传染病流行病学调查表(20200628205210)
新冠流行病学调查表
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新冠病毒肺炎疫情防控流行病学史调查表
姓名：性别：□男□女体温：℃联系电话：
身份证号码：现住址（详填）：省市区（县）
（街道/镇）（小区/村）（门牌号/社）
1、按照我国新冠病毒肺炎疫情防控相关规定，本人作出以下承诺：
（1）全程佩戴好口罩，做好个人防护。
（2）如果外出返回居住地后及时向住家所在地社区报备，主动配合当地社区做好疫情防控工作。
（3）如出现发热、干咳、乏力、咽痛、鼻塞流涕、肌痛、腹泻、结膜炎、嗅（味）觉减退或丧失等十大症状，做好个人防护，不乘坐公共交通工具，及时到具有发热门诊的医疗机构就诊并进行核酸检测。
2、本人明确知晓：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释以及政府发布的相关规定，如本人在提供相关信息时有任何隐瞒、虚构、捏造等行为，以及未遵守上述行为要求，造成疫情扩散，将承担相关法律责任。
我已经(请填写“知晓”)__________(请填写“并确认”）__________上述内容。
患者签名：陪同者签名：与患者关系：
签名日期:20 年月日时分
告知医务人员签名：签名日期:20 年___月___日___时___分。
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
完整版流行病学调查表格
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
健康体检流行病学调查表
健康体检流行病学调查表
姓名性别年龄学校
一、流行病学史（勾选）
(1)14天内个人及家属是否有北京及其他中高风险地区或有病例报告社区的旅行史或居住史,
出国旅居史
是□否□
(2)是否有新型冠状病毒感染者(病毒核酸阳性者)接触史
是□否□
(3)14天内是否曾接触过来自北京及其他中高风险地区,或其他有病例报告社区的发热伴有呼
吸道症状的患者
是□否□
(4)聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等,出现≥2例发热和/或呼吸道症
状的病例)
是□否□
(5)是否有境外疫情严重国家或地区的旅居史,有无接触旅外人员史
是□否□
(6)是否接触过来自疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者
是□否□
(7)14天内是否曾接触过来自有新型冠状病毒肺炎确诊病例报告社区的发热或有呼吸道症状
的人员
是□否□
二、临床症状（勾选）
(1)自己或家属是否存在发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状
有□没有□
(2)自己或家属是否存在非呼吸系统症状的病毒血症迹象
有□没有□
(3)一般状况方面:乏力、精神差、四肢或腰背部肌肉酸痛等
有□没有□
(4)消化系统方面:如轻度纳差(少食厌食)、恶心呕吐、腹泻等
有□没有□
(5)神经系统方面:如头痛等
有□没有□
(6)心血管系统方面:如心慌、胸闷等
有□没有□
(7)眼耳鼻喉方面:如结膜炎、咽痛、咽干等。
存在发热(体温超过37.2℃)或以上任何情况之
一均予阻止健康体检
有□没有□
请您如实填写，保证以上情况属实，如有隐瞒、漏报将承担法律责任，感谢您的配合。
签名：电话：日期：。
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
新冠病毒感染流行病学史调查表
2022年事业单位公开招聘工作人员
新冠病毒感染流行病学史调查表
姓名: 性别: 身份证号码:
联系电话：现住址:
1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?
□没有□发热(≥37.3℃)(请填写体温) □咳嗽□气促□其他
2、14天内有无到过全国中风险地区或高风险地区?
○1□都没有
○2□到过目前新冠肺炎疫情高风险地区
○3□到过目前新冠肺炎疫情中风险地区
全国中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以粤省事“抗击疫情——疫情
区域”最新公布为准。
3、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?
□没有□有
4、14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?
