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监理单位
工程管理部 公章
技术质量部 公章
财务部 公章
公章
公章
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称
建设单位
参加 单位
设计单位 施工单位
使用单位
主持人
图纸会审记录
会审日期
记录人
记 录 内 容
建设单位代表：
设计单位代表：
施工单位代表：
使用单位代表：
年月日
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 施工单位
管道公称通径 管道长度 工作介质
压力级别
验收人员
天然气
低压
天然气
低压
天然气
低压
天然气
低压
施工负责人
管道吹扫验收记录
介质 空气 空气 空气 空气
监理单位 吹扫
压力
流速
0.4MPa
30m/s
0.4MPa
30m/s
0.4MPa
30m/s
0.4MPa
30m/s
质量检验员
次数 3 3 3 3
鉴定 合格
备注
合格
合格
合格
监理负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
埋地套管及砌地沟检验记录
工程名称
施工单位
管径
序号
1
2
验
3
收
内
容
4
5
6
7
监理单位 管道长度 检测项目 防腐绝缘 焊接质量 检测管 管端封堵 沟盖板 砌沟宽度 沟底处理
验收结论：经验收，质量合格。
质量情况 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格
低压焊口 X 射线探伤情况及合格率
工程名称
施工单位
探伤单位
管线规格
管线长度
活动 焊 焊口 口 总 数 固定
焊口
活动 探 焊口 伤 总 数 固定
焊口
活动 抽 焊口 查 比 例 固定
焊口
焊口总数
一次合格
一次合格率
二次探伤口数
二次合格
填表人：
施工负责人：
焊口负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称： 交底日期 交底地点 参加单位 交底内容：
技术交底记录
记录人：
交底人 签字
参加代 表签字
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 1（记录表）
工程名称 施工单位
序号
名称
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
工程名称： 管线长度： 焊口示意图：
管道焊口单线图
施工单位： 焊口数量：
探伤口数量：
绘图人：
焊口负责人：
施工负责人：
监理负责人：
注：焊口示意图为管线系统图，且管线、设备标注方式要求与竣工图一致，管道焊口（①②③）及探伤口（编 号后加探伤口）标注准确并与《焊口编号及基本情况表》相对应。
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
下梯距井盖距离 300mm
验收结论 施工负责人：
经验收，合格。 质量检查员：
±20mm ±10mm ±10mm
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 施工单位 阀井位置 调压柜前
阀井管道防腐施工记录
监理单位
管材规格
设计厚度 （mm）
外观检验
实测厚度 （mm）
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录
工程名称
施工单位
监理单位
管材
项目
高出辅装路面
标高
井盖 盖顶
高出土路面 高出耕地
其它地点安装
集水坑（内径 300mm；深 500mm）
井盖板
井底板及井壁
管径≥400； 2100
监理单位 验收日期
质量情况
验收结论：经验收，合格。
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 施工单位 施测部位
工程测量记录
施测日期 大气温度
参加 人员
项目负责人
施测人
技术负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
施工负责人：
年 月 日 填表人：
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 6（合格证张贴单）
审
张
贴
核
年月日
人
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 工程性质 施工单位
开工日期
自检时间
工程竣工验收表
庭院： 年 月 日 户内： 年 月 日
填表人：
无缝钢管
规格型号 公称通径
DN40
质量检查员：
合同编号 数量 190 米
检查记录
检查量
检查结果
190 米
合格
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 2（钢管检查验收记录）
工程名称
序号 1
施工单位
合同编号
公称通径 DN40
实际外径 （mm） Ⅰ端 Ⅱ端
≤2mm
焊缝高度
≤5mm
阀门安装
安装正确和已经试验
管道安装标高
架空±10mm
管道安装平直度 管道安装立管垂直 管道安装环焊缝距支（吊）架净距 法兰盘安装
距接口中心 200mm 处允许差 1mm，全长≯10mm ≤3H/1000，且＜25mm（H-高
度） ＞50mm
管子应插入法兰厚度的 1/3-2/3
防腐层质量检查记录
工程名称
施工单位
管道规格
防腐材料
设计最小厚度
检查结果
