护理程序问诊步骤
护理学护理程序
心脑血管疾病的护理程序
病情监测
密切观察患者的生命体征，尤其是心 率、血压和呼吸情况，及时发现异常 情况。
心理护理
关注患者的情绪状态，给予心理支持 和疏导，减轻焦虑和抑郁症状。
01
02
用药护理
指导患者合理使用药物，监督用药情 况，避免药物不良反应。
定期监测
定期测量患者的血压，观察血压变化，以及时 调整治疗方案。
健康宣教
向患者及其家属宣传高血压的预防、治疗和护理 知识，提高患者的自我管理能力。
饮食护理
指导患者合理安排饮食，控制盐分摄入，多吃蔬菜 水果，保持营养均衡。
运动护理
鼓励患者进行适量的运动，如散步、太极拳等， 以增强体质，提高免疫力。
心理护理
定期对病人的各项指标进行检查，如血糖、血压 、心电图等，以及时发现并处理问题。
调整方案
根据病人的实际情况，及时调整护理计划，以达 到最佳的护理效果。
调整护理计划
反馈效果
对已实施的护理措施进行效果评价，根据效果调整护理计划。
修改诊断
根据病人的病情变化和治疗效果，对原有的护理诊断进行修改或补 充。
完善计划
常见的护理诊断
感染风险
病人存在感染的风险，需要采取措施 预防感染。
疼痛
病人感到身体不适或疼痛，需要采取 措施缓解疼痛。
营养不良
病人存在营养不良的风险或已经处于 营养不良的状态，需要采取措施改善 营养状况。
心理困扰
病人存在心理困扰或焦虑，需要采取 措施缓解心理压力。
护理诊断的步骤与方法
步骤
首先需要对病人的健康状况进行评估，然后根据评估结果确定是否存在健康问题或潜在的健康问题，最后针对这 些问题制定相应的护理计划。
护理程序问诊步骤
护理程序问诊步骤护理程序是一种系统的、科学的照顾患者的方法，包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
在这些步骤中，问诊（也称为病史采集）是第一步，也是最为基础的部分。
以下是护理程序中问诊步骤的详细介绍。
1.第一步：问候患者在开始问诊之前，护士需要先对患者进行问候，建立良好的护患关系。
这有助于缓解患者的紧张情绪，为接下来的问诊过程创造一个轻松的氛围。
2.第二步：询问患者基本信息在问候之后，护士需要询问患者的姓名、年龄、职业、家庭住址等基本信息，以便更好地了解患者的背景和病情。
3.第三步：了解患者的病史在这一步中，护士需要详细了解患者的病史，包括过去是否有其他疾病或手术史、家族病史等。
这有助于护士了解患者的健康状况，并为接下来的诊断和治疗提供重要依据。
4.第四步：了解患者的症状护士需要了解患者当前的症状，包括疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，并对这些症状进行详细记录。
这有助于护士评估患者的病情，并为接下来的护理计划提供重要依据。
5.第五步：了解患者的过敏史和用药情况在这一步中，护士需要询问患者是否有过敏史和正在使用的药物，这有助于避免过敏反应和药物相互作用，并为接下来的治疗和护理提供重要依据。
6.第六步：观察患者的体征在问诊过程中，护士需要对患者的体征进行观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
这有助于了解患者的身体状况，并为接下来的护理计划提供重要依据。
7.第七步：进行必要的安全性评估在问诊过程中，护士需要对患者进行必要的安全性评估，包括是否有跌倒、自杀等风险。
这有助于护士制定针对性的护理措施，确保患者的安全。
8.第八步：询问患者的护理需求在这一步中，护士需要询问患者是否有护理需求，例如是否需要协助穿衣、洗漱、进食等。
这有助于护士制定针对性的护理计划，满足患者的需求。
9.第九步：记录问诊结果在问诊结束后，护士需要将问诊结果进行记录，包括患者的病史、症状、过敏史、用药情况等。
这有助于为接下来的诊断和治疗提供重要依据，并为患者建立完整的病历档案。
颅脑损伤患者护士接诊流程
颅脑损伤患者护士接诊流程英文回答：Triage Protocol for Patients with Traumatic Brain Injury (TBI)。
1. Initial Assessment:Obtain a detailed patient history, including:Mechanism of injury.Time of injury.Loss of consciousness (LOC)。
Post-traumatic amnesia (PTA)。
