肝性脑病个案护理
肝性脑病的护理
肝性脑病的护理
一、概述肝性脑病，又称肝昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础
的中枢神经系统功能失调的综合征，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。
二、护理措施
(一)病情观察：严密观察和记录患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射意识状态
及行为表现等，如有异常及时报告医生。
(二)去除和避免诱发因素
（1）有出血倾向者要注意观察血压和大便颜色，及时发现出血情况。
（2）预防感染：注意保暖，定时翻身，加强皮肤、口腔护理。
（3）避免使用含氮药物和镇静药、麻醉药，减少药物对肝脏的损害。
（4）保持大便通畅：导泻或灌肠有利于清除肠内含氮物。
(三)饮食护理
（1）控制蛋白摄入
（2）多食蔬菜水果，补充维生素
（3）昏迷者可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量
（4）大量输注葡萄糖过程中，警惕低钾血症、心衰和脑水肿。
（5）清醒后壳逐步增加蛋白质饮食，最后给予植物性蛋白如豆制品。
（6）显著腹水者钠量应限制在250mg/d,入液量应加以控制
（四）昏迷病人的护理：患者仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时吸氧。
做好口腔、皮肤、呼吸道、泌尿道等的护理，以免发生压疮、吸入性肺炎和其他感染加重肝性脑病。
给患者做肢体的被动运动，防止静脉血栓的形成和肌肉萎缩。
必要时用冰帽降低颅内温度，以减少脑细胞消耗，保护脑细胞功能。
（五）用药护理：注意观察药物的疗效及副作用。
第六节肝性脑病病人护理
肝性脑病各期临床特点
分期
主要症状
体征
脑电图
一期（前驱 轻度性格改变和行为 扑翼样震颤可引出
期）
失常
正常
二期（昏迷 意识错乱、睡眠障碍、 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌 特征性异常
前期）
行为失常
张力增高，锥体束征阳性
三期（昏睡 昏睡和精神错乱 期）
四期（昏迷 浅昏迷、深昏迷 期）
1 去除和避免诱发因素
预防和控制上消化道出血 防止感染
避免快速利尿和大量放腹水
保持大便通畅，防止便秘
避免使用麻醉、止痛、安眠镇静
防止大量输液
防止低血糖的发生
禁用碱性 溶液灌肠
第三十页，编辑于星期日：二十点 十六分。
昏迷患者的护理
患者仰卧位，头偏向一侧
保持呼吸道通畅 口腔、眼部的护理，防止压疮的发生 ④ 尿潴留保持导尿，记录尿量、颜色、气味
则 疾病知识指导
避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别 肝性脑病的先兆症状。
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告 知药物的主要不良反应及应对方法。
第三十五页，编辑于星期日：二十点 十六分。
护理评价
病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。 病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。
照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否 获得切实有效的照顾。
次，粪便pH值5～6为宜。 葡萄糖：
警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
第三十三页，编辑于星期日：二十点 十六分。
心理护理
对清醒的病人提供情感支持。对患者的 异常行为，不能嘲笑或表示不满，切忌伤害 患者的人格，以尊重、体谅的态度对待患者。
第三十四页，编辑于星期日：二十点 十六分。
肝性脑病护理
肝性脑病护理肝性脑病是严重肝病引起的以意识行为异常和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能失调，与来自肠道的有害物质进入脑部诱发昏迷有关，也称肝性昏迷。
一、主要护理问题1.潜在并发症(1)昏迷：与肝性脑病氨中毒有关。
(2)水电解质紊乱：与肝性脑病患者代谢失调有关。
(3)败血症：与机体严重感染有关。
(4)消化道出血：与食管-胃底静脉曲张破裂有关。
2.有受伤危险：与患者躁动不安或昏迷有关。
3.排便异常：便秘或腹泻，与禁食或肠壁水肿或肠道细菌感染有关。
4.生活自理能力缺陷〔进食、如厕、洗漱、更衣〕：与肝性脑病神志不清有关。
二、护理措施1.对疑心有肝性脑病病症的病人〔精神错乱、运动异常〕应严密观察，找出诱因〔如消化道出血、感染、大量利尿或放腹腔积液、摄取含氮食物等〕，及早治疗。
2.通知病人家属，并做好病人的生活和平安护理。
加床挡，烦躁不安的病人应约束四肢。
3.保持病室环境安静、整洁，减少不良刺激。
4.饮食：严禁蛋白质的摄入，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。
少量多餐，每日热量不低于2 000kcal。
但注意禁食蛋白质不宜过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等。
5.保持静脉补液通畅，供应足够热量，以减少组织蛋白分解。
遵医嘱给予降氨药、静脉氨基酸及抗生素治疗。
补液过程中注意心、肺、脑等的情况。
6.肝性脑病并发脑水肿甚至脑疝者要严密观察神志、双侧瞳孔及生命体征等的变化，并保证能在一定时间内给予足够的高渗液降颅压治疗，注意用药后的反响。