□没有□有(请填写境外国家或地区 )
5、是否持有48小时内新冠病毒核酸检测阴性证明？
□没有□有
本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。
本人签字：
2022年月日。
流行病学调查表
流行病学调查表
姓名：性别：身份证号：手机：
二、近期是否就诊：□否□是
（医院名称：时间：诊断结果：）
三、是否做过核酸检测？□否□是
是否做过特异性抗体检测？□否□是
（检测时间地点：检测结果：）四、14天内是否有辽宁省外旅居史？□否□是
其中，是否有湖北省武汉市、吉林省吉林市，或其他有聚集性发病地区的旅居史？□否□是
（地区名称：_____返回辽宁时间：隔离时间：
交通工具：□飞机、□火车、□公交车、□地铁）
五、14天内是否有境外旅居史？□否□是
（国家名称：_____入境日期：；隔离时间
返回辽宁日期：；航班号、火车车次：）
六、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史? □否□是
七、14天内，是否接触过上述地区旅居史的人？□否□是
（姓名：关系：时间：地点：_____）
八、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所：□否□是
（具体情况：）
九、其他补充：
本人已如实完整填报流行病学调查内容，无任何隐瞒，否则将承担相应法律责任。
本人签字：年月日。
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
流行病学调查登记表
何地
同幢口不同幢口
9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具是否佩戴 口罩佩戴口罩口手套口
10.发病前14天内是否去过公共场所是否佩戴口罩、手 套
是口何时否口
何地
佩戴口罩口手套口
11.其他：
就诊原因
哪里不适：
是口何地否口
佩戴口罩口手套口
2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住 史？
是口何时何地否□一
与本人关系
3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感 染者（核酸检测阳性者）是否佩戴口罩、手套
是口何地否口
与本人关系
接触方式
佩戴口罩口手套口
4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、 乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者是否佩戴口罩、手 套
是口何地否口
与本人关系接触方式
佩戴口罩口手套口
5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病？
是口地址否口
6.发病前14天是否参加过聚会聚餐？
是口何时何地否□—
人员及人数
7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏 力、咽痛、胸闷、腹泻症状？
是口何时否□一
何人—与本人关系
8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似 病例、无症状感染者是否与就诊者为同幢建筑物
流行病学调查登记表
流行病学调查登记表
日期： 年 月 日患者姓名：年龄:
分类
问诊内容
问诊结果
生命体征
T°CP次/分R次/分BPmmHR
SPO2%
近期发热情况有口无口
发热—天，体温范围
生活史
1.居住地
2.职业
联系方式
3.既往有无基础病
(完整版)流行病学调查表
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
附表1流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
临床表现
诊断
最后接触时间
接触方式及频率
接触地点
4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否
4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否
5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否
5.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
6.病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。
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传染病流行病学调查表
1、一般情况：
1.1姓名：____________ 年龄：________ 性别：_________ 职业：___________ 1.2 家庭住址及电话：____________________________________________________ 单位住址及电话：________________________________________________________ 1.3就诊经过
2、临床症状
2.1神志清
楚：
（1
）
是（2
）
否
2.2发热：（1）有（2
）
无
2.3皮肤粘膜: （1
）出疹（2）黄染（3）结痂
（4）出血
（5
）
完好
2.4淋巴结：
2.5呼吸系统症状：
2.5.1 咳嗽：（1）有______________ （2）无
2.5.2 咳痰：（1）有______________ （2）无
2.5.3咯血：（1）有（2）无
2.5.4 流涕：（1）有 _____________ （2）无
2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无
2.6.1.1腹痛部位：____________
2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否
2.6.2腹泻：（1）是（2）否
2.6.2.1 大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便
2.6.2.2 一天大便次数：___________
2.6.3呕吐：（1）有（2）无
2.631 呕吐内容物：____________________
2.632呕吐方式：（1）喷射状（2）其他
2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： ___________________________
2.7泌尿系统症状：
2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无
2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无
2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无
2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无
2.8神经系统症状和体征：
2.8.1头痛：（1）有（2）无
2.8.2 体征：_______________________________________
2.9临床医生诊断：__________________
3、实验室检测：
3.1血常规：红细胞_____ ，白细胞 _____ ，中性粒______ ，淋巴______ ；
血小板__________
3.2尿常规：______________________________
3.3血生化：肝功__________________ ;肾功___________________
3.4 X线检查： ____________________________________
3.5血清学检测：_______________________________________________________
4、流行病学调查：
4.1发病前一周的外出史：（1）有_________________________________ （2）无4.2平时的作息安排（如上班一下班一回家一看电视一睡觉）：________________
4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有_______________ （2）无
4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它
4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： ________________________________ 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？
（1）有（2）无
4.5计划免疫史：（1）有（2）无
4.5.1今年接种过何种疫苗： __________________
4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有___________ （2）无
5、小结:
5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否
5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离
5.3开始隔离的时间：
调查单位调查者调查日期。