厚度检查（最小值）： 电绝缘性检查： 外观检查： 黏结力检查： 电火花检测：
监理单位 防腐等级 执行标准 设计绝缘电压
GB/T23257-2009
综合结论
验收人员签字
施工负责人
质监人员
监理负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
合同编号 生产厂家
某管件制品有限公司
检查结果 合格
填表人：
质量检查员：
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 4（设备检验记录）
工程名称 合同编号 设备名称
施工单位 型号及规格
设备检查情况：气密性检查合格，无外漏。调压器出口压力设定值检查符合规范，切断阀启动压 力设定值符合规范，放散阀启动压力设定值符合规范。
项
流淌、漏涂、皱纹
目
无油污、污物
管道表面
无氧化皮
无浮锈
检查结果
检查结果
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道安装记录
工程名称
施工单位
监理单位
序号
检查项目
允许偏差
检查结果
管道相邻环焊缝最小间距
≥150mm
在管道焊缝上不得任意开孔
焊缝错开间距
除锈情况 电火花测试（KV） 管道下沟前检查
施工负责人：
质量检查员： 年月日
监理负责人： 年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
隐蔽工程验收记录
工程名称
验收部位
施工单位 施工依据
检验内容
监理单位
《城镇燃气设计规范》（GB50028—2006） 《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33—2005） 《城镇燃气室内工程施工与质量验收规范》（CJJ94—2009）
施工单位
焊丝 焊条 不允许缺陷
裂痕 气孔 夹渣
无
无
无
焊瘤 无
焊接方法
有限允许缺陷
咬边
表面弧坑
深度 长度 深度 长度
mm
mm
mm
mm
0.2
0
0.2
2
项目负责人 检验仪器型号/编号
焊缝
错边量 值
宽度
最低点
最高点
评定结 果
mm
mm
mm
mm
0.4
7
2
2
合格
施工负责人：
年月日
焊口负责人
年月日
监理负责人
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
螺栓拧紧后伸出螺母 1/3 扣
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
室外架空管道安装、焊接及防腐验收表
工程名称 施工单位 管材规格 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
验收项目 坡度及坡向 管道安装标高
管架安装 管道焊接 管件焊接 管口及管道清扫 管道除锈 管道防腐 法兰防腐 安装牢固 法兰螺栓安装
1 必须全部清除浮鳞屑、铁皮及其他污垢，露出金属光泽 油漆使用前必须充分搅拌均匀，施工时根据用量配置，随
2 用随配
3 包扎玻璃布应和面漆涂刷同时进行，使玻璃布浸透涂料
4 防腐层颜色、光泽、厚度均匀一致，无起皱、起泡等现象
验收结论
验收人员签字
施工负责人
质监人员
监理负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
-2.0
监理单位
地面高程 （m）
+0.00
管顶深度 （m）
-1.7
管沟长度 （m）
15
管沟宽度 （m）
1.3
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
焊口编号及基本情况表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PE 管道焊接记录表
工程名称
施工单位
焊口序号
管道 规格 （mm）
PE160‐001 De160
焊接形式 热熔
监理单位
焊接温度 焊接时间 卷边高度 （℃） （min） （mm）
外观 检查
220
20
3.8
合格
焊接 日期
2015.11.11
焊口 负责人
邵庆丰
施工负责人：
焊口负责人：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道防腐工程质量验收记录
工程名称
施工单位 施工依据 项目
监理单位
《埋地钢质管道环氧煤 沥青防腐层技术标准》
SY/T0047-2014 《埋地钢质管道聚乙烯 防腐层》GB/T23257-2009
验收部位
质量验收规范规定或允许偏差
施工单位检查评定记录
设备缺陷处理结果： 无缺陷
填表人：
质量检查员：
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 5（材料、设备合格证汇总表）
工程名称 施工单位
材料名称
型号规格
无缝钢管
20#
公称通径 DN40
数量 190 米
合同编号 生产厂家
某管业有限公司
安装部位 低压
45 45
最小壁厚 （mm） Ⅰ端 Ⅱ端
3.5 3.5
表面伤 痕深度 （mm）
0
生产厂家 某管业有限公司
钢管 材质
20#
填表人：
质量检查员：
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 3（管件检查验收记录）
工程名称
施工单位
管件名称 PE 变径
规格型号 公称通径 PE100 D200*160
沟槽开挖工程质量验收记录
工程名称
施工单位
监理单位
施工依据
《城镇燃气输配工程施工及验收规范》CJJ33—2005