Perform a physical examination, focusing on:Vital signs (BP, pulse, respirations, temperature)。
Glasgow Coma Scale (GCS)。
Neurological examination (pupils, motor function, reflexes)。
2. Diagnostic Tests:Order a head computed tomography (CT) scan tovisualize any structural brain injuries.Consider magnetic resonance imaging (MRI) if the CT scan is negative but there is a high suspicion of TBI.Monitor vital signs and neurological status closely.3. Management:Stabilize the patient, ensuring adequate oxygenation and ventilation.Administer medications as prescribed (e.g., antibiotics, anticonvulsants, analgesics).Monitor intracranial pressure (ICP) if indicated, and intervene if necessary.Provide support and education to the family and caregivers.4. Discharge Planning:Assess the patient's level of recovery and functional abilities.Develop a discharge plan that includes follow-up care, rehabilitation, and support services.Provide clear instructions on monitoring for complications and seeking medical attention if necessary.中文回答：颅脑损伤患者护士接诊流程。
急诊分诊程序及分诊原则
急诊分诊程序及分诊原则1.急诊分诊原则（1）尽快原则。
急诊预检护士应当具有丰富的专业知识与技能和高度的责任心。
一般要求由急诊工作经验超过5年的护士担任分诊工作，预检护士需要掌握丰富的临床专业知识，能对病情做出正确判断和应答，同时，接待患者和家属时要做到文明用语，热情细心，充分理解患者和家属的心理状态，急而不躁，从容进行分诊处理，协调好多方面工作，安排好患者就诊秩序。
（2）抢救生命优先原则。
遇急、危、重患者需要抢救时，应采取先救治后办理手续的原则，必要时开放绿色通道。
预检护士应立即通知有关医生进行急救处理，并在医生到达之前，联合急诊抢救室护士先给予适当的预见性救护措施，如人工呼吸、胸外心脏按压、氧气吸入、建立静脉通路等。
（3）首诊负责制原则。
当预检护士分诊时遇到病情复杂，涉及多专科，难以确定科别者，可按首诊负责制原则，请最初就诊科室处理。
如遇一些病证需其他科室参与，可组织急会诊，多学科共同治疗患者疾病。
（4）重症优先原则。
维护有序的就诊环境，安排患者就诊时，既要考虑到先后次序，又要注意观察轻重缓急，合理安排，避免急诊患者因等候而延误救治。
（5）上报及处理纠纷、突发事件原则。
涉嫌法律纠纷患者多部门协同处理原则对交通事故、突发事件、吸毒、自杀、疑似他杀或无名氏等涉及法律纠纷事件，应及时通知相关部门。
遇到突发公共卫生重要情况，应及时报告医务科、行政值班或相关领导，必要时组织调配人员协助抢救。
例如，成批伤员、知名人士等均应及时汇报。
（6）协助进一步诊治原则。
急诊患者需进一步检查或收治入院、急诊手术、留院观察或转院时，应协助与对方科室、医院联系，做好准备。
急诊危重患者需等病情稳定后方可转送，并安排工作人员陪同，做好有关病情处理的口头及书面交接工作。
（7）优先照顾原则。
掌握急诊就诊范围，做好分诊工作，对老年人、婴幼儿、残疾者可酌情照顾。
2.急诊分诊程序急诊科是将各专业的急诊结合在一起的综合性部门，负责处理内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、神经内科和神经外科等专科的所有急、危、重症患者。
护理程序
评价过程
建立评价标准 收集资料 评价预期目标是否实现 重审护理计划