7.认真记录护理记录及24小时出入量，注意水电解质和酸碱平衡。
8.协助患者保持排便通畅，必要时可使用缓泻剂，以便及时排出肠道内毒素和有害细菌。
9.协助医师给予导泻或灌肠治疗，注意不能使用碱性液体灌肠，可使用盐水或白醋灌肠，保持肠道内pH值在6以下，以利于铵盐的排出。
10.假设患者处于昏迷状态，那么按照昏迷护理常规处理。
11.肝性脑病患者假设需输血，应尽量用新鲜血，因为库血含氨量随库存时间增加而上升。
肝性脑病的护理
肝性脑病的护理关键信息项1、护理目标：缓解症状、预防并发症、提高患者生活质量、促进康复。
2、护理评估要点：意识状态、神经功能、生命体征、饮食情况、排泄情况等。
3、护理措施：饮食护理、病情观察、心理护理、安全护理、用药护理等。
4、潜在并发症及预防：脑水肿、上消化道出血、感染等。
5、护理人员职责：提供专业护理、健康教育、与医疗团队协作等。
1、护理目标11 缓解肝性脑病患者的神经精神症状，如意识障碍、行为异常、昏迷等。
12 预防和减少并发症的发生，如脑水肿、上消化道出血、感染等。
13 提高患者的生活质量，增强其自理能力和舒适度。
14 促进患者的康复，尽可能恢复其正常的生理功能和社会功能。
2、护理评估要点21 意识状态211 密切观察患者的意识水平，包括清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等程度。
212 评估患者的定向力、记忆力、计算力等认知功能。
22 神经功能221 观察患者的肢体活动情况，有无震颤、抽搐、扑翼样震颤等。
222 检查患者的腱反射、病理反射等神经系统体征。
23 生命体征231 监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。
232 观察患者的呼吸节律和深度，有无呼吸抑制或过度通气。
24 饮食情况241 了解患者的饮食摄入情况，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素等的摄入量。
242 评估患者的饮食结构是否合理，有无高蛋白质饮食或饮食不足。
25 排泄情况251 观察患者的大小便情况，包括尿量、颜色、性状，大便的次数、性状等。
252 注意有无便秘、腹泻、尿潴留等排泄障碍。
3、护理措施31 饮食护理311 限制蛋白质的摄入，根据患者的病情严重程度，制定合理的蛋白质摄入量。
312 增加碳水化合物的供给，以提供足够的能量。
313 保证维生素和矿物质的摄入，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果。
314 避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，以防引起上消化道出血。
32 病情观察321 密切观察患者的意识状态、神经功能、生命体征等变化，每小时记录一次。
肝性脑病的护理常规及记录表
肝性脑病的护理常规一、护理评估1、评估肝性脑病的早期征象，如患者有无冷漠或欣快、理解力和近期记忆力减退、行为异常以及扑翼样震颤。
2、观察患者思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估意识障碍的程度。
3、评估患者生命体征的变化。
4、观察有无上消化道出血、感染等并发症发生。
二、护理措施1、消除诱因：协助医生去除本次发病的诱发因素，并注意避免其他诱发因素，如保持大便通畅，减少氨的吸收，避免快速利尿和大量放腹水等。
2、休息和饮食：卧床休息。
昏迷者禁食蛋白质，每天供给足够的热量和维生素，以糖类为主，可予鼻饲。
神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食。
3、严密观察病情变化：监测生命体征的变化，注意发病的早期征象，定期复查血氨、肝肾功能、电解质，若有异常及时协助医生处理。
4、心理护理：针对患者的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重其人格，解除其顾虑及不安情绪，切勿嘲笑患者的异常情况。
5、若患者出现意识障碍，应根据意识障碍的程度采取相应的护理措施。
三、健康指导要点1、疾病知识指导：向患者及家属介绍疾病的相关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并自觉避免，如戒烟酒，避免各种感染，保持排便通畅等。
2、用药指导：按医嘱规定的剂量、用法服药，避免有损肝脏的药物，定期复诊。
3、照顾者指导：指导家属给予患者精神支持和生活照顾，了解肝性脑病的早期征象，学会观察患者的思维、性格、行为及睡眠等方面的改变。
四、注意事项1、对烦躁患者注意保护，加床栏，必要时使用约束带，防止坠床等意外。
2、避免使用催眠镇静、麻醉药物。
大量输注葡萄糖时，必须警惕低钾血症、心力衰竭。
3、保持大便通畅，防止便秘，可口服乳果糖，禁用肥皂水灌肠。
五、书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
内科护理学肝性脑病病人的护理学习教案
第二十三页，共69页。
导致血氨增高(zēnggāo)的原因
低钾性碱中毒—肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多、上消化道出血—肠腔
内氨形成 低血容量与缺氧(quē yǎnɡ)—肾前性氮质血
症 便秘—毒物吸收过多 感染—组织分解增多 低血糖—脑缺氧(quē yǎnɡ)氨毒性增加 镇静安眠药—抑制大第23页脑/共69页皮层功能
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几种常见(chánɡ jiàn)学说