主控项目
质量验收规范规定或允许偏差
施工单位检查评定记录
1
槽底
沟底的硬石、木块垃圾等物必须清除
2
槽底
雨季施工时，必须及时排除沟内积水
一般项目
质量验ຫໍສະໝຸດ Baidu规范规定允许偏差值及极限偏差值
1
槽底高程
±20mm
工程名称 施工单位 管线规格
监理单位 管线总长度
除 锈 检 查 情 况
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道涂漆质量验收记录
工程名称
施工单位
监理单位
检验项目
漆料的种类、颜色的质量情况
基
颜色一致
本
漆层表面 无裂纹、脱落、气泡、针孔、
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 工程性质 施工单位 计划开工日期 工程简介： 工程施工量简介：
开
工
报
告
保定市某燃气管道工程施工某标段（某某村） 城中村
某工程有限公司 2019.1.1
合同编号 建设单位 监理单位 计划竣工日期
建设单位
施工单位
BDABCD-1234 某公司
某建设监理有限公司 2019.10.1
圆形井直 径
（mm）
400＞管径≥300；1800 300＞管径＞80； 1600
管径≤80；
1200
管径 允许偏差 ＋5mm 20mm 100mm 设计要求 ±10mm 设计要求
±20mm
检查情况
矩形井内边长 与宽 （mm）
管径＞200；2600×2800 管径≤200；2000×2000
上梯距井盖距离 300mm
2 中心线偏移
中心线两侧槽 3
底宽度
4
沟槽边坡
±50mm 不小于设计宽度 无明显凹凸现象
施工单位检验 评定结果
施工负责人：
经检验，合格。 质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
沟槽测量记录
工程名称 施工单位
管沟位置 接气点到Ⅰ号调压柜
设计沟深 （m）
本工程共计安装...
合同编号 监理单位 竣工日期 自检质量
庭院： 户内：
工程内容
（具体工程量详见结算清单）
本工程经过自检全部合格，具备竣工条件。 施工单位意见
施工项目负责人：
年月日
监理单位意见 施工单位
项目监理： 监理单位
年月日
公章
公章
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道涂漆前除锈施工记录
施工负责人：
焊口编号 ABC‐001
焊口负责人
张三
焊口负责人：
焊口种类 活动焊口
焊口级别 Ⅲ级
监理负责人：
焊口压力 低压
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 依据标准 焊接材料
焊缝编号
焊缝类 型
焊接日期
坡口形 式及角
度
50‐001 环形
V:62°
焊缝外观检验记录
工程管理部 公章
技术质量部 公章
财务部 公章
公章
公章
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称
建设单位
参加 单位
设计单位 施工单位
使用单位
主持人
图纸会审记录
会审日期
记录人
记 录 内 容
建设单位代表：
设计单位代表：
施工单位代表：
使用单位代表：
年月日
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 施工单位
管道公称通径 管道长度 工作介质
压力级别
验收人员
天然气
低压
天然气
低压
天然气
低压
天然气
低压
施工负责人
管道吹扫验收记录
介质 空气 空气 空气 空气
监理单位 吹扫
压力
流速
0.4MPa
30m/s
0.4MPa
30m/s
0.4MPa
30m/s
0.4MPa
30m/s
质量检验员
次数 3 3 3 3
鉴定 合格
备注
合格
合格
合格
监理负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
埋地套管及砌地沟检验记录
工程名称
施工单位
管径
序号
1
2
验
3
收
内
容
4
5
6
7
监理单位 管道长度 检测项目 防腐绝缘 焊接质量 检测管 管端封堵 沟盖板 砌沟宽度 沟底处理
验收结论：经验收，质量合格。
质量情况 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格
低压焊口 X 射线探伤情况及合格率
工程名称
施工单位
探伤单位
管线规格
管线长度
活动 焊 焊口 口 总 数 固定
焊口
活动 探 焊口 伤 总 数 固定
焊口
活动 抽 焊口 查 比 例 固定
焊口
焊口总数
一次合格
一次合格率
二次探伤口数
二次合格
填表人：
施工负责人：
焊口负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称： 交底日期 交底地点 参加单位 交底内容：
技术交底记录
记录人：
交底人 签字
参加代 表签字
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 1（记录表）
工程名称 施工单位
序号
名称
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
工程名称： 管线长度： 焊口示意图：
管道焊口单线图
施工单位： 焊口数量：
探伤口数量：
绘图人：
焊口负责人：
施工负责人：
监理负责人：
注：焊口示意图为管线系统图，且管线、设备标注方式要求与竣工图一致，管道焊口（①②③）及探伤口（编 号后加探伤口）标注准确并与《焊口编号及基本情况表》相对应。