护理质量评价
护理评价除评价个体目标是否达到外， 还应改善群体护理质量 结构评价重点评价护理环境对护理质量 的影响，过程评价主要关注如何提供护 理，护理是否满足了服务对象的需要， 护理是否适当、完善和及时，结果评价 侧重护理后服务对象健康状况的改变。
护理诊断的命名意义
促进护理学科的发展 有利于临床护理质量的提高 引导护理教育和研究向专业化方向发展 促进护理信息管理现代化
分类
现存的护理诊断 潜在的护理诊断 健康的护理诊断 综合的护理诊断
组成部分
名称 定义 诊断依据 相关因素： 病理生理方面的因素 心理方面的因 素 治疗方面的因素 情景方面的因素 年龄因素
护理诊断所列名称应明确、简单易懂 护理诊断应是由护理措施能够解决的问题 一个护理诊断针对一个健康问题，且应规范化。 应指出护理的方向，有利于制定护理措施，故 必须列出原因，潜在的护理诊断应列出危险因 素 列出的护理诊断贯彻整体的观点，作全面的诊 断。 避免使用可能引起法律纠纷的语句 避免价值判断
目标性
护理程序以识别及解决服务对象的健康 问题，以及对健康问题的反应为特定目 标，全面计划及组织护理活动，目的是 满足服务对象生理、心理、社会等方面 的整体需要，帮助服务对象减轻痛苦， 提高生活质量，达到最佳健康状态。
个体性
护理问题的主要特征是根据服务对象的 具体情况和需求设计护理活动。服务对 象的健康问题不同，护理问题也不同， 护理活动也因人而异。
医疗诊断 对个体对病理生理变 化的一种临床判断 描述的是一种疾病 医生
护理程序的运用
诊断
护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断的优先顺序 护理诊断陈述中应注意的问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程的反应的一种临床 判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
诊断
体格检查：腹部
评估
4、触：从左下腹开始逆时针方向触全腹部，了解腹肌紧张度、 有无压痛、肿块、搏动，深部触诊时了解腹内深部病变及脏 器情况。 右锁骨中线上单手触诊肝脏右锁骨中线上双手触诊肝脏（双 手） 前正中线上双手触肝脏 检查肝颈V回流征 胆囊触痛征 双手触诊脾脏：从脐移向左肋弓，或右侧位再触诊 双手触诊肾脏（深）一手在上，一手在下， 检查者一手竖放在腹中部检查有无搏动感。 检查腹部痛觉 检查腹壁反射：上中下
评估
问诊：六心理及社会状况
六心理及社会状况 1、精神状态 2、对疾病的认识 3、心理状态 4、性格及交往能力 5、家庭关系 6、经济状态
评估
体格检查
1、护理体格检查基本方法： 视、触、叩、听、嗅 2、检查顺序：先观察病人的 一般情况，然后检查头、颈、 胸、腹、脊柱、四肢、肛门、 生殖系、神经系统，避免不必 要的重复或遗漏。
（二）整理与分析资料
评估
分析与核实 记录资料
资料的记录
评估
所记录的资料要反映事实，避免自 己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡 量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字
诊断
护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断的优先顺序 护理诊断陈述中应注意的问题
最新护理程序问诊步骤
首先自我介绍
护理病史
现病史
1.
起病的情况与患病时间
2.
主要症状特点
3.
伴随症状
4.
病情的发展演变
5.
诊治经过
6.
病程中的一般情况
既往史
1.
住院史
2.
手术史
3.
外伤史
4.
疾病史
个人史
1.
（女性）月经史、生育史、婚姻史等
2.
过敏史
家属史
1.
高血压
2.
糖尿病
3.
肿瘤等
日常
生活
1.
饮食有无偏食与嗜好
动作轻柔、精确规范、系统全面、突出重点
5.
其他
按程序进行、体现爱伤观念
辅助检查
1.
三大常规
2.
血生化、肝肾功能等
3.
X线、CT、B超等
护理诊断
护理目标
护理措施
要求：症状及发病经过评估完整；问诊思路清晰，语言通俗易懂；体检顺序正确、完整体检手法正确；沟通交流
护理程序问诊步骤
2.
休息与睡眠
3.
排泄大小便情况
4.
自我情况与保健措施
5.
嗜好烟酒
心理和社会状况
1.
精神状态
2.
对疾病的认识
3.
心理这次患病有无担心及害怕
4.
性格及社交能力
5.
家庭关系
6.
经济状况
体格检查
1.