氨中毒学说 假神经递质学说 γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 氨基酸代谢(dàixiè)不平衡学说
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主要(zhǔyào)学说
氨中毒(zhòng dú)学说
肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退； 门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而 直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑 (dànǎo)的毒性作用主要是干扰脑的能量
①肝硬化 →门脉高压→肠粘膜淤血(yūxuè)、水肿 胆汁分泌↓→抑制肠道细菌功能↓，促进肠蠕动↓
肠内积食→细菌丛生(cóngshēng)→氨 ②肝硬化产伴生有↑消化道出血→氨产生↑ ③肝硬化合并尿毒症→尿素弥散入肠腔↑→氨产生↑
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第二十一页，共69页。
血氨增高(zēnggāo) 的2 原肌因肉：(jīròu)产氨↑：
6.扑翼样震颤 是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义(yìyì)。 但并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或 腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动， 每秒钟常可出现1～2次，这种震颤不具有特征性，也可见于心衰、肾衰、肺衰等 病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。
肝性脑病的护理 .
知识缺乏： 与缺乏该病 的相关有关
1、加床挡 保护，给予 约束带约束 2、留陪护 24小时专人 守护、 3、特别是 在疾病恢复 期，要特别 警惕病人单 独下床活动， 防止跌倒。
1、理解和 关心病人， 耐心告知疾 病的相关知 识 2、取得家 属配合一起 完成病人的 日常生活护 理，预防感 染及并发症。
02
二、护理查体
生命体征：T:37.0℃ P：132次/分 R:23次/分 BP： 150/90mmHg 一般情况：烦躁、神志不清、胡言乱语、不能配合。 皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜黄染， 腹部视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾 未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常
肝性脑病的护理
2017.11.14
总目录名
Total Directory
病例回顾 护理措施 护理查体 护理评价
护理诊断 健康教育
01
一、病情介绍ຫໍສະໝຸດ Part1 病史汇报基本资料
姓名：文德志 性别：男 年龄：64岁 籍贯：湖北 民族：汉族 职业：工人 婚姻：已婚 文化程度：初中 入院时间：2016-10-22 16:00
Part4 表现及相关检查
查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能对答、全身 皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm, 对光反射存在。 凝血功能:凝血酶原时间:38.3Sec、活动度：22.0﹪、纤维 蛋白原时间：1.03g/L 血生化：总胆红素：168.6umol/L、谷草转氨酶： 691.0IU/L明显升高
饮食指导： 以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴 饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑 病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主， 如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于 2000kcal。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可 给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察 患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。
肝性脑病护理
肝性脑病护理
【观察要点】
1、密切观察患者的生命征、神志、瞳孔。
2、观察有无出血倾向、黄疸、腹水情况，有无肝臭等。
3、观察有无感染征象，如体温升高、肺部炎症，有无腹痛等。
【护理措施】
１、注意患者安全：加床档，必要时用约束带，防止发生意外。
保持病房安静，避免不良刺激。
２、合理饮食：足够的热量、维生素、糖类（糖类能促进氨转为谷酰胺，有利于血氨降低，大量滴注葡萄糖液的过程中应警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿发生）。
在补液中补足各种维生素，如维生素B、C、K族。
开始数日暂停蛋白质饮食，待病情好转，神志清醒后可逐渐恢复，宜从小量开始试用。
３、清洁肠道，减少产氨，可使用生理盐水或弱酸性液体低压灌肠，忌用碱性液体灌肠，如肥皂水。