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
下梯距井盖距离 300mm
验收结论 施工负责人：
经验收，合格。 质量检查员：
±20mm ±10mm ±10mm
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 施工单位 阀井位置 调压柜前
阀井管道防腐施工记录
监理单位
管材规格
设计厚度 （mm）
外观检验
实测厚度 （mm）
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录
工程名称
施工单位
监理单位
管材
项目
高出辅装路面
标高
井盖 盖顶
高出土路面 高出耕地
其它地点安装
集水坑（内径 300mm；深 500mm）
井盖板
井底板及井壁
管径≥400； 2100
监理单位 验收日期
质量情况
验收结论：经验收，合格。
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 施工单位 施测部位
工程测量记录
施测日期 大气温度
参加 人员
项目负责人
施测人
技术负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
施工负责人：
年 月 日 填表人：
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 6（合格证张贴单）
审
张
贴
核
年月日
人
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 工程性质 施工单位
开工日期
自检时间
工程竣工验收表
庭院： 年 月 日 户内： 年 月 日
填表人：
无缝钢管
规格型号 公称通径
DN40
质量检查员：
合同编号 数量 190 米
检查记录
检查量
检查结果
190 米
合格
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 2（钢管检查验收记录）
工程名称
序号 1
施工单位
合同编号
公称通径 DN40
实际外径 （mm） Ⅰ端 Ⅱ端
≤2mm
焊缝高度
≤5mm
阀门安装
安装正确和已经试验
管道安装标高
架空±10mm
管道安装平直度 管道安装立管垂直 管道安装环焊缝距支（吊）架净距 法兰盘安装
距接口中心 200mm 处允许差 1mm，全长≯10mm ≤3H/1000，且＜25mm（H-高
度） ＞50mm
管子应插入法兰厚度的 1/3-2/3
防腐层质量检查记录
工程名称
施工单位
管道规格
防腐材料
设计最小厚度
检查结果
厚度检查（最小值）： 电绝缘性检查： 外观检查： 黏结力检查： 电火花检测：
监理单位 防腐等级 执行标准 设计绝缘电压
GB/T23257-2009
综合结论
验收人员签字
施工负责人
质监人员
监理负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
合同编号 生产厂家
某管件制品有限公司
检查结果 合格
填表人：
质量检查员：
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 4（设备检验记录）
工程名称 合同编号 设备名称
施工单位 型号及规格
设备检查情况：气密性检查合格，无外漏。调压器出口压力设定值检查符合规范，切断阀启动压 力设定值符合规范，放散阀启动压力设定值符合规范。
项
流淌、漏涂、皱纹
目
无油污、污物
管道表面
无氧化皮
无浮锈
检查结果
检查结果
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道安装记录
工程名称
施工单位
监理单位
序号
检查项目
允许偏差
检查结果
管道相邻环焊缝最小间距
≥150mm
在管道焊缝上不得任意开孔
焊缝错开间距
除锈情况 电火花测试（KV） 管道下沟前检查
施工负责人：
质量检查员： 年月日
监理负责人： 年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
隐蔽工程验收记录
工程名称
验收部位
施工单位 施工依据
检验内容
监理单位
《城镇燃气设计规范》（GB50028—2006） 《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33—2005） 《城镇燃气室内工程施工与质量验收规范》（CJJ94—2009）
施工单位
焊丝 焊条 不允许缺陷
裂痕 气孔 夹渣
无
无
无
焊瘤 无
焊接方法
有限允许缺陷
咬边
表面弧坑
深度 长度 深度 长度
mm
mm
mm
mm
0.2
0
0.2
2
项目负责人 检验仪器型号/编号
焊缝
错边量 值
宽度
最低点
最高点
评定结 果
mm
mm
mm
mm
0.4
7
2
2
合格
施工负责人：
年月日
焊口负责人
年月日
监理负责人
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
螺栓拧紧后伸出螺母 1/3 扣
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
室外架空管道安装、焊接及防腐验收表
工程名称 施工单位 管材规格 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
验收项目 坡度及坡向 管道安装标高
管架安装 管道焊接 管件焊接 管口及管道清扫 管道除锈 管道防腐 法兰防腐 安装牢固 法兰螺栓安装