生命体征
备齐用物
2.
身高体重
个人准备、环境准备
3.
一般情况
站在病人的右侧
4.
第二章 社区护理程序
确定目标人群
1.一级目标人群
2.二级目标人群
3.三级目标人群
制定护理目标
（一）原则：
1.具有相互关联的目标 2.可实现的目标
◆ P：家庭功能改变：酗酒 S：丈夫饮酒成瘾，妻子劝说不听而
离家出走，丈夫带着上小学的儿子生
活，丈夫父母已去世，有一妹妹在外
地。
E：社会关系，个人特性
◆P：父母不称职：父母角色冲突
S：夫妻在教育孩子上经常出现观点不一
致，相互推卸，儿子不知哪一方正确。 E：父母价值观和教育观不一致。
◆P：社区应对能力失调：社区居民高血压患 病率高于全国平均水平（7%） S：社区卫生服务人员素质低，而且人员数 量少，难以完成社区卫生服务工作。社 区无健康教育场地。社区居民高血压患 病率为19%。 E：社区领导重视经济发展高于为社区居民 健康投入 ◆P：社区有应对能力增加的潜力 S：居民自发地组织了义务帮助组。 E：社区经济基础好，居民追求生活质量。
• 熟悉 • 社区护理程序的理论基础
一、概念
• 程序(procedure) • 为进行某活动或过程所规定的途径。 • 护理程序（NURSING PROCESS）
• 是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，
目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健 康问题的反应。
社区护理程序：社区护士在工作中，以社区中 的个人、家庭及群体为护理对象，为增进和恢 复其健康而进行的一系列有目的、有计划的护 理活动，通过社区护理的评估、诊断、计划、
别、社会经济地位，以及经济对生活、医疗卫生影响 的影响。
• 政治系统：如社区领导人，政府对社区卫生的 关心、影响， 政府组织的分布、服务时间，居 民的满意度，社区福利机构的分布，是否完善。 • 通讯系统：社区内的大众传播媒体，如报纸、 电视台，家庭安装电话比例，有无公告栏、海 报等。 • 安全与交通系统：如社区内的消防、警署、卫
社区护理程序
4, 教育和社会问题 小区内无幼儿园,二公里之外的一所 小区内无幼儿园, 小学难以满足小区内儿童入学的需要 物业公司尚无住户酗酒,肇事, 物业公司尚无住户酗酒,肇事,药物 依赖和自杀等社会间题的记录 但有住户财物被盗和人室抢劫, 但有住户财物被盗和人室抢劫,住户 被伤事件发生
娱乐, 5, 娱乐,宗教 小区内有一娱乐中心,以棋牌, 小区内有一娱乐中心,以棋牌,麻将 为主要娱乐方式 小区内无正式的宗教团体 与外界沟通的主要工具是:电话,电视, 与外界沟通的主要工具是:电话,电视, 报纸,传真, 报纸,传真,电脑网络等
案例
患者赵某, 65岁 农民,半文盲. 主诉: 患者赵某,男,65岁,农民,半文盲. 主诉: 近二个月来感到乏力以致不能干农活, 近二个月来感到乏力以致不能干农活,食量增 加但日见消瘦,饮水及小便量亦增多, 加但日见消瘦,饮水及小便量亦增多,偶有头 痛和手指麻木. 门诊检查:尿糖+++ +++, 痛和手指麻木. 门诊检查:尿糖+++,空腹 血糖200毫克% 问诊时知病人偶感视物模糊, 200毫克 血糖200毫克%,问诊时知病人偶感视物模糊, 右腿疼痛.查体: 72次 20次 右腿疼痛.查体:T:P:72次/分R:20次/分 BP: 身高:1.7米 体重:55公 BP:160/100mmHg 身高:1.7米,体重:55公 皮肤干燥,足部有甲癣. 家族史: 斤,皮肤干燥,足部有甲癣. 家族史:父死 于中风,母死于肿瘤;已婚, 于中风,母死于肿瘤;已婚,妻子及儿女均体 健.膳食:以粮食青菜为主,不常吃肉类.嗜 膳食:以粮食青菜为主,不常吃肉类. 吸烟(40年),偶饮少量酒 偶饮少量酒. 好:吸烟(40年),偶饮少量酒.
