产科护理记录单(二)书写要求

产科护理记录单(二)书写要求

一、书定要求：

1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：

1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；

2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。产后24小时将总出血量统计好记录在专用栏内（产后2小时血量+产后入区时血量+产后2-24小时内血量）。