1 必须全部清除浮鳞屑、铁皮及其他污垢，露出金属光泽 油漆使用前必须充分搅拌均匀，施工时根据用量配置，随
2 用随配
3 包扎玻璃布应和面漆涂刷同时进行，使玻璃布浸透涂料
4 防腐层颜色、光泽、厚度均匀一致，无起皱、起泡等现象
验收结论
验收人员签字
施工负责人
质监人员
监理负责人
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
-2.0
监理单位
地面高程 （m）
+0.00
管顶深度 （m）
-1.7
管沟长度 （m）
15
管沟宽度 （m）
1.3
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
焊口编号及基本情况表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PE 管道焊接记录表
工程名称
施工单位
焊口序号
管道 规格 （mm）
PE160‐001 De160
焊接形式 热熔
监理单位
焊接温度 焊接时间 卷边高度 （℃） （min） （mm）
外观 检查
220
20
3.8
合格
焊接 日期
2015.11.11
焊口 负责人
邵庆丰
施工负责人：
焊口负责人：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道防腐工程质量验收记录
工程名称
施工单位 施工依据 项目
监理单位
《埋地钢质管道环氧煤 沥青防腐层技术标准》
SY/T0047-2014 《埋地钢质管道聚乙烯 防腐层》GB/T23257-2009
验收部位
质量验收规范规定或允许偏差
施工单位检查评定记录
设备缺陷处理结果： 无缺陷
填表人：
质量检查员：
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 5（材料、设备合格证汇总表）
工程名称 施工单位
材料名称
型号规格
无缝钢管
20#
公称通径 DN40
数量 190 米
合同编号 生产厂家
某管业有限公司
安装部位 低压
45 45
最小壁厚 （mm） Ⅰ端 Ⅱ端
3.5 3.5
表面伤 痕深度 （mm）
0
生产厂家 某管业有限公司
钢管 材质
20#
填表人：
质量检查员：
施工负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表 3（管件检查验收记录）
工程名称
施工单位
管件名称 PE 变径
规格型号 公称通径 PE100 D200*160
沟槽开挖工程质量验收记录
工程名称
施工单位
监理单位
施工依据
《城镇燃气输配工程施工及验收规范》CJJ33—2005
主控项目
质量验收规范规定或允许偏差
施工单位检查评定记录
1
槽底
沟底的硬石、木块垃圾等物必须清除
2
槽底
雨季施工时，必须及时排除沟内积水
一般项目
质量验ຫໍສະໝຸດ Baidu规范规定允许偏差值及极限偏差值
1
槽底高程
±20mm
工程名称 施工单位 管线规格
监理单位 管线总长度
除 锈 检 查 情 况
施工负责人：
质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道涂漆质量验收记录
工程名称
施工单位
监理单位
检验项目
漆料的种类、颜色的质量情况
基
颜色一致
本
漆层表面 无裂纹、脱落、气泡、针孔、
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 工程性质 施工单位 计划开工日期 工程简介： 工程施工量简介：
开
工
报
告
保定市某燃气管道工程施工某标段（某某村） 城中村
某工程有限公司 2019.1.1
合同编号 建设单位 监理单位 计划竣工日期
建设单位
施工单位
BDABCD-1234 某公司
某建设监理有限公司 2019.10.1
圆形井直 径
（mm）
400＞管径≥300；1800 300＞管径＞80； 1600
管径≤80；
1200
管径 允许偏差 ＋5mm 20mm 100mm 设计要求 ±10mm 设计要求
±20mm
检查情况
矩形井内边长 与宽 （mm）
管径＞200；2600×2800 管径≤200；2000×2000
上梯距井盖距离 300mm
2 中心线偏移
中心线两侧槽 3
底宽度
4
沟槽边坡
±50mm 不小于设计宽度 无明显凹凸现象
施工单位检验 评定结果
施工负责人：
经检验，合格。 质量检查员：
监理负责人：
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
沟槽测量记录
工程名称 施工单位
管沟位置 接气点到Ⅰ号调压柜
设计沟深 （m）
本工程共计安装...
合同编号 监理单位 竣工日期 自检质量
庭院： 户内：
工程内容
（具体工程量详见结算清单）
本工程经过自检全部合格，具备竣工条件。 施工单位意见
施工项目负责人：
年月日
监理单位意见 施工单位
项目监理： 监理单位
年月日
公章
公章
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
管道涂漆前除锈施工记录
施工负责人：
焊口编号 ABC‐001
焊口负责人
张三
焊口负责人：
焊口种类 活动焊口
焊口级别 Ⅲ级
监理负责人：
焊口压力 低压
年月日
年月日
年月日
名称：某某工程 编号：ABCD-1234-2019
工程名称 依据标准 焊接材料
焊缝编号
焊缝类 型
焊接日期
坡口形 式及角
度
50‐001 环形
V:62°
焊缝外观检验记录