(4)赋予价值(Valuing) 赋予价值(Valuing) 精神困扰 Distress) (Spiritual Distress) 选择(Choosing) (5)选择(Choosing) 个人应对无效 Coping) (Ineffective Individual Coping) 调节障碍 Adjustment) (Impaired Adjustment)
急诊工作流程
概念
对来院急诊就诊病人进行快 速、重点收集资料，并将资 料进行分析、判断、分类、 分科，同时按轻、重、缓、 急安排就诊，同时登记入册， 时间一般2～5分钟。
意义
高质量的分诊能使病人得以及 时救治，反之，则有可能因延 误急救时机而危及生命。
资料收集
询问 ：通过问诊，得到病人的主观 资料
观察：护士运用眼、鼻、手感官来 收集病人的客观资料，及主要的体 征。
正常
言语错乱，语无伦次 说话听不懂或 不能发音
SOAP公式
• S(subjective，主观感受)：收集病 人的主观感受资料，包括主诉及伴 随的症状。
• 0(objective，客观现象)：收集病 人的客观资料，包括体征及异常征 象。
• A(assess，估计)：将收集的资料 进行综合分析，得出初步判断。
急诊工作流程
学习目的
1.了解急诊科护理工作特点 2.熟悉急诊科的护理程序 3.掌握分诊技术
学习内容
1.急诊科护理工作特点 2. 急诊工作流程 3.急诊科的护理程序
急诊科护理工作特点
•急 •忙 •杂
急诊科工作流程
一 接诊
接诊
一般急诊病人可坐着候诊 危重病人应根据不同病情合理安置就位
二 分诊
遇成批伤病员时，立 即通知科主任、护士长、 总值班
遇患有或疑患传染 病病人，进入隔离室 就诊 无主病人，先做好 分诊处理，同时做好 保护工作
三 处理
处理
一般病人 危急重病人 传染病病人处理 成批伤病员的处理 特殊病人处理
案例2
2电0话09，年2被70月告059知日年，，7有2月0大：5批0日0伤，员，接，2“人01：员20不”0总0详台，。接 如果你“是1急2诊0科”总护士台，电你话如何，做被？告知，
护理程序问诊步骤
护理程序问诊步骤第一步：建立沟通与信任关系在问诊开始之前，护士需要先与患者建立沟通与信任关系。
这一步骤非常重要，因为只有建立了良好的沟通关系，患者才能充分信任护士，主动提供准确的病情和相关信息。
在建立沟通与信任关系的过程中，护士需要展示出温暖、友好、关心的态度，积极倾听患者的意见和需求。
第二步：获取患者的基本信息在进行详细的问诊过程之前，护士需要先获取患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
这些信息对于后续的病情分析和诊断非常重要，同时也有利于对患者进行个性化的护理。
第三步：了解主诉和病史主诉是指患者自己向护士阐述的症状或问题，是护士获得病情的起点。
护士需要仔细倾听患者的主诉，并通过提问和进一步的追问，获取更多的相关信息。
此外，了解患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、过敏史、手术史等，这些信息有助于护士进行病情分析和制定个性化的护理计划。
第四步：详细询问症状和体征在了解主诉和病史后，护士需要详细询问患者的症状和体征。
症状是指患者感觉到的异常感觉，如头痛、发热、咳嗽等；体征是指护士通过检查和观察所得到的异常表现，如血压、体温、呼吸等。
护士需要通过有针对性的问题，了解患者的症状和体征，以便更准确地评估病情。
第五步：进行系统评估在完成详细询问症状和体征后，护士需要进行系统评估，对患者的身体各个系统进行全面的检查和评估。
这包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统等各个方面。
通过系统评估，护士可以进一步了解患者的身体状况，并确定可能的病因。
第六步：实施必要的辅助检查在了解了患者的症状、体征和系统评估结果后，护士需要根据需要实施一些必要的辅助检查，以进一步明确诊断和评估病情。
这些辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
护士需要根据医嘱或临床需要，向患者解释检查的目的和步骤，并确保检查的顺利进行。
