大柴胡汤的临床运用

大柴胡湯的臨床運用

作者：李

常度

大柴胡湯在《傷寒論》及《金匱要略》篇中均有所論述，原文節錄為："按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。"

大柴胡湯的主治證候：胃脘痞滿且痛，胸脅脹痛，寒熱往來，鬱鬱微煩，嘔不止，心下急或痞硬，大便乾結或下痢，小便色深，苔黃少津，脈弦數。常見兼證：發熱，多汗或潮熱，或口苦咽乾，目眩，或發黃證。

證候分析："按之心下滿痛"，其"心下"者，胃之部位也。臨證辨證，此之心下既涉及胸脅，胃脘，又可旁及兩脅，亦延及少腹，故本方證病位高，範圍廣。再從六經辨證分析，心下滿痛者，少陽之經鬱迫陽明之府也，少陽之經由胃口而行兩脅，膽胃上逆，經府鬱塞，故心下滿痛，此為實也。據此，本方證為少陽之經和陽明之腑同病，乃裡有實邪，法

當攻下。

大柴胡湯臨證參考劑量：柴胡6-9克，黃芩6-9克，白芍6克，半夏9克，生薑9克，枳實6克，大棗12枚，大黃6克(後下)。臨床用藥不必拘泥上述劑量，大黃用量可達30克，但非後下，則取其消炎、解毒作用，而瀉下不峻。柴胡用量24-30克，則消炎、清熱、解毒作用明顯。白芍用量20-30克，柔肝解痙，緩急止痛，有西藥阿托品之功效。

功效：外解少陽，內瀉熱結。

方解：本方由小柴胡湯與小承氣湯加減復合而成，方中用黃芩、柴胡以和解少陽;大黃、枳實瀉下熱結以行滯;半夏、生薑和胃止嘔，以降胃氣;白芍、大棗緩急止痛，以解心下痞滿。諸味合之，則表裡雙解，證自可癒。

應用範圍：本方既可疏利肝膽之氣滯，又可蕩滌腸胃之實熱，既治氣分，又治血分，凡屬肝膽胃腸不和，氣血凝結中下焦之病證，均可加減用之，以達和解少陽，通下腑實，疏肝理脾之功。臨床可用於外感或內傷發熱，急腹症，急性肝膽胃腸疾患，及神經，呼吸、泌尿系統疾患，證見表裡同病，裡熱腑實者。

病列介紹：

持續發熱：

劉某，女，32歲。一週前感冒，發熱畏寒，後高熱39-400C持續不退。證見：高熱無汗，午後潮熱尤甚，口苦咽乾，心煩欲嘔，腹滿脹痛，不思飲食，大便四日未解。舌紅苔黃膩而燥，脈弦實有力。辨證：表裡同病、裡熱腑實。處方：柴胡18克，黃芩9克，白芍6克，半夏9克，生薑6克，枳實6克，大棗12枚，大黃12克(先下)，大黃6克(後下)。服藥當日

即便通熱退，諸證緩解。

膽汁返流性胃炎：

張某，男，47歲。患慢性胃病多年，近因工作勞累，情緒不暢而發作，胃鏡檢查為膽汁返流性胃炎，服西藥未緩解。證見：胃脘脹痛甚劇，連及兩脅，頻頻嘔吐酸苦之物，心煩易怒，面色潮紅，大便三日未解。舌紅苔黃少津，脈弦滑有力。辨證：中焦鬱火，肝胃不和。處方：柴胡12克，黃芩10克，白芍12克，半夏9克，木香9克，黃連6克，生薑6克，枳實6克，大棗10枚，大黃6克(後下)。連服三劑後，諸證緩解。改用丹梔逍遙散加味以鞏固療效。

膽道蛔蟲：

王某，女，12歲。突發劇烈腹痛，嘔吐蛔蟲數條，經西醫治療兩日，病勢無明顯好轉，B超查見膽道內有蛔蟲影。證見：發熱38.70C，腹痛拒按，痛甚徹背，不思飲食，噁心泛嘔，大便三日未解。舌紅苔黃燥，脈滑數有力。辨證：肝膽氣滯，壅熱化火。處方：柴胡12克，黃芩9克，白芍15克，木香6克，大棗6枚，生薑5克，枳實6克，大黃6克(後下)，烏梅10克。煎水頻服，一劑後，大便通暢，熱隨便去，諸證緩解。三劑後復查B超，死蛔蟲已排出。

腻出血：

甘某，男，76歲。患高血壓多年，三天前突發左側肢體偏癱，麻木不仁，伴意識欠清，發熱，頭痛，嘔吐，頭顱CT顯示右基底節區血腫，破入腻室。經西醫脫水，降低顱壓等治療後，發熱不退，煩燥不安，面色潮紅，胃脘脹滿，大便四日未解。舌紫暗，苔黃燥，脈弦緊。辨證：熱結腑實。處方：柴胡12克，黃芩9克，枳實9克，白芍10克，半夏9克，生薑6克，大棗10枚，大黃10克(後下)，菖蒲9克，鬱金9克。一劑後，大便通暢，熱退。二劑後，神清，知飢能食。後用溫膽湯調理而癒。

綜上所述，大柴胡湯是金匱經典方劑，該方緊扣病機，法度嚴謹，用藥精當，化載靈活，療效卓著。現代臨床上，上呼吸道感染，肺炎，胸膜炎，敗血症，胃潰瘍，急性胃炎，膽囊炎，膽石症，胰腺炎，肝硬化，腸梗阻，腹膜炎，中風，前列腺肥大，尿路結石等多種疾病，只要見主症：心下痞硬，大便不通，辨證屬實者，加減化裁，靈活運用，均可取得良效。

(本文由四川成都中醫藥大學附屬醫院李常度教授、蔣振亞主治醫師所撰寫)