心脏冠状动脉硬化

心脏冠状动脉硬化

冠状动脉粥样硬化性心脏病

本文由-济宁众和医院-李医生编辑整理

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠状动脉性心脏病或冠心病。指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病。为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

［病因］

本病是动脉粥样硬化所致，对冠状动脉粥样硬化来说，最重要的易患因素是高龄、男性、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。

［病理解剖和病理生理］

冠状动脉有左右、两支，开口分别在左、右主动脉窦。左冠状动脉有1～3cm 长的总干，然后分为前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及心尖瓣前外乳头肌和左心房；回旋支供血给左心房、左心室前臂上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多小分支互相吻合，连同左冠状动脉的主干，合称为冠状动脉的四支。

粥样硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠状动脉同时受累。其中以左前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为右冠状动脉，左回旋支和左冠状动脉主干。病变在血管近端较远端多，主支病变较边缘分支重。

冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，将影响心肌的供血。心肌的需血和冠状动脉的供血是矛盾对立统一的两个方面。在正常情况下，通过神经和体液的调节，两者保持着动态的平衡当血管腔轻度狭窄时(<50%)，心肌的血供未受影响，病人无症状，各种心脏负荷试验也未显示出心肌缺血的表现，故虽有冠状动脉粥样硬化，还不能认为已有冠心病。当血管腔重度狭窄时(>50%～75%)，其对心肌血供的能力大减，心肌发生缺血，是为冠心病。冠状动脉供血不足范围的大小，取决于病变动脉支的大小和多少，其程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度。发展缓慢者，细小动脉吻合支由于代偿性的血流量增大而逐渐增粗，增进了侧支循环，改善心肌血供，此时即使动脉病变为较严重，心肌损伤也不重；发展较快者，管腔迅速堵塞，心肌出现损伤、坏死；心肌长期血供不足，引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生，心脏扩大。

此外，粥样硬化斑块的出血或破裂，粥样硬化的冠状动脉(亦可无粥样硬化病变)发生痉挛或病变动脉内血栓形成，均可使动脉腔迅速严重地狭窄或堵塞，引起心肌急性缺血或坏死。

［临床类型］

由于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，一般可分为五型。

1、隐匿型或无症状性冠心病，无症状，但有心肌缺血的心电图改变。心肌无组织形态改变。

2、心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所引起。心肌多无组织形态改变。

3、心肌梗塞症状严重，为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所引起。

4、缺血性心肌病长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，过去称为心肌纤维化或心肌硬化。表现为心脏增大、心力衰竭和(或)心律失常。

5、猝死突发心脏聚停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍引起严重心律失常所致。

辅助检查：

（1）心电图检查：是发现心肌缺血、有无心律失常，是诊断冠心病的常用方法。包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图、心电图负荷试验、心电图连续监测（Holtter）等检查。

（2）放射性核素（ECT）检查：可了解梗塞范围。

（3）超声心动图：了解心室壁的动作、有无室壁瘤、心脏瓣膜活动情况和左心功能。（4）心肌酶学检查：SGOT、CKP等了解心肌损伤程度和恢复过程。

（5）冠状动脉造影：目前被称为诊断冠心病的金标准。可明确病变范围、程度，并为选择治疗方法（手术、介入、药物）提供依据并可评估风险，同时可行左室造影确定左室收缩功能和有无室壁瘤。

冠状动脉旁路搭桥术适应症：

（1）较重的稳定型心绞痛，影响生活与工作，经积极治疗无明显改善者；

（2）左主干病变或左前降支高位病变；

（3）不稳定心绞痛药物治疗数天后仍在加重或1周左右未见进步者。但冠状动脉病变广泛

而且远侧血管不够通畅者不适于手术治疗。

术前准备

1.血管的选择：

（1）乳内动脉

优点：a.远期通畅率很高，是首选的搭桥材料；

b.只须做远端一个吻合口，特别适合升主动脉严重钙化。

缺点：a.长度有限 b.数目有限，只有左右两根。

（2）大隐静脉

优点：取材方便，长度充分，易于吻合

缺点：术后阻塞率较高，术后第一年阻塞率15%~20%，以后1~5年，每年增加2%，至术后10年达35%~40%

（3）挠动脉

术前常规行Allen试验：于腕关节处，嘱患者用力握拳和松开20次左右，同时压迫前臂的挠动脉和尺动脉，至手掌和手指皮肤变苍白。然后松

开尺动脉的压迫，如手掌和手指皮肤即刻（10s内）变红润，则表明掌浅

弓和掌深弓发育良好，为阴性。如手掌和手指皮肤不变红润或迟迟才变红

润（松开尺动脉压迫10s以上），说明掌浅弓和掌深弓发育欠佳，为阳性。

优点：远期通畅率可能高于大隐静脉。

心功能分四级：

Ⅰ级：体力活动不受限，一般活动无症状；

Ⅱ级：一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时感觉舒适；

Ⅲ级：轻度活动即感心悸、呼吸困难，心绞痛，休息时缓解；

Ⅳ级：休息时也有症状或心绞痛。