第七步：总结和回顾在完成以上全部步骤后，护士需要对患者的病情进行总结和回顾，以确保没有遗漏或遗忘重要信息。
第七章 护理程序
评估
Assessing
诊断
Diagnosing
计划
Planning
护理程序的步骤
The nursing process in action
实施
Implementing
评价
Evaluating
护理程序示意图
评估
诊断、计划、实施
输入
（病人健康状况 护理人员状况、 医疗设施条件）
（1）目的：
（一 ②为整个护理活动提供依据； ③为护理科研提供和积累资料 。
（2）资料的来源：
1）直接来源：患者 （资料的主要来源） 2）间接来源： ①与患者相关的人员； ②其他医务人员； ③患者的病案记录和实验室检查报告； ④相关文献资料。
特例：知识缺乏 应陈述为“知识缺乏：缺乏· · · · · · 的知识” 或“知识缺乏：缺乏与· · · · · · 有关的知识”
eg：知识缺乏：缺乏乳癌根治术后功能锻 炼的知识。（ √ ） 知识缺乏：与乳癌根治术有关。（×）
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
医疗诊断
诊断的对 对个人、家庭、社区现 对个体病理生理 象 存的或潜在的健康问题 变化的一种临床 或生命过程反应的一种 判断 临床判断 研究重点 研究患者出现疾病或问 对患者的健康和 题后的反应，包括生理、 疾病的本质做出 心理、社会三方面 判断 决策者 护理人员 医疗人员
A、疼痛剧烈 B、焦虑 C、胸闷 D、心率增加 E、皮肤瘙痒
D
）
二、诊断（ DIAGNOSIS）
概念：
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存
的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判 断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预 期结果是应由护士负责的。
第二章 社区护理程序
• 人口增长趋势和流动率。
社区的地理环境特征
• 社区的基本资料：包括社区的地理位置，东 南西北的界线，是大社区还是小社区； • 环境与气候：如社区中是否存在一些特殊的 自然环境，这些特殊的环境是否对当地居民
是否造成威胁，这些环境能否满足当地居民
的需求；
山清水秀的长寿村
荒无人烟的高原地带
• 人为环境：空气污染、水污染、噪声污染
别、社会经济地位，以及经济对生活、医疗卫生影响 的影响。
• 政治系统：如社区领导人，政府对社区卫生的 关心、影响， 政府组织的分布、服务时间，居 民的满意度，社区福利机构的分布，是否完善。 • 通讯系统：社区内的大众传播媒体，如报纸、 电视台，家庭安装电话比例，有无公告栏、海 报等。 • 安全与交通系统：如社区内的消防、警署、卫
生环保所等保护性服务机关，社区居民的主要
交通工具，交通运输是否便利？
案例
民乐社区于2001年8月成立，位于弄弄坪街道大花 地中路，辖区面积有1.1平方公里，常住人口2713户， 居民人数有8130人，辖区单位有：十九建筑分公司、 十九物业公司、市交警四大队、黄冈实验学校等企 事业单位。社区有1个党支部、20名党员，18个居民 小组，73栋家属楼，社区还有一个小型农贸市场， 为辖区居民提供便利。民乐社区办公楼于2005年9月 竣工，办公楼面积约447平方米，内设党支部办公室、 居委会办公室、居民服务大厅、电教室、图书室、 警务室、市民学校、计生协会会员之家、爱心超市、 老年活动室。社区还有一集休闲、娱乐、健身于一 体占地面积约3000平方米的社区建设者广场，长年 为居民提供业余文化活动。
发现社区主要健康问题 及可利用资源
概念
社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存 的或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述 ，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从 而导向健康的方向。
问诊
脑室、脑干。
某患者，男性，40岁，上班途中被车撞伤，出 现左大腿疼痛4小时伴左大腿肿胀，出现水泡及瘀斑，
被送入医院，体检T36.7℃，P110次/分，R22次/分，