４、昏迷期按昏迷护理常规。
５、有腹水时按肝硬化腹水的护理常规。
６、注意水、电解质的平衡，一般为2000ml摄入量，对可疑有脑水肿的患者，应限制入量。
除肾功能有障碍者，应补足钾，但钠盐摄入应限制，正确记录出入量，监测电解质水平。
【健康宣教】
１、做好危重患者家属及清醒患者的心理护理，讲解控制蛋白质
饮食与肝性脑病的关系，让他们了解治疗饮食的重要性。
２、介绍病因与诱发因素，应合理饮食，不能滥用药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒，防止复发。
肝性脑病病人的护理范本
肝性脑病病人的护理一）病因肝性脑病最常见的原因：各型肝硬化及门体分流手术后引起的肝性脑病，其中病毒性肝炎后肝硬化最为多见a)上消化道出血，经细菌分解后，产生大量氨，引起血氨升高，促进肝性脑病b)大量排钾利尿、放腹水：低钾性碱中毒c)高蛋白饮食：摄入的蛋白过多，加重肝脏负担d)感染e)药物：利尿剂（造成低钾）、安眠药（地西泮）、镇静药、麻醉药、含氮药物f)便秘：二）临表：一期：（前驱期）轻度性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电波多数正常例如：欣快激动或淡漠、随地便溺、能答应准确，但有时吐字不清较缓慢甚至幻觉、恐惧、躁狂二期：（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主肌反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表示异常三期：（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主昏睡状态，可唤醒，扑翼样震颤任存在，锥体束征阳性，肌张力增加，脑电图有异常表现四期：（昏迷期）神智完全丧失，不能被唤醒浅昏迷：对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出深昏迷：各种反射消失，肌张力下降，瞳孔散大，脑电波明显异常可出现阵发性惊厥、踝阵挛等◆各期分界不是很清楚，前后期临床可以重叠◆肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向、肝臭，容易并发各种感染三）辅助检查：a)血氨慢性肝性脑病有血氨升高。
急性肝性脑病大多正常b)脑电图检查：前驱期正常昏迷前期-昏迷期脑电波明显异常，典型的改变：节律变慢，波形正常c)简易智力测验：对于早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值四）治疗原则：（要点）➢消除诱因，不用或慎用镇静安眠药、麻醉药积极防治感染和上消化道出血避免快速、大量排钾、利尿放腹水纠正电解质、酸碱平衡紊乱➢减少肠内毒物的生成和吸收减少或临时停止高蛋白饮食灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁止使用肥皂水灌肠口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗➢抑制肠道细菌生长口服抗生素、甲硝唑，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成吸收口服乳果糖：目的酸化肠道➢促进有毒物质代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱➢降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合，形成谷氨酸胺（从而降氨）该药偏碱性，使用前先用3~5维生素c，碱中毒时，慎用此药精氨酸可以促进尿素循环，从而将氨（该药呈酸性，适合碱中毒时使用）➢支链氨基酸：口服或者静脉滴注以支链氨基酸为主的混合液能纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成五）护理问题：（要点）✡有受伤的危险与肝性脑病至精神异常、烦躁不安有关✡急性（慢性）意识障碍与血氨增高、大脑处于抑制状态有关六）护理措施：❖禁止给患者使用镇静、安眠药❖如确实需要，遵医嘱用地西泮、氯苯那敏，用1/3~1/2的量❖防止感染❖防止大量进液或输液❖避免快速利尿和大量放腹水❖保持大便通畅，大便通畅有利于清除肠内含氮物质❖发病开始数日内，禁食蛋白质，给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物❖昏迷者：禁忌蛋白质（鼻饲或静脉补充葡萄糖）❖清醒后：逐渐增加蛋白饮食，每日控制在20g以内，最好给予植物蛋白（豆制品）。
肝性脑病个案护理
护理个案一、患者病情床号：30床姓名：周翠兰性别：女年龄：52岁籍贯：江苏盐城入院日期:2012-5-26入院医疗诊断：1，肝昏迷（肝性脑病）2，乙型肝硬化失代偿期主诉：神志欠清、腹胀四天现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀较前好转，但意识障碍症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显变化。
过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。
家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。
2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。
心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。
