糖尿病随访表
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ 体质指数/ 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支日饮酒量 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ 心理调整1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
糖尿病随访表电子版
附件2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
最新糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
高血压
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
糖尿病
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
辅
助
检
查
实验室检查
及其它检查
空腹血糖值mmol/L
糖化血红蛋白％
慢性病高血压/糖尿病患者随访服务记录表
姓名：人群类别：高□糖□档案编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭
1门诊2家庭
1门诊2家庭
1门诊2家庭
症状
高血压
糖尿病
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
糖尿病随访表
□呼吸困难□鼻妞出血不止
□四肢发麻□下肢水肿
□水肿
□其他
体
征
血压mmHg
体重kg
BMI
生
活
方
式
指
导
吸烟
支/天
支/天
支/天
饮酒
两/天
两/天
两/天
运动
次/周，分钟/次
次/周，分钟/次
次/周，分钟/次
饮食
○合理○基本合理○不合理
○合理○基本合理○不合理
○合理○基本合理○不合理
遵医
行为
○良好○一般○差
随访时间
年月日
年月日
年月日
随访方式
○门诊○家庭○电话
○门诊○家庭○电话
○门诊○家庭○电话
症状
□没有症状□头痛头晕
□恶心呕吐□心悸胸闷
□呼吸困难□鼻妞出血不止
□四肢发麻□下肢水肿
□水肿
□其他
□没有症状□头痛头晕
□恶心呕吐□心悸胸闷
□呼吸困难□鼻妞出血不止
□四肢发麻□下肢水肿
□水肿
□其他
□没有症状□头痛头晕
○是○否
○是○否
○是○否
本次医疗费用
___
此次随访分类
○控制满意○控制不满意○不良反应○并发症
○控制满意○控制不满意○不良反应○并发症
○控制满意○控制不满意○不良反应○并发症
随访医生签名
糖尿病患者随访表
姓名性别出生日期身份证号码联系电话住址
○良好○一般○差
○良好○一般○差
实验室检查
空腹/餐后血糖
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
其他检查
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表档案编号□□□－□□□□□姓名：性别年龄现住址：乡(镇) 村组联系电话：随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
糖尿病随访表
□
／ ／
次/周 次/周 分钟/次 分钟/次
／ ／
次/周 次/周 分钟/次 分钟/次
运
动
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
主食（克/天）
／
1良好 1良好 2一般 3差 2一般 3差
／
／
心理调整 遵医行为 空腹血糖值
□ □
%
1良好 1良好
2一般 3差 2一般 3差
□ □
%
1良好 1良好
2一般 3差 2一般 3差
□ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
症
□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ /□/□ /□/□ /□/□
其他： 其他： 其他：
状
体 症 生 活 方 式 指 导 辅 助 检 查
／ ／
1 未触及 2 触及
／ ／
／ ／
□
1 未触及 2 触及
□
1 未触及 2 触及 ／ ／
用 药 情 况
药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素
转 诊
原
因
机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
糖尿病患者随访服务记录表二
随访日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 随访方式 无症状 多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手脚麻木 下肢浮肿 体重明显下降 血压（mmHg） 体重（kg) 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话
用 药 情 况
药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
转 诊
原
因
机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
糖尿病随访表电子版
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他: 其他: 其他: 其他:体征血压（mmHg）/ / / /体重（kg）体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
糖尿病随访表样表
６
ｍｍｏｌ／Ｌ
糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
空腹血糖值必须填写否则零分。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构 进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记 录。
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
药物名称１ 用 用法用量
药物名称２ 药 用法用量 情 药物名称３
用法用量 况 胰岛素
转 原因 诊 机构及级别 下次随访日期 随访医生签名
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次 每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０4－11
冯帅杰
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 张三
随访日期
随访方式
１ 无症状
２ 多饮
３ 多食
症
４ 多尿 ５ 视力模糊
６ 感染
状
７ 手脚麻木 ８ 下肢浮肿
９ 体重明显下降来自２０19年０1月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
５
其他：
２０19年０4月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
１
其他：
编号 １ １ ９ ０ 3 ０ 6 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次
每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０7－19
冯帅杰
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量 不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病病患者随访记录表
药物名称：用法用量：每日次，每次mg
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期
年月日
随访医生签名
糖尿病患者随访记录表
（年次随访）
姓名
随访日期
年月日
随访方式