BP90/60mmHg。股骨正侧位片示：股骨干骨质连
续性中断，左下肢血管彩超示：股动脉血运通畅，股
静脉无血栓形成，骨折处有股擦音，医生给予胫骨结
始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚
姻等放在个人史中穿插询问。
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 （和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时
WBC15×109/L，中性粒细胞比例90%。
李先生，45岁，会计师。以“心前区刀割样疼痛5小 时”入院，病人源于5小时前户外运动中突发胸痛，呈刀
割样，位于心前区，范围约巴掌大小，向左臂放射，持续
半小时不能缓解，伴面色苍白、出冷汗、气促、头晕、恶 心。就诊当地医院急查心电图示：V2-V4导联ST段弓背向 上抬高，诊断为急性心肌梗死，予以尿激酶溶栓治疗。治 疗效果不佳，转往本院。既往有高血压史5年，高血脂史
5年，吸烟史15年。
患者女性，65岁。因腹痛、腹胀、呕吐、停止排便 排气18小时入院。查体：T36.5℃，P85次/分，R20次/
分，BP100/60mmHg。急性病容，巩膜无黄染，唇舌干
燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。心肺听诊未闻及异常。腹膨 隆，可见肠型和蠕动波，腹部有压痛，但无腹肌紧张和反 跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，有气过水声。实 验室检查：显示血液浓缩、低钾血症。6个月前曾因坏疽
医务科工作流程
医务科工作流程医务科（Medical department）是医疗机构中的一项重要职能部门，主要负责医疗、护理、康复等方面的操作和工作，对于保障医疗机构的正常运转和患者的康复起着至关重要的作用。
本文将主要介绍医务科的工作流程。
一、患者接待患者接待是医务科的首要任务，医务人员需要具有高素质的服务意识和沟通能力，通过温馨细致的服务，让患者感到温暖和关爱。
医务科在患者接待工作中需要注意以下几点：1.诊室卫生清洁，保持诊室的整洁和清洁；2.准备好患者的病历资料和病史信息，进行详细的问诊和体检；3.对患者的病情状况进行初步判断，是否需转诊或入院治疗；4.为患者提供有关用药、饮食及护理的宣传和指导。
二、医学翻译随着国际化交流的加深，医学翻译成为医务科新型的业务领域之一。
医务人员需要麻烦外语专业人员进行医学翻译，以便更好地为外籍人士提供医疗服务。
医学翻译需要注意以下几点：1.熟练掌握基础的医学知识，如疾病的症状、诊断和治疗方案等；2.了解外籍人士的文化习惯和身体特征以及他们的心理状态；3.准确掌握双方之间的语言交流，避免造成翻译误差；4.具备良好的耐心和亲和力，积极沟通医疗服务内容，帮助患者及家属更好地理解和对症下药。
三、药品供应和管理医务科还负责医院药品的供应和管理。
药品供应的工作流程一般包括以下几个步骤：1.确定医疗机构的药品种类和数量，进行采购；2.药品验收，检查药品是否齐全、准确；3.药品入库管理，按照用途、类型、规格、批号等等管理药品的安全性；4.药品发放，根据医生开具的处方或者医疗组的需要配药，按规定的程序分配药品。
药品管理的目的在于保证药品的安全有效，节约成本，还可以诊断出一些不良反应和药物相互作用，使药品用于患者的风险减小。
四、医疗诊断和治疗医务科主要工作是在医生的指导下实现医生开出的检验、检查项目和治疗方案，具体的治疗流程包括：1.接受医生的嘱托，安排患者进行相应项目的检查、检验等；2.执行各种医疗技术操作，如放置导管、包扎伤口等；3.开具处方、注射、输液等以及对病人进行护理等；4.对病人的病情信息追踪和监测。
健康评估nursingassessment
体格检查
触诊（palpation）注意事项
• 手要温暖、干燥 • 从健侧渐及疑有病变处，动作由浅 入深，指导病人做好配合动作。 • 下腹部检查时，最好嘱被评估者排 空膀胱。
62
体格检查
IPPAS— 叩诊（percussion）
32
问诊
交谈
护士
病人
▪闭合式问题 简单、直接回答 是或不是或时间、 地点、年龄等。
