心绞痛病例分析

循环系统疾病病例分析

劳力性心绞痛

【主诉】阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个月。

【病史】

1．病史概要陈××，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l～2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年，血压控制不详。嗜烟(20支／天，30年)，少量饮酒。

2．病史分析

(1)在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。

(2)进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。

(3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。

【体格检查】

1． T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg。

神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常。

2．体检分析

(1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。

(2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。

【辅助检查】

1．结果

(1) 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。

(2)实验室检查：血常规：血红蛋白l20g／L，白细胞5．2×109／L，血小板255×109／L；尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115μmol／L，空腹血糖4．98mmol ／L，总胆固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／L。，磷酸激酸酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0．01ng／L。

(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。

(4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调：

(5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4～V6导联ST段压低0．2～0.4mV。

2．辅助检查分析

(1)本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除。心肌梗死、心包炎；胸部X线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示心绞痛的诊断。没有发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，消心痛(硝酸异山梨酯)可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。

(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖病史中胸痛的特点以及超声。心动图、运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供直接的证据。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

恶化型劳力性心绞痛

原发性高血压Ⅲ期

2．诊断依据

(1)典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，“速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。

(2)辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联ST段压低大于0．05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性表现。

3．鉴别诊断

(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶都不支持此诊断。

(2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低氧血症明显，心电图可示典型的S I QⅢTⅢ的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。另外本病例胸部X线检查未见异常，可排除此诊断。

(3)主动脉夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马方综合征患者，胸痛表现为撕裂样，位置可移动，可出现肢体双侧血压差异明显，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学支持，所以可排除。

(4)急性心包炎：急性心包炎，心电图有特异性改变，本病例可排除。

(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难和吞咽痛。运动试验和心电图没有阳性表现，内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性可排除。

【治疗】

1．治疗原则改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。控制高血压，血压降到140／90mmHg以下。

2．治疗方案

(1)发作时治疗：①休息发作时立刻休息，疼痛会减轻。②药物治疗硝酸甘油0．5mg，舌下含化；或者硝酸异山梨酯lOmg，舌下含化。

(2)缓解期治疗：①改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇饮食，进食不应过饱。②药物治疗福辛普利10mg，每天1次；硝酸异山梨酯l0mg，每日3次；倍他乐克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次。