等）大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。

由于这一理论将血流动力性学说和肺毛细血管通透性

学说有机结合在一起，故一些学者认为这可能是NPE发生的最终决定因素。动物实验观察到随着肺动脉压增高，肺水肿明显增加。临床试验观察到NPE患者均出现血流动力学改变，如心输出量下降，肺动脉压升高，因而证实了此机制的存在。也有人认为肺血管通透性增加可能对肺水肿的形成作用更

为重要。Colice将NPE分为两型：暴发型，即上述的冲击伤