□门诊□家庭□电话
症状
□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿
□体重明显下降□其他
体征
血压（mmHg)
/
体重（kg)
/
身高(cm）
体质指数
足背动脉搏动
□未触及□触及
其他
生活方式指导
日吸烟量（支）
/
日饮酒量（两）
/
运动
次/周分钟/次；次/周分钟/次
主食（克/天）
心理调整
□良好□一般□差
遵医行为
□良好□一般□差
辅助检查
空腹血糖值
mmol/L
餐后血糖值
mmol/L
其他检查
糖化血红蛋白%
检查日期
年月日
服药依从性
□规律□间断□不服药
药物不应反应
□无□有
低血糖反应
□无□偶尔□频繁
此次随访分类
□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
用药情况
药物名称：用法用量：每日次，每次mg
糖尿病随访表
每次mg
藥物名稱2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
藥物名稱3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰島素
種類：
用法和用量：
種類：
用法和用量：
種類：
用法和用量：
種類：
用法和用量：
轉
診
原因
機構及科別
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
次/周分鐘/次
次/周分鐘/次
次/周分鐘/次
次/周分鐘/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理調整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵醫行為
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
輔
助
檢
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mm化血紅蛋白％
檢查日期：月日
糖化血紅蛋白％
檢查日期：月日
糖化血紅蛋白％
檢查日期：月日
糖化血紅蛋白％
檢查日期：月日
服藥依從性
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
藥物不良反應
1無2有□
1無2有□
1無2有□
1無2有□
低血糖反應
1無2偶爾3頻繁□
1無2偶爾3頻繁□
1無2偶爾3頻繁□
2型糖尿病患者随访服务记录表
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血 压（mmHg）
体 重（kg）
/
/
/
/
体质指数（kg/m2）
/
/
/
/
足背动脉搏动
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
新版糖尿病患者随访服务记录表
新版糖尿病患者随访服务记录表
简介
本文档旨在提供一份新版糖尿病患者随访服务记录表，以便医务人员记录和追踪糖尿病患者的随访情况。
该表格可帮助医生了解患者的病情、治疗效果和血糖控制情况，并为患者提供个性化的医疗建议和指导。
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
随访日期
- 随访日期：
患者病情
- 诊断日期：
- 疾病类型：
- 是否合并其他疾病：
体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
生活方式指导
- 饮食：（如饮食惯、控制热量摄入等）- 运动：（如运动频率、运动方式等）- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
服药情况
- 用药名称及剂量：- 用药次数和频率：
血糖监测
- 最近一次血糖值：- 血糖监测频率：- 血糖波动情况：
专科检查及指导
- 眼科检查：
- 肾功能检查：
- 足部检查：
- 其他专科检查：
随访结论
- 患者病情总结：
- 治疗效果评估：
- 随访建议和指导：
下次随访计划
- 随访时间：
- 随访内容：
请根据实际情况填写上述表格，并在每次随访时进行记录。
这将有助于医务人员对糖尿病患者的随访情况进行跟踪和评估，以提供更好的医疗服务和指导。
糖尿病随访表(第三版)
日吸烟量
支 两 分钟/次 分钟/次 / 3差 3差 /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 /
生 活 方 式 指 导
日饮酒量 运 动
次/周 次/周
次/周 次/周
次/周 次/周
2一般 2一般
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他：
症
状
体
体重（kg) 体质指数(kg/m ) 足背动脉搏动 其 他 / / 次/周 次/周 主食（克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 1良好 1良好
其他检查*
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量
1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
转 诊
原因 机构及科别
下次随 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ □
% 日
mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期: 月
2型糖尿病患者随访服务记录表
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
国家公卫三版规范糖尿病随访记录表
1规律 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症 状 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数（kg/m²） 足背动脉波动 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 检查日期： 其他检查* 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ 1 □ 1 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） / / / / 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 编号□□□—□□□□□
糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□口-□□口□口填表说明1．本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（吊），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒4 两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4•辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6•药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7•低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
&此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1 未触及2 触及 □
1未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □1无Fra bibliotek2有 □1无 2有 □
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9 体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□