时抗生素使用规范

– 肌球蛋白 Myoglobin
17000
– 因子D Factor D
24000
– 白介素1 Interleukin-1
31000
– 蛋白酶 Pepsin
35000
– 肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000225000
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• 炎症介质
– LPS
100000
• 肽聚糖
1000-20000
• 胞壁酸
400-1000
• 外毒素
20000-50000
• 外毒素片断
小于5000
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力量
血液侧
对流方式（血滤）
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血液侧
透析液
弥散方式（血透）
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原理与机制
弥散
500
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对流
5000
吸附
50000
15
药物所带电荷
• 由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
180
• 中分子物质
– 多肽 Peptide A
778
– VitB12 Vitamin B12
1355
Байду номын сангаас
– 菊糖
Inulin
5200
– 微球蛋白 B2-microglobulin 11800
– 肝素 Heparin
11200
•大分子物质
前白蛋白 Pre-albumin
55000
抗凝血酶原3 Antithrombin 3
说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时 必须调整药物剂量
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药物的清除途径
如果药物主要经肾脏清除（肾清除>30%)时,血透患者 在使用该药物时必须调整。 相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂量
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除
10％
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组织 1克
血浆 19克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
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CRRT清除效果好
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药物的分子量
• 常用分子量越小的药物清除率越高。多数抗感染药物 的分子量小于500Da，很少大于1500Da。
• 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子 大小成反比。
• 中、大分子常以对流清除。清除取决于超滤率。 • 分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相
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例如：地高辛（脂溶性高） 在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg, 那么CRRT清除的能力就很有限。
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
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CRRT清除效果差
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例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多， 分布容积小，CRRT清除效果好
• 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如：苯唑西林、头孢 哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量。
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药物的表观分布容积(Vd)
• 概念：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其 血浆浓度，即为该药物的药物分布容积 Vd（L/Kg）= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）
• Vd的意义： Vd与CRRT清除成反比。
– 药物Vd≤1L/kg 易清除 ≥2L/kg 难以清除
– 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此 类药物的清除少。
– 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净 化对其清除多
• 危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%， 而万古霉素，甲硝唑及大部分β-内酰胺类药物则接近正常值。
CRRT时抗生素使用规范
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概述
• 连续性肾脏替代治疗（CRRT) 是抢救危重患者的重要措施 之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼 吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺 炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。
• 然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。 这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效 的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容 易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
– TNF-a
17400
– Il-b
17000
– IL-6 22000-29000
– IL-8 8000-9000
– IL-10 35000-40000
– C3a
2500
– C5a
2800
– TCC
1000
– 缓激肽
1060
– B内非肽
4000
• 外毒素的分子量
• LPS
200000-900000
• 类脂A相关片断 2000-4000
4
CRRT时药物的清除途径
• 抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通 常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。
– 体内清除---肝、肾及其他代谢途径 – 体外清除---透析、滤过、吸附和置换等
• CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物 • 药物的体外清除率占总清除率的25～30％以上时，
关。选择高通量膜及延长透析时间可促进较大分子清 除。
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• 小分子物质
– 氯化钠 Sodium Chloride 58.5
– 尿素 urea
60
– 磷酸 phosphate acid 96
– 肌酐 Creatinine
113
– 尿酸 Uric Acid
168
– 葡萄糖 Glucose
6
根据药物代谢途径调整剂量
• 主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程 度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类以及糖肽类；
• 肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：大环内 酯类、利福平、螺旋霉素以及唑烷酮类；
65000
白蛋白 Albumin
66000
血红蛋白 Hemoglobin
68000
凝血酶原 Prothrombin
68000
转铁蛋白 Transferrin
76500
免疫球蛋白G IgG
160000
纤维蛋白原 Fibrinnogen
341000
纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000
• 抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的 毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。
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影响抗菌药物CRRT清除的因素
药物性质
机体 疾病
抗菌药物 临床疗效
CRRT
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抗菌药物性质
• 代谢途径 • 蛋白结合率 • 分布容积 • 分子量 • 电荷
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