24小时内入院死亡记录
电子病历书写时限规定
电子病历书写时限规定根据《黑龙江省病案书写规范》，电子病历书写必须要按病历书写时限要求及时打印并签字，否则视为病历书写超时限，具体规定如下。
一、书写时限要求1、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。
2、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。
3、入院记录：患者入院后24小时内完成。
4、24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。
5、24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
6、主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。
7、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
8、接班记录：应当由接班医师在接班后24小时内完成。
9、转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
10、转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。
11、手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。
12、出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。
13、死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。
14、死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。
如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。
海林市人民医院。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。
患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。
急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。
右侧唇沟浅,伸舌欠合作。
颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。
右侧肢体肌张力低,未见自主活动。
疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。
双侧病理征阳性。
急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。
急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。
完整word版,24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录样板入院记录科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入院死亡记录谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。
住院19小时。
主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。
病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。
入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。
病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。
入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。
神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。
肌腱反射存在，病理反射未引出。
阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。
于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。
24小时内出入院死亡记录
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
【免费下载】24小时内入院死亡记录
姓名：吕军 住院号350524小时内入院死亡记录姓名：徐计英职业：工人性别：女入院日期：2010-9-24,14: 30年龄：23岁死亡时间：2010-9-24,18：30主诉：车祸伤后“120”接入院。
入院情况：患者车祸伤后卧于现场，旁人急呼“120”接入院，查患者昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，额顶部见约4cm皮裂口，出血，深达骨质，边缘欠规整，鼻梁部见轻微皮裂口，肿胀，鼻腔、口腔见出血，颈软，反常呼吸，约8次/分，左侧胸廓塌陷，呼吸音弱。
腹膨隆，按压无反应，移动性浊音阳性。
骨盆、四肢未见明显骨折征象。
心电监护示心率约125次/分、Bp 58/32mmHg、血氧饱和度35%，急诊立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，开通3条静脉通路，行左侧胸腔闭式引流，留置导尿，脱水、止血、升压等药物综合治疗，并急诊入手术室行手术治疗。
入院诊断：车祸伤：一、脑外伤：1.重型脑挫裂伤2.脑水肿3.头皮挫裂伤、头皮下血肿二、胸外伤：1.左胸壁塌陷伴肋骨骨折、反常呼吸2.左胸血气胸3.左肺挫裂伤、呼吸道出血三、腹外伤：1.肝破裂：肝右叶2.脾破裂3.小肠破裂、肠系膜广泛挫裂伤4.右肾挫裂伤：血尿5.肝肾区腹膜后大血肿四、创伤失血性休克诊疗经过：急诊入手术室后积极行抗休克治疗，行急症手术，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中探查见肝右叶多个哆开口，脾脏多个哆开口，肠系膜广泛挫裂伤，肝肾区腹膜后大血肿，右肾挫裂伤，术中紧急行自体血回输，切除破裂脾脏，肝、肠破裂予以修补，行纱垫填塞压迫止血，仍见患者腹腔内广泛出血，血压始终未见明显提升，口腔内见大量暗褐色液体流出，双瞳孔散大固定，对光反射消失。
手术结束回病房后血压约38/18 mmHg，予呼吸机辅助呼吸、特级护理，继续升压、补液药物治疗。
患者于姓名：吕军 住院号350515:50出现渐进性心率下降至约30次/分，立即予肾上腺素1mg、利多卡因0.1、阿托品1mg静注，同时行胸外心脏按压，约16:00行心电图示心率约58次/分，暂停胸外心脏按压，继续升压药物治疗，血压提升不明显，约17:55分患者再次出现渐进性心率下降，再次行肾上腺素、利多卡因、阿托品等药物静注，无效，同时持续行胸外心脏按压，无效，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于18:30临床死亡。
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序
1.病历首页
2.出院记录（死亡记录（死亡病例讨论附后）；24小时内入出院记录；24小时
内入院死亡记录）。
3.住院通知书
4.病危通知书
5.入院记录（再次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。
6.连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录、日常病程记录、上
级医师查房记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前小结、术前讨论、手术记录、术后病程记录、抢救记录等。
7.特殊病程记录：包括不安日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表：化
疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录。
会诊记录，疑难病讨论制度，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）。
8.检查报告单：其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，
④病理报告单，⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整业的在前，粘贴的在
后）。
9.输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。
10.医嘱单：长期医嘱单在前（按日期顺序排列），临时医嘱单在后（按日期顺序
排列）。
11.护理记录：一般护理记录、重症护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、
评估记录等）。
12.ICU监护记录。
13.产科记录。
14.婴儿出院记录。
15.新生儿记录。
16.体温表（按日期顺序排列）。
17.门诊记录。
18.院外资料。
19.住院病历质量评估表。
24小时内出入院死亡记录簿
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
病历书写时限性管理办法
住院电子病历书写时限管理办法为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。
一、病历书写时限性1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
8 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。
48 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
72 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；5、手术记录应当在术后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。
24 小时内不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。
24 小时未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；9、新入院患者必须连续 3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少2 天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
病历书写的时效规定