务农，老伴及子女轮流照看，与子女关系和谐。
二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.2ºC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，体重：卧床；神志欠清，精神异常，发育良好，营养一般，自主体位，平车推入病房，不能正确回答问题。
肝性脑病的抢救护理预案与流程
三、肝性脑病的抢救护理预案与流程
1. 绝对卧床休息，注意平安防护，防止坠床等意外的发生，昏迷病人应采取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，定时翻身，预防压疮。
2. 躁动不安病人使用约束带时，应向病人及家属解释约束的目的，取得其理解与配合，并在病程记录中签署知情同意书。
保持肢体处于功能位置，固定松紧适宜，注意观察约束部位皮肤完整性、颜色、温度、约束肢体末梢血液循环情况。
3. 遵医嘱给予氧气吸入、心电监护。
4. 病人应限制蛋白质的摄入。
每日供应足够的热量和维生素，以碳水化合物为主，禁止蛋白质。
病人神志清醒后，可逐步增加蛋白质摄入，每日约20g，短期内不超过40~50g/d,首选植物蛋白。
5. 去除病因及诱因，遵医嘱合理用药，观察药物作用及不良反响。
应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。
6. 保持大便通畅，每天2~3次，遵医嘱使用弱酸性溶液、乳果糖灌肠或导泻，禁用肥皂水灌肠。
7. 密切观察神志、尿量及生命体征的变化，准确记录24h出入液量，必要时留置导尿；监测血氨、肝肾功能、电解质的变化。
8. 如病人出现烦躁不安，可遵医嘱使用东莨菪碱，防止使用催眠、镇静、麻醉药物。
9. 加强根底护理，落实眼部、口腔及皮肤护理。
做好护理记录。
10. 向病人家属进行健康教育及平安知识指导。
肝性脑病患者护理
肝性脑病患者护理一概述肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病或门～体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷，有急性与慢性之分。
临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷，是终末期肝病首要死亡原因。
对肝性脑病患者的进行正确的临床护理，对于患者的治疗和改善预后极为重要。
二主要护理问题1.生活自理能力受限。
2.营养失调。
3.有受伤的危险。
4.潜在并发症，如感染、消化道出血等。
三护理措施1.心理护理向患者及其家属讲解肝性脑病的有关知识和导致肝性脑病的各种诱发因素，解释避免各种诱因的基本做法。
关心、安慰患者，缓解患者紧张、焦虑的情绪，使患者积极配合治疗。
2.活动指导活动会增加肝脏耗氧量，使肝细胞损害加重。
因此要求患者绝对卧床休息，保持肝脏足够供血，以利于肝细胞的再生和修复。
3.安全护理患者出现躁动时应设专人看护，加床档，必要时可用约束带，以防患者坠床。
4.用药护理遵医嘱及时使用抗肝性脑病药物，观察药物疗效和不良反应。
避免使用能够加重肝性脑病和损伤肝脏的药物。
肝功能不全时，肝脏解毒功能差，故应慎重使用镇静剂。
5.饮食护理对于肝性脑病高危患者应适当限制蛋白质的摄入，每天40g以下，但不能持久地限制，以免引起氨基酸不足，病情稳定后可进食植物蛋白。
指导患者少食多餐，进食高热量、低脂、易消化、富含维生素的食物，忌坚硬、油炸、辛辣刺激等食物。
6.保持大便通畅灌肠或导泻，清除肠内毒素、积食、积血等，可用生理盐水或弱酸性液体，忌用肥皂水。
7.并发症护理（1）控制感染注意观察患者是否有发热、腹痛等症状。
如发生感染时遵医嘱及时、准确应用抗生素。
（2）消化道出血对消化道出血的患者，及时止血并补充新鲜血液。
出血停止后采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少氨的产生和吸收。
四健康宣教1.患者应保持心情乐观、舒畅，避免精神紧张。
2.适当进行散步等体育锻炼，以不感到疲劳为度。
席汉综合征合并肝性脑病患者的个案护理
一例席汉综合征合并肝性脑病患者的个案护理席汉综合征是由于产后大出血, 尤其是伴有长时间的失血性休克, 使垂体前叶组织缺氧、变性坏死, 继而纤维化, 致腺垂体功能减退, 多种激素分泌减少, 而引起的一系列症状的综合征。
肝性脑病是因严重肝功能衰竭或门体分流后, 患者出现的一系列代谢紊乱影响到中枢神经系统的正常功能, 从而表现出以神经精神症状为主的一种精神综合征。
1 临床资料患者牛某, 女, 49岁, 因“丙肝抗体阳性8年, 间断呕血1年余, 乏力伴思睡5天”于2016年10月06日入我院, 1994年患者因产后大出血输血治疗, 诊断“席汉综合征”, 既往间断服用“强的松”治疗, 近1年停药。
2008年自觉乏力, 化验HCV抗体阳性, 转氨酶升高,给予保肝治疗后好转。
2015~2016年出现2次消化道出血, 给予止血、输血、保肝等治疗后好转, 9月6日于我院普外科行脾全切除术、贲门周围血管离断术、肝活检术。
近日进食蛋白较多, 且5天前于当地检查劳累, 后出现乏力明显, 伴思睡, 但入睡困难, 食欲差, 伴间断恶心, 偶有呕吐胃内容物, 急诊入我院, 查体:定向力、计算力正确, 精神差, 表情淡漠, 反应迟钝, 懒言, 阴毛脱落, 腋毛稀疏, 查血示:钠108m mol/L、钾3.4 mmol/L、血氨107.2μmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸2.13 pmol/L、三碘甲状腺原氨酸1.00 nmol/L, 头颅CT:双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心腔多发慢性缺血灶。
