慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成疤痕，以至肾发生萎缩和出现功能障碍。平时病人可能仅有腰酸和（或）低热，可没有明显的尿路感染的尿痛，尿频和尿急症状，其主要表现是夜尿增多及尿中有少量白细胞和蛋白等。病人有长期或反复发作的尿路感染病史，在晚期可出现尿毒症。

症状体征

①全身中毒症状：畏寒、发热、乏力、食欲不振。

②局部症状：腰酸、腰痛及脊肋角叩痛。

③膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛及排尿困难。且泌尿道感染病史超过半年以上，抗菌治疗效果不佳。

临床表现

本病临床表现复杂，症状多端。其主要表现是真性细菌尿，尿中仅有少量白细胞和蛋白，细菌尿可为持续或间歇性。患者多有反复发作的尿路刺激症状。部分病人既无全身症状，又无明显尿路刺激症状。有些病人有低热、腰痛、乏力、尿频或反复检查出现脓尿等。有时仅有面色萎黄、倦怠、食欲不振，小儿表现为厌食、精神萎靡、贫血、发育不良、生长迟缓或遗尿、尿失禁等。

部分病人体内存在易感因素如尿路结石、尿路畸形等，此类病人常反复发作久治不愈，并有不同程度的肾功能损害。慢性肾盂肾炎临床表现虽较急性肾盂肾炎轻，尿液改变也不如急性肾盂肾炎明显，但仔细检查仍有肾区叩击痛、肋腰点压痛等阳性体征。当炎症侵犯肾实质时，可出现高血压、水肿、肾功能障碍。由于慢性肾盂肾炎病变主要在肾髓质和乳头部，故肾小管的功能常先受累，早期主要表现为肾小管功能减退，如尿路浓缩功能不良而出现多尿症状，酚红排泄率降低，偶可引起失钠失钾性肾病或肾小管性酸中毒。病情继续发展，在晚期可有贫血及血尿素氮升高，最后出现尿毒症。有一些单纯性慢性肾盂肾炎患者，可以肾功能衰竭为其第一个临床表现。

将慢性肾盂肾炎的临床表现归纳为五种类型，即：

(1)反复发作型此型为典型慢性肾盂肾炎，病人经常反复发生尿路刺激症状，伴有菌尿。常有低热或中等热度，肾区钝痛。诊断多无困难。

(2)长期低热型患者无尿路刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏无力、体重减轻及食欲减退等一般症状，易误诊为神经性低热、结核病或其它慢性感染性疾病。

(3)血尿型少数病人以反复发作性血尿为特征，尿色暗红而混浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状。血尿可自行缓解。

(4)无症状性菌尿患者既无全身症状，又无尿路刺激症状，而尿中常有多量的细菌、少量白细胞，偶见管型。此型多见于妊娠妇女及女孩。

(5)高血压型病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛及疲乏为特征的高血压症状，或偶尔检查发现有高血压，而无尿路刺激症状，可有间歇性菌尿或无菌尿。因此，极易误诊为特发性高血压病。本病是急进型高血压病的基础疾病之一，遇到青壮年妇女患高血压者，应考虑到慢性肾盂肾炎的可能。患者可伴有蛋白尿和贫血，肾小球滤过率降低。[1]

疾病病因

部分病人有易感因素存在，如尿路梗阻、畸形、肾下垂

诊断检查

诊断标准：1.影像学检查[2]

(1)在静脉肾盂造影中见肾盂，肾盏变形、缩窄。

(2)肾外形凹凸不平，两肾大小不等。

诊断标准 2.膀胱镜检查：可见有膀胱内有充血、水肿等膀胱炎征象，患侧输尿管开口有炎症变化，有时可显示输尿管瓣膜功能不全或膀胱输尿管反流。双侧插入输尿管导管收集尿液并培养可确定感染部位。