病历书写的时效规定——《病历书写基本规范》学习之四东营市人民医院手足外科朱瑜琪新的《病历书写基本规范》，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结；抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；手术记录应当在术后24小时内完成；手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；术后首次病程记录在患者术后即时完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录是应当在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
24小时内入院死亡记录内容包括
24小时内入院死亡记录内容包括
24小时内入院死亡记录通常包括以下内容：
1. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号码等基本信息。
2. 入院时间：记录患者具体入院的日期和时间。
3. 入院原因：描述患者入院的主要症状、疾病或受伤原因。
4. 入院诊断：医生对患者入院时的初步诊断。
5. 入院检查结果：包括入院时进行的相关检查，如血常规、尿常规、X光、CT扫描等。
6. 入院治疗方案：医生对患者入院后的治疗计划，包括使用的药物、给予的治疗方式等。
7. 入院医嘱：包括医生对患者入院后的注意事项、饮食要求、药物使用等医嘱。
8. 24小时内病情变化：记录患者在入院后24小时内的病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。
9. 死亡时间：记录患者的死亡时间。
10. 死亡诊断：医生对患者的死亡原因进行诊断。
11. 相关处理和措施：记录患者死亡后的处理措施，如通知家属、停止治疗、尸检等。
12. 住院医生签名：负责该患者住院期间的医生在记录中签名确认。
这些记录的目的是帮助医疗机构和医生及时了解患者的病情和治疗情况，为医疗团队提供参考和指导，以改善患者的治疗效果。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。
患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。
急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。
右侧唇沟浅,伸舌欠合作。
颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。
右侧肢体肌张力低,未见自主活动。
疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。
双侧病理征阳性。
急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。
急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。
病历书写的时限要求
兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。
抢救记录、死亡记录与死亡病例讨论记录-罗水保514
17:20,患者呼吸停止,立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知 情同意书。17:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖液 500ml持续静脉点滴。17:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后 给予300J电除颤，无效。给肾上腺素1.0mg静推，利多卡因75mg静推后再次300J电除颤， 仍无效。17:35出现心电静止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推
9、发生过抢救，要有抢救医嘱。 小抢救 由管床医师、主治医师、值班护士参与的抢救； 中抢救 由科主任或具高级职称的医师参与的抢救； 大抢救 由院领导指挥，有相关科室协助参与的抢救。
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10、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定 死因或对死因有异议者。
验室检查：Hb 60g/L，WBC 2.5×109/L，幼稚细胞37％，血小板40×109/L。骨髓检查提
示增生极度活跃，病理性早幼粒细胞47％。
入院诊断：急性早幼粒细胞白血病
诊疗经过：住院期间经用COAP方案化疗3个疗程，骨痛好转。但自7月6日起出现持续 高热,皮肤、黏膜出血加重,并且出现黑便。Hb降至42g/L，WBC 2.0×109/L，血小板 20×lO9/L，凝血酶原
患者死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立 专页。 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重 点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
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①入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。 ②诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治情况,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经
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4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。 5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入
死亡病历书写基本要求
《死亡病历书写基本要求》一、基本要求1、首页要求主要诊断导致死亡的疾病名称并发症次要诊断同时伴有的疾病诊断举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
3、入院记录按照要求书写4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。
5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。
6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。
7、辅助检查应有死亡直线心电图。
8、死亡患者此次住院的门诊病历。
9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、入院24小时内死亡病历要求1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。
2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、病程记录首次病程记录、抢救记录。
4、死亡病案讨论记录。
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24小时内入院死亡记录样板
入院记录
科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯
24小时内入院死亡记录
谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。
住院19小时。
主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。
病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。
入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。
病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。
入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。
神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。
肌腱反射存在，病理反射未引出。
阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病
诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。
于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。
脑脊液检验：见大量红细胞、白细胞314个/ul、蛋白定性＋、葡萄糖4.6mmol/L、氯化物122mmol/L，检查血常规、血生化正常。
入院后除作脑脊液外引流外，治疗措施是止血、脱水、抗感染、降血压。
经治疗于10：00后（入院9小时后）病情见好转，脉搏变慢，血压渐降至正常，昏迷变浅，大声呼唤有时能睁眼。
关于病人病情和治疗问题曾2次与病人之儿子、女儿进行交谈，告知病人是脑动脉瘤破裂出血可能性最大，为了病人安全需要尽早行脑血管造影检查和栓塞治疗，以防止随时可能发生的再破裂出血，如若再出血后果不堪设想。
其儿子女儿拒绝作造影检查和栓塞治疗，而且还再三要求拔除引流管、办理出院手续，经劝说同意夹闭引流管观察，如病情无变化，再出院。
于17：00夹闭引流管，夹管后病人安静，呼吸血压平稳，呼唤能睁眼，针刺肢体能屈曲。
但于18：50突然呛咳，躁动，而后面色苍白、口唇紫绀、昏迷加深、血压升高。
立即加大给氧流量，吸痰，开放脑
病历记录
姓名：谭连妹科别:神经外科床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯
室引流管见脑脊液为血水样，流速快。
告知黄主治医生和彭副教授赶往病房，19：20两位上级医生查看后认为是动脉瘤再次破裂出血，嘱咐作心电监护，用硝普钠和利多卡因静滴。
20：00病人呼吸、心跳停止，紧急行胸外心脏按压，并急请麻醉科医生前来作气管插管，持续人工气囊辅助呼吸，停用硝普钠，用多巴胺注射液180mg加生理盐水20ml静滴，肾上腺素注射液1mg、阿托品注射液0.5mg心腔内注射2次，肾上腺素注射液1mg、阿托品注射液0.5mg静脉注射2次。
经30分钟抢救病人呼吸、心跳无恢复，双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失，20：30停止抢救。
彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医生在病房参加和指导抢救约1小时。
死亡时间20：00。
死亡原因：脑动脉瘤再次破裂出血、脑疝形成所致呼吸循环衰竭
死亡诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水脑疝形成高血压病
黄⨯⨯ /靳⨯⨯
（注：病人入院不足24小时死亡的，按国家卫生部规定要求可以书写24小时内入院死亡记录，书写格式与本样板相同。
书写24小时内入院死亡记录，不必再写首次病程记录、抢救记录、死亡记录。
）
南方医院医疗质量管理科修定
2005年9月。