入院后给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸、还原性谷胱甘肽保肝, 复方氨基酸注射液、门冬氨酸鸟氨酸降血氨, 注射用氢化可的松琥珀酸钠、醋酸泼尼松龙片等激素替代治疗, 利巴韦林片、索菲布韦、达卡他韦抗病毒, 醒脑静、血栓通、依达拉奉营养神经。
后因患者神志淡漠间断反复, 但无肝病相关意识障碍表现, 家属要求于外院专科治疗。
2 护理2.1 病情观察席汉综合征患者多表现全垂体功能减退, 但无占位性病变, 垂体功能减退主要表现为各靶腺(性腺、甲状腺、肾上腺) 功能减退;肝性脑病患者主要临床表现是意识障碍、行为异常、昏迷等, 因此要密切观察患者意识状态和生命体征变化, 评估患者神经系统体征以及瞳孔大小、对光反射等变化;注意观察患者怕冷、嗜睡、表情淡漠、精神失常、呕吐、纳差、电解质紊乱等肾上腺、甲状腺、性腺功能减退征状有无改善, 及时报告医生, 以便调整用药剂量, 为治疗提供可靠依据。
基于奥马哈系统个案管理1例肝性脑病躁动患者的护理
基于奥马哈系统个案管理1例肝性脑病躁动患者的护理发布时间：2021-02-26T10:25:30.230Z 来源：《护理前沿》2021年1期作者：周静、杨荷、刘晓兰、李园、武倩、周敏洁[导读] 总结我院1例肝性脑病躁动患者的护理措施周静、杨荷、刘晓兰、李园、武倩、周敏洁南方医科大学南方医院，广东省广州市，510000摘要：总结我院1例肝性脑病躁动患者的护理措施关键词：奥马哈系统、肝性脑病、躁动、护理肝性脑病患者随着病情发展会出现意识障碍，躁动不安，易出现安全事件，临床上护理难度极大，跌倒、坠床、意外拔管、自伤及伤人不良事件发生风险高[1]，这些与临床人力不足，患者操作不能配合，躁动不能控制相关。
肝性脑病躁动患者镇静治疗又与疾病存在冲突，不能随意使用镇静药物，躁动进行性加重，常规指导患者不能配合，护理遵循不施行强制暴力护理原则，既要保证患者及护理人员安全，又要控制患者躁动难度极大。
针对这些问题，现从临床工作中摸索出一套有效方法用于诱导躁动患者恢复平静且配合操作，减少人力消耗，降低不良事件发生风险。
本个案以奥马哈系统[2]模式对详细内容报道如下：1.病历介绍彭**，女，41岁，已婚，汉族，2020-9-3入院，主诉:HbsAg阳性20余年，身目黄染6天。
现病史：自述20余年前发现HBsAg阳性，偶有监测肝功能，未进行抗病毒治疗，7-14于外院行胚胎移植术；7-23因血HCG升高住院保胎；8-6外院查肝酶，始无异常，后呈上升趋势，予护肝及激素治疗，HBV-DNA5.79*10^9IU/ml；B超胆囊壁毛糙，停保胎药，护肝、抗病毒、改善凝血功能；8-20凝血指标异常PT：16.3s，INR1.77，改善凝血治疗；8-25胆红素升高TB：153.3μmol/L,激素减量；8-27停激素，清宫术终止妊娠出院；8-30身目黄染加重，乏力，再次入外院治疗，治疗效果欠佳；9-3转至我院，患者精神状态一般，体力状况较差，乏力，厌油腻，体力差，食欲差，睡眠差。
肝性脑病患者的护理
肝性脑病患者的护理案例编号：101018知识点：肝性脑病的概念；肝性脑病的病因；肝性脑病的分期；肝性脑病患者的病情评估；肝性脑病患者的护理关键词：肝性脑病；肝性脑病分期；肝性脑病病因；肝性脑病护理患者张某，男，65岁，农民，小学毕业，嗜酒史30年，每天饮黄酒2~3斤。
无乙肝及血吸虫性肝病史。
因“反复腹胀9年，加重伴尿少、双下肢水肿10余天”入院。
患者9年前开始无明显诱因下反复出现腹胀，多次在当地医院拟“肝硬化失代偿期”住院，治疗后好转，症状反复。
10天前再次出现腹胀，伴活动后胸闷，尿量明显减少，双下肢浮肿，纳差，乏力，全身皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，无腹痛，大便每日解3~4次，黄色稀糊状。
体格检查：T36.8℃，P96次∕分，R22次∕分，BP125∕70mmHg，SpO296%，神志清楚，精神软弱，消瘦，面色灰暗黝黑，颈静脉充盈，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸前区可见蜘蛛痣，可见肝掌。
心率96次∕分，律齐。
两肺呼吸音粗，未闻及啰音。
腹膨隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：白细胞计数2.3×109∕L，红细胞计数2.52×1012∕L，血红蛋白85g∕L，血小板计数52×109∕L。
血生化：总蛋白50g∕L，白蛋白23.5g∕L，总胆红素55.5μmol/L，直接胆红素16.2μmol/L，总胆汁酸87μmol/L，钾2.91mol∕L，钠132.9mol∕L，氯98mol∕L，钙1.97mol∕L，尿素氮：10.52mmol∕L。
凝血功能：PT17.9秒，APTT45秒。
腹部彩超：肝硬化，脾肿大，腹腔大量积液。
胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张。
医疗诊断：酒精性肝硬化失代偿期入院医嘱：消化内科护理常规，一级护理，低盐饮食，心电监护，记尿量，输血浆、10%氯化钾、还原谷胱甘肽（阿拓莫兰）针、多烯磷脂酰胆碱（天兴）针、呋塞米（速尿）片、螺内酯（安体舒通）片、普萘洛尔（心得安）片对症治疗。