诊断标准3.实验室检查：

(1)尿常规检查仅在部分病例中可发现菌尿和脓尿，有时可发现蛋白尿，这表明病变已累及肾小球，意味着病情较严重。

(2)尿细菌培养菌落计数》10/ml可以肯定为感染，同时可明确致病菌的种类及药敏。

(3)肾功能检查一般无肾功能障碍，当病情加重时先表现为肾小管功能受损，尿比重降低。晚期则出现血清肌酐和血尿素氮升高。

检查表现

静脉肾盂造影示肾盂、肾盏变形、缩窄，双肾形态学检查(B超、CT等)显示肾影不规则，甚至缩小；肾小管功能有持续性损害，如尿渗透压降低，尿视黄醇结合蛋白及尿β2微球蛋白升高。

诊断依据

①尿路感染病史在1年以上，而且持续有细菌尿或频繁复发者；②经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退者（如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等）；

③X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。若缺乏这些明显的证据，要确诊则比较困难。

确诊标准

1.影像学检查

（1）在静脉肾盂造影中见肾盂，肾盏变形、缩窄。

（2）肾外形凹凸不平，两肾大小不等。 2.实验室检查

（1）尿常规检查仅在部分病例中可发现菌尿和脓尿，有时可发现蛋白尿，这表明病变已累及肾小球，意味着病情较严重。

（2）尿细菌培养菌落计数》10/ml可以肯定为感染，同时可明确致病菌的种类及药敏。

（3）肾功能检查一般无肾功能障碍，当病情加重时先表现为肾小管功能受损，尿比重降低。晚期则出现血清肌酐和血尿素氮升高。

3.膀胱镜检查

可见有膀胱内有充血、水肿等膀胱炎征象，患侧输尿管开口有炎症变化，有时可显示输尿管瓣膜功能不全或膀胱输尿管反流。双侧插入输尿管导管收集尿液并培养可确定感染部位。

治疗方案

护理：

1.按肾脏病护理常规护理，有高热者按高热护理常规护理。

2.尿常规、尿沉渣找细菌、真菌培养等均应留晨尿。对女性和包皮过长男性者，应先清洁外阴部尿道口。清洁中段尿采集按第三篇第八章执行。各种尿标本收集后，均应立即送检。

治疗：①药物选择：尽可能按药敏试验结果结合临床疗效来选用敏感的抗菌药物。②疗程：急性发作期治疗同急性肾盂肾炎，女性患者在临床治愈后于每月月经来潮前1天或来潮时，立即使用抗菌药物7～10d；如发作与性交有关，可于性交后排空小便，服用有效抗菌药物1～3d，男性患者固定每月上旬用药，共3～6个月，或于急性发作期后每晚1次用原药量的1/2～1/3，继续治疗3～6个月。③有慢性感染病灶，如妇科疾病、慢性结肠炎、齿龈脓肿、慢性扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎等，或有尿路先天畸形及梗阻者应予治疗。有糖尿病、尿酸肾病者应积极控制血糖、血尿酸，因卵巢静脉曲张压迫右侧输尿管者，应结扎曲张静脉。

中医中药：急性期可清热解毒，慢性期以扶正祛邪为主，养肾阴益肾气。选择治疗下焦湿热症的中药如银花泌炎灵片、陈氏肾炎方的等药物进行治疗，同时坚持治用含有桑寄生的中药进行巩固治疗，能提高慢性肾盂肾炎的反复发作几率。

治愈标准：

1.临床治愈症状消失，停药72h后，每隔2～3d作尿常规及细菌培养，连续3次阴性。

2.痊愈临床治愈后，尿常规及细菌培养每月复查1～2次，连续半年均阴性。

药物治疗：

(1)治疗原则：

1)选用细菌敏感而毒性较小，且在肾实质和尿内都具有较高浓度的抗生素。

2)采用较长疗程(4周或6周)，以期达到彻底清除细菌的目的。

3)如不能清除细菌而尿路感染反复急性发作，采用低剂量长疗程的抑菌疗法，至少用药1年以上。

4)发生尿毒症时，既要注意保护肾功能，避免药物蓄积中毒，又能很好地抑制细菌生长。

(2)药物的选择：轻者可用复方新诺明、喹诺酮类或加β内酰胺酶抑制剂的半合成广谱青霉素口服，重者需联合用药和静脉用药，如哌拉西林加三唑巴坦或亚胺培南加西拉司丁钠。