糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用(ppt)

• 冲击剂量： 7.5-30mg/Kg/d（以甲泼尼龙为例）
糖皮质激素在呼吸系统疾病 中应用
糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用
特发性肺纤维化（IPF） 结节病 真菌感染 结核病
IPF
2011年特发性肺纤维化（IPF）循证医学最新诊 治指南解读
ATS/ERS/JRS/ALAT
至今尚无肯定有效的药物治疗，新指南将大多数治疗措施改为不同强度的推荐意见
• 注意临床疗效的观察，应要求患者在开始激素治疗的第一月末和第三个月末， 复查胸部HRCT、肺功能和动脉血气分析，如有条件还可进行六分钟步行试验， 若患者处于好转和稳定状态，则继续使用激素治疗，如恶化则逐渐停止激素治疗。
• 注意药物的副作用，定期复查肝功能和血常规。
• 严格掌握激素的适应症，对于岁数大，有激素使用的禁忌症以及肺部病变处于 晚期的患者，尽量不再使试用激素治疗。
结节病的治疗
糖皮质激素的应用
• 虽为一线用药，缺少前瞻性、随即观察以推荐最合宜的剂量，疗程和撤 药方案
• 主要有效依据为：肺结节病（胸部影像学、肺功能和症状） • 专家推荐起始剂量为：20-40mg/d • 对神经和心脏结节有人主张大些剂量，但不能肯定究竟是要加大剂量还
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• 肝功能状态对药物选择的影响
– 可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严重肝病时 宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。
– 甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。
– 氢化可的松为脂溶性，溶于 50％乙醇中(100毫克／20毫升)，静脉滴注 使用时用生理盐水或5％葡萄糖注射液500毫升稀释。肝病时不宜选用氢 化可的松注射液
对HPA轴抑制作用较弱
水钠潴留作用小于 氢化可的松和泼尼松龙
肝功能不全
地塞米松和倍他米松
有效性
安全性
＞＞＞氢化可的松 x 20-30倍
＞＞泼尼松龙 x 5-6倍
＞＞甲泼尼龙 x 4-5倍
抗炎治疗指数高 等效剂量小
0.6mg ，0.75mg
不能长期使用
可安全使用
长效激素，生物半衰期最长 大于36小时
– 氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进 入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响， 因此，在肝病者宜选用氢化可的松琥珀酸钠注射液。
泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松)
有效性
＞＞氢化可的松 x 4倍
可用于抗炎治疗 用量小于氢化可的松
5mg﹕20mg
短效糖皮质激素:半衰期(h) 小于12
可的松
0.8
氢化可的松
1
中效糖皮质激素：半衰期(h) 12-36
泼尼松
4
泼尼松龙
4
甲泼尼松
5
长效糖皮质激素：半衰期(h) 大于36
地塞米松
20-30
倍他米松
25-30
等效剂量(mg)
25 20
5 5 4
0.75 0.6
水钠潴留程度
0.8 1
0.8 0.8 0.5
结节病
结节病的糖皮质激素治疗
• 结节病的治疗并非每位患者皆需要，并且要强调治疗的个体 化。
• 2-5年的随诊观察。 • 尚无标准化的临床指南。 • 各种治疗药物间缺少相互客观的比较。 • 由于皮质激素的副作用，对备用药也当了解。
结节病的自然缓解
结节病患者临床过程和表现差异大， 自然缓解率高，总的自行缓解率可达 70%，其中Ⅰ期患者自然缓解率约 60-90%，Ⅱ期患者自然缓解率4070%，而治疗药物相关副作用也多见， 导致结节病治疗的指征一直存在争议。
对HPA轴抑制作用显著增加，最 强
水钠潴留作用明显降低 几乎为 0
肝功能不全
糖皮质激素类药物临床应用指导原则
（卫生部征求意见稿）
• 长期服用维持剂量：2.5-15mg/d（强的松）
• 小剂量：
<0.5mg/Kg/d（强的松）
• 中等剂量：
0.5-1mg/Kg/d（强的松）
• 大剂量：
>1.0mg/Kg/d（强的松）
糖皮质激素在呼吸 系统疾病的应用 (ppt)
糖皮质激素的作用
• 抗变态反应炎症
• 免疫抑制 • 抗过敏 • 抗纤维化 • 抗毒素和抗休克
长 期 使 用 糖 皮 质 激 素 的 不 良 反 应
糖皮质激素半衰期（血浆和生物）
激素名称
短效: 可的松
氢化可的松
血浆半衰期（h)
0.5ห้องสมุดไป่ตู้1.6
中效： 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼松
• 另外有严重的蜂窝肺以及HRCT缺乏磨玻璃征象时，提示患者病情已 经处于晚期，此时治疗的意义也不大。
• 不单独使用激素，联合AZA或者CTX再加上大剂量NAC，如有条件 辅助中药方剂治疗。
• 起始剂量要恰当，过大（>0.5mg/kg) 或者过小（<20mg/d)剂量以及不联合 免疫抑制剂均不合适。
•
推荐 不推荐
强
弱
备注
长期氧疗 肺移植
糖皮质激素 秋水仙碱 环孢素A 糖皮质激素+免 疫抑制剂
γ-干扰素
波生坦 依那西普
肺康复训练 （适用于多数IPF患者， 但少数患者并不适用）
糖皮质激素＋N-乙酰半 胱氨酸＋硫唑嘌呤 单用N-乙酰半胱氨酸 抗凝药物 吡非尼酮 机械通气 （上述措施少数患者可 尝试使用）
大多数急性加重的IPF患者，应使用皮质激素， 但少数患者不适用 无症状的食道反流，大多数应该治疗，少数可 不予治疗
大多数IPF患者合并的肺高压不应治疗， 少数人可治疗
英联邦国家制定的指南（2008）
• 推荐小剂量激素+免疫抑制剂+大剂量N-乙酰半胱氨酸作为标准治疗 方案。
• 需要指出的是：由于激素有较多副作用，而且对于IPF的疗效并不确切， 因此对于年龄>70岁，极度肥胖，伴有心脏病，未控制的高血压、糖尿 病、精神疾患和骨质疏松症的患者，则不适合给予糖皮质激素治 疗。
长效： 地塞米松 倍他米松
2.6-3 2-4 2-3
3-6 3-6
生物半衰期(h)
8-12 8-12
HPA轴抑制时间（天）
1.25-1.50 1.25-150
18-36 18-36 18-36
36-54 36-54
1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50
2.75 3.25
药物
抗炎强度
可长期使用
泼尼松龙 ∨ 泼尼松 ×
安全性
中效激素，生物半衰期较短 对HPA轴抑制作用较弱
水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍
肝功能不全是否适用
甲泼尼龙(甲强龙)
有效性
安全性
＞＞氢化可的松 x 5倍 ＞泼尼松龙 x 1.25倍
可用于抗炎治疗 用量小于泼尼松龙
4mg ﹕ 5mg
可长期使用
可安全使用
中效激素，生物半衰期较短