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护理个案一、患者病情床号：30床姓名：周翠兰性别：女年龄：52岁籍贯：江苏盐城入院日期:2012-5-26入院医疗诊断：1，肝昏迷（肝性脑病）2，乙型肝硬化失代偿期主诉：神志欠清、腹胀四天现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀较前好转，但意识障碍症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显变化。
过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。
家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。
2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。
心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。
务农，老伴及子女轮流照看，与子女关系和谐。
二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.2ºC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，体重：卧床；神志欠清，精神异常，发育良好，营养一般，自主体位，平车推入病房，不能正确回答问题。
全身皮肤黏膜轻度黄染，有淤血，瘀斑。
浅表淋巴结未触及肿大。
头部及五官检查无异，。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。
心率80次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平坦，触之软，压之无疼痛反应，肝脾肋下未及离动性浊音阳性，叩诊鼓音肠鸣音正常。
四肢无畸形活动自如，扑翼样震颤检查不合作。
三、实验室及其它诊断性检查结果：血液分析：白细胞3.8*109/L，中性细胞比率97.4umol/L，结合胆红素15.2umol/L，未结合胆红素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙转氨酶51.0U/L,谷草转氨酶38.0U/L,钾5.2mmol/L，钠133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,钙1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）肝性脑病期间禁食蛋白，给予足够的热量，消除诱因，减少肠内毒素的生成和吸收，给予白醋90m灌肠，并与保肝护胃等对症支持治疗:奥美拉唑40mg+葡萄糖100ml静滴，苦参素100ml静滴五、主要护理问题：1、气体交换受损：与神志不清有关。
2、有窒息的危险：与神志不清有关。
3、有受伤的危险：如坠床撞伤4、体液过多：与白蛋白下降有关。
5、营养失调：低于机体需要量。
6、潜在并发症：消化道出血。
7、皮肤完整性受损的危险：与水钠潴留及长期卧床血小板低有关。
8、焦虑：与担心疾病预后有关。
9、知识缺乏：缺乏疾病和用药等相关知识。
六：主要护理措施：1 严密监测病情观察并记录病人的生命体征。
瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。
2 避免各种诱发因素（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。
（2）防止感染如有感染症状出现，应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。
（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。
（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。
（5）保持大便通畅大便通畅有利于清除肠内含氮物质。
弱酸溶液灌肠．弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出．忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重．３饮食护理昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可捉步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸，芳香族氨基酸，适用于肝性脑病．显著腹水者钠量应限制在２５０mg/d水入量一般为尿量加１０００ml/d应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空．４意识混乱病人的护理（１）躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床．（２）经常剪指甲，以防抓伤皮肤．（３）以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为，向其同室病友，家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人．５昏迷病人的护理保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧．可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能．６药物护理尊医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及不良反映．静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现面色潮红，与呕吐等副作用．护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、口护、心电监护、灌肠等七、专科护理问题：肝性脑病的常见诱因：1.上消化道出血是最常见的诱因。
