外科学2重点之2骨折

肾癌的病理：肾癌从肾小管上皮细胞发生，有透明细胞癌`颗粒细胞癌和梭形细胞癌。转移途径有直接浸润，血行转移至肺`脑`骨`肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。肾癌临床表现1血尿、疼痛和肿块；2副瘤综合征（肾癌的肾外表现）：发热、高血压、血沉快等；3 转移症状：如病理性骨折等。肾癌的肾外表现1血沉快；2发热；3 高血压；4高血钙；5 红细胞增多症；6肝功能异常；7贫血；8体重下降；9库欣综合症表现；10血糖增高；11神经病变；12精索静脉曲张；13淀粉样变。

92.膀胱肿瘤的病理：①组织类型：大多数为上皮细胞癌，其中绝大多数为移行细胞乳头状瘤，磷癌和腺癌各占2%~3%。非上皮细胞性肿瘤极少见，多数为肉瘤。②分化程度：高分化`中分化`低分化。③生长方式：分为原位癌`乳头状癌及浸润性癌。④浸润深度TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润黏膜固有层；T2金润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2)，T2b浸润深肌层(肌层外1/2)；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫登临进器官。临床上将Tis\Ta\T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。膀胱肿瘤行膀胱全切术的适应症膀胱全切除术是切除整个膀胱，在男性尚应包括前列腺和精囊；同时行尿路改道手术。1多发膀胱癌且有浸润者。2位于膀胱颈、三角区的较大浸润性癌。3肿瘤无明显边界者。4反复复发的表浅膀胱癌伴严重粘膜病变者。5肿瘤体积大，部分切除膀胱后其容量过小时。

骨折：即骨的完整性和连续性中断。

分类：1。闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2．开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。完全骨折：1。横向骨折2。斜形骨折3。螺旋形骨折4。粉碎性骨折5。嵌插骨折6。压缩性骨折。

全身表现：1.休克,:达2000以上2.发热.

局部表现:1.骨折的一般表现:为局部疼痛,肿胀和功能障碍.2 骨折的特有体征：畸形，主要表现为缩短`成角获旋转畸形。异常活动。骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体政治以即可诊断为骨折。早期并发症:1.休克2.脂肪栓塞综合征3.重要的脏器官损伤.肝脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤.4.重要的周围组织损伤5.骨筋膜室综合征,最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧局部压迫使骨筋膜容积减小而致骨筋膜室内的压力增高所致.

晚期并发症:1.坠积性肺炎2.褥疮3.下肢深静脉血栓形成4.感染5.损伤性骨化6.创伤性关节炎7.关节僵硬8.急性骨萎缩.9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩.

骨折愈合过程:1.血肿炎症机化期.2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑型期.

.骨筋膜综合症：骨筋膜室综合征有骨、骨间隔、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列症状和体征。最常见于小腿和前臂。早期诊断要点：（1有患肢受挤压、骨折等受伤史（2）患肢肿胀、剧烈疼痛（3）扳指、趾试验阳性（指、趾被动牵拉后疼痛加剧）（4肢端苍白、麻木、皮温低、氧饱和度下降治疗原则：一经确诊，立即手术治疗

影响骨折愈合的因素1全身因素：（1）年龄（2 健康状况2局部因素：（1骨折的类型和数量（2）骨折部位的血液供应（3）软组织损伤程度（4）软组织嵌入（5）感染3治疗方法的影响：（1）反复多次的手法复位（2）切开复位，软组织和骨膜剥除过多（3）开放性骨折清创时，过多摘除骨碎片（4）骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大（5）骨折固定不牢固（6）过早或不恰当的功能锻炼

骨折临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动。X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。

骨折的三大治疗原则：复位，固定，康复治疗。

骨折的复位标准1解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（骨折两端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。2功能复位：（1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；（2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。（3）成角移位：①下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。②下肢骨折向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。③上肢骨折肱骨干稍有畸形，对功能影响不大。④上肢前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。（4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。

切开复位的指征:1.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者.2.关节内骨折,手法复位后对位不良,将可能影响关节功能者3.手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者4.骨折并发主要血管,神经损伤,修复血管神经的同时,宜行骨折切开复位.5.多处骨折,便于护理和治疗.

锁骨骨折:好发于青少年,发生斜形骨折.多在锁骨中份.

肱骨干骨折:容易发生桡神经的损伤.若合并桡神经损伤,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失.

肱骨髁上骨折:肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50的前倾角.分为屈曲型和伸直型.

临床表现:儿童有手着地受伤史,肘部出现疼痛,肿胀,皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位,应想到肱骨髁上骨折.注意有无神经血管损伤,应特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手的感觉及运动功能等.

前臂双骨折:临床表现和诊断:尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏骨折,桡骨干下1/3骨折合并尺骨小脱们称为盖氏骨折.前臂出出疼痛,肿胀,畸形及功能障碍. 切开复位指征:1.手法复位失败.2.受伤时间较短,伤口污染不重工业的开放性骨折3.合并神经血管肌腱损伤4.同侧肢体有多发性损伤.5.陈旧性骨折畸形愈合或畸形愈合.

桡骨下端骨折:伸直型临床表现和诊断:伤后局部疼痛,肿胀,可出现曲型畸形姿势,即侧面看呈”银叉”畸形,正面看呈”枪刺样”畸形.检查局部压痛明显,腕关节活动障碍.X线拍片可见骨折远端向桡背侧移位,近端向掌侧移位.

桡骨下端骨折:屈曲型:临床表现及诊断:受伤后,腕部下垂局部肿胀,腕背侧皮下瘀斑,腕部活动受限.检查部有明显压痛.X线拍片可发现曲型移位,近端向背侧移位,远折端向掌侧桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反.

股骨颈骨折:按骨折线部位分类:1.股骨头下骨折2.经股骨颈骨折3.股骨颈基底骨折按X线表现分类:1.内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角大于50.2.外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30

临床表现与诊断:中老年人有摔倒受伤的历史,伤后感髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走,应怀疑病人有股骨颈骨折.检查时可发现患肢出现外旋畸形,一般在45—60之间. 手术指症:1.内收型骨折和有移位的骨折,由于难以用手法复位,牵引复位等到方法使其变成稳定骨折,2.65岁以上老年人的股骨头下型骨折,由于股骨头的血循环已严重破坏,头的坏死发生率很高,3.表少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位,也应采用手术治疗.4.由于早期误诊,漏诊或治疗方法不当,导致股骨颈陈旧同脾气不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死,或合并髋关节骨关节炎.]