开放式问题
叙述病史更客观、 更全面。
33
问诊
问诊内容
目前及既往的健康状况
影响健康状况的有关因素
对自己健康状况的认识与反应
34
问诊内容
一、一般资料(general data)
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业
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深压触诊法
体格检查
•以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压 •以探测腹腔深在病变的部位或确定腹 腔压痛点，如阑尾、胆囊压痛点等。
胆囊触痛 Murphy征阳性
58
深压触诊法 •压痛 •反跳痛
59
体格检查
冲击触诊法（浮沉触诊法）
问诊内容
41
感官
体格检查
体格检查
评估者
辅助工具
听诊器，叩诊锤、血压表、体温计
观察和检查
了解机体健康状况
一组最基本的检查法
42
体格检查
临床流程参考范文
临床流程参考范文临床流程（Clinical Process）是指医疗机构中从患者就诊到诊断、治疗和随访的全过程。
以下是一个临床流程参考：一、患者就诊阶段二、医生初诊患者挂号后，根据叫号显示，患者到达医生门诊。
医生会对患者进行初步问诊，了解患者的病情、病史和症状，并根据需要进行相关体格检查。
医生还可能要求患者进行必要的实验室检查、放射学检查（如X射线、CT、MRI等）或其他特殊检查。
三、诊断与治疗医生根据患者的病情、检查结果和医学知识判断病因并进行诊断。
诊断完成后，医生会根据患者的病情制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。
四、药物治疗五、手术治疗对于需要手术治疗的患者，医疗机构会安排手术时间，并告知患者手术前的准备工作。
手术前，患者需要做一些必要的检查、手术同意书签署等程序。
手术后，患者会进行恢复期护理，并按照医生的嘱咐进行术后康复。
六、康复治疗对于需要康复治疗的患者，医疗机构会安排相应的康复师提供治疗服务。
康复治疗包括物理治疗、职业治疗、言语治疗等，旨在恢复患者的功能和生活质量。
七、随访与复诊治疗结束后，医生会建议患者进行一定的回访和随访。
患者可以定期或不定期地到医疗机构进行随访，医生会根据患者的病情和变化进行复诊，并根据需要调整治疗方案。
八、出院阶段对于住院患者，治疗结束后，医生会进行出院评估，确认患者已达到出院标准。
医生会向患者解释出院后的注意事项和康复建议，并签发出院证明。
九、病案归档医疗机构将患者的病案进行归档，包括入院记录、病历、检查结果、治疗计划和出院小结等。
病案归档是医疗质量管理和医学研究的重要依据。
以上是一个临床流程的参考模板，实际流程可能因医疗机构和病情复杂程度而有所不同。
医疗机构可以根据具体情况进行流程改进和优化，提高医疗服务的效率和质量。
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5.
其他
按程序进行、体现爱伤观念
辅助检查
1.
三大பைடு நூலகம்规
2.
血生化、肝肾功能等
3.
X线、CT、B超等
护理诊断
护理目标
护理措施
要求：症状及发病经过评估完整；问诊思路清晰，语言通俗易懂；体检顺序正确、完整体检手法正确；沟通交流
护理程序问诊步骤
2.
休息与睡眠
3.
排泄大小便情况
4.
自我情况与保健措施
5.
嗜好烟酒
心理和社会状况
1.
精神状态
2.
对疾病的认识
3.
心理这次患病有无担心及害怕
4.
性格及社交能力
5.
家庭关系
6.
经济状况
体格检查
1.
生命体征
备齐用物
2.
身高体重
个人准备、环境准备
3.
一般情况
站在病人的右侧
4.
头颈--胸--肺--心--腹--脊柱、四肢、生殖系统--神经系统
题目：医疗诊断+主诉
首先自我介绍
护理病史
现病史
1.
起病的情况与患病时间
2.
主要症状特点
3.
伴随症状
4.
病情的发展演变
5.
诊治经过
6.
病程中的一般情况
既往史
1.
住院史
2.
手术史
3.
外伤史
4.
疾病史
个人史
1.
（女性）月经史、生育史、婚姻史等
2.
过敏史
家属史
1.
高血压
2.
糖尿病
3.
肿瘤等
日常
生活
1.
饮食有无偏食与嗜好