大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。
2.摄入过多的含氮物质如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。
3.水电解质紊乱及酸硷平衡失调大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。
进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。
4.缺氧与感染增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。
5.低血糖葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。
6.便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。
7.安眠药、镇静剂及手术麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。
镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。
肝性脑病的症状：肝性脑病的症状常表现在性格改变、行为改变、睡眠习惯改变、肝臭的出现、扑翼样震颤、视力障碍、智能障碍、意识障碍等几个方面。
临床根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期（前驱期）肝性脑病的症状以轻度性格改变和行为失常为主，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答准确，但吐词不清且较缓慢。
可有扑翼样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。
嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。
脑电图多数正常。
此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期（昏迷前期）肝性脑病的症状以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
前一期的症状加重。
定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积术、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。
多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。
此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及babinski征阳性等。
此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。
患者可出现不随意运动及运动失调。
三期（昏睡期）肝性脑病的症状以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。
醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。
扑翼样震颤仍可引出。
肌张力降低，四肢被动运动常有抵抗力。
锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期（昏迷期）肝性脑病的症状表现为神志完全丧失，不能唤醒。
浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。
深昏迷时，各种反射消失。
肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。
脑电图明显异常。
以上各个分期与肝性脑病的症状有很大关系，主观性较强，分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度加重或减轻。
少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫等症状，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的，这与治疗的及时性和有效性有一定的关系。
肝性脑病的饮食护理：合理饮食是预防HEP的重要环节肝病患者免疫功能降低，胃肠功能虚弱，若饮食不当极易出现胃肠功能紊乱，引起水、电解质失衡。
高蛋白饮食可使肠道产氨较多，血氨升高，诱发HEP应控制蛋白质摄入量。
酒精对肝脏损害较大，可加剧肝细胞坏死。
指导患者合理安排饮食，保证热量摄入，低盐、低蛋白、高维生素，适量脂肪为原则，忌食粗糙、坚硬粗纤维和刺激性食物。
对蛋白质的代谢和耐受能力均降低，如进食大量蛋白质，可使血氨升高而诱发肝性脑病。
摄入蛋白质以植物蛋白质为主，因其含支链氨基酸较多，且可载留肠道细菌，增加大便量。
每日<70g.对不能自我节制者，耐心说明并严格监护进食情况，并要求家属配合。
当机体处于饥饿状态时，可使蛋白质分解增加，产氨过多，增加肝性脑病发生的危险，故应保证热量的供给。