第九版内科课件泌尿系统总论

能检查 ➢ 内生肌酐清除率 根据血肌酐浓度和24小时尿肌酐排泄量计算。在血液透析和腹膜透析等接受肾脏替代治 疗的病人，残余肾功能的检测需要测定内生肌酐清除率 ➢ 菊糖清除率和同位素测定 菊糖清除率既往被作为肾小球滤过率测定的金标准，但是因为操作烦琐等原因无法在临床 常规应用。目前临床上可用同位素方法测定肾小球滤过率，其准确性接近菊糖清除率，可 用的同位素标记物质有99mTc等
内科学（第9版）
肾脏疾病的临床表现
蛋白尿
➢ 定义 • 蛋白尿：24小时尿蛋白持续超过
150mg/d或尿蛋白／肌酐 >200mg/g • 微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄 在30～300mg
➢ 首先必须区分生理性和病理性蛋白尿 • 生理性蛋白尿：多为一过性、量较少、病
因去除后消失 • 病理性蛋白尿：多为持续性、量较多肾小
内科学（第9版）
肾脏疾病的检查
影像学检查 ➢ 包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等
内科学（第9版）
肾脏疾病的检查
病理学检查 ➢ 肾穿刺活检组织病理检查一般包括光镜、免疫荧光、电镜3项检查，特殊检查需要通过特 殊染色，如刚果红等。对多种肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗非常有 价值
内科学（第9版）
肾脏疾病的临床表现
高血压 ➢ 分类肾性高血压分为肾血管性和肾实质性高血压两类 ➢ 发生机制：水钠潴留是肾实质性高血压最主要的发病机制，此外，容量依赖性、肾素依赖 性、肾内降压物质减少、其它内分泌激素等在发病机制中也起到重要作用
内科学（第9版）
肾脏疾病的检查
尿液检查 ➢ 尿常规 包括尿液外观、理化检查、尿沉渣检查、生化检查，多为定性结果，是早期发现和诊断肾 脏病的重要线索 ➢ 尿相差显微镜检查 用于判别尿中红细胞来源，棘型红细胞>5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断 为肾小球源性血尿
内科学（第9版）
肾脏疾病的检查
尿液检查 ➢ 尿蛋白检测 • 24小时尿蛋白定量：＞150mg可诊断为蛋白尿，＞3.5g为大量蛋白尿 • 随机尿白蛋白/肌酐比值：＜30mg/g，30～300mg/g为微量白蛋白尿，＞300mg/g为 临床蛋白尿 ➢ 其他成分检测：尿中电解质、尿素等成分检测
内科学（第9版）
内科学（第9版）
肾脏疾病的临床表现
血尿
➢ 诊断标准 • ≥3个RBC/HFP • ≥8000/ml • ≥10万/1小时 • ≥50万/12小时
➢ 在确立血尿之前一定要排除假性血尿假 性血尿的原因
• 月经血 • 剧烈运动、发热等 • 尿道插管或尿道周围病变 • 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 • 药物和（或）食物影响
肾脏疾病的检查
肾功能检查 主要为评估肾小球滤过功能，目前检测方法中按其准确性由低至高依次为血清肌酐、肾小球滤过 率（eGFR）、内生肌酐清除率、同位素及菊糖清除率测定等方法
➢ 血清肌酐检测 临床常用方法，检测快速简便，但敏感性较低，常于肾小球滤过功能损害50%时才开始升高。 同时，血清肌酐浓度还受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量、某些药物影响 ➢ 估算的肾小球滤过率eGFR（estimated GFR） 有多个公式可用于估算GFR，包括MDRD公式、Cockcroft-Gault公式和慢性肾脏病流行病学 研究（CKD-EPI）公式
第一章
泌尿系统疾病总论
肾脏的解剖结构 肾脏的生理功能 肾脏疾病的临床表现及检查 肾脏疾病常见综合征 肾脏疾病的诊断及治疗 进展和展望
内科学（第9版）
肾脏的解剖结构
人体两个肾脏，分别位于左、右腹膜后脊柱 两旁
肾单位是肾脏最基本的结构和功能单位，每 个肾脏约有100万个肾单位
肾脏血流供应丰富，约占全身血量25%，有 丰富的毛细血管网
内科学（第9版）
肾脏的解剖结构
肾小球是肾单位的重要组成部分，包括肾
小球毛细血管丛和肾小囊。肾小球毛细血
管丛由内皮细胞、脏层上皮细胞、系膜细
胞、基底膜及系膜组成
肾小管由近曲小管、髓袢降支及升支、远
A
曲小管及集合管组成
B
C
肾单位结构
内科学（第9版）
肾脏的生理功能
肾小球滤过功能：排除代谢废物和水 肾小管重吸收功能：调节水、电解质 肾脏的内分泌功能：分泌各种激素如EPO等
内科学（第9版）
肾脏疾病的检查
病理学检查 ➢ 肾穿刺活检禁忌症（绝对禁忌证） • 明显出血倾向 • 重度高血压 • 孤立肾 • 固缩肾 • 精神病或不配合操作
内科学（第9版）
球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋 白尿、组织性蛋白尿
内科学（第9版）
肾脏疾病的临床表现
水肿 ➢ 部位：肾性水肿多出现在组织疏松部位， 如眼睑：身体下垂部位，如脚踝和胫前 部位，长期卧床时则最易出现在骶尾部
➢ 发生机制 • 水、钠排泄减少 • 神经、内分泌因素 • 低蛋白血症 • 心功能不全 • 毛细血管通透性增加
内科学（第9版）
肾脏疾病的检查
病理学检查（肾穿刺活检适应证） ➢ 继发性或遗传性肾脏病 临床上存在疑问而不能确诊时应尽早进行肾穿刺活检。另外，临床上虽已确诊，但病理学资料对 指导治疗或评估预后有重要意义时，也可进行肾穿刺活检 ➢ 急性肾衰竭 对病因不明、临床表现不典型、无法解释肾功能急剧下降原因的急性肾衰竭病人。而对于在慢性 肾脏病基础上出现的急性肾衰竭病人也应尽早进行肾穿刺活检 ➢ 移植肾 肾功能出现减退但病因不明者：怀疑原来的肾脏病在移植肾中复发者：严重排异反应决定是否行 肾切除者
内科学（第9版）
肾脏疾病的检查
病理学检查（肾穿刺活检适应证） ➢ 原发性肾脏病 • 急性肾炎综合征:少尿1周以上或进行性尿量下降伴肾功能进行性恶化者：常规治疗2月以上但 病情无好转者：急性肾炎综合征伴大量蛋白尿者 • 原发性肾病综合征：除初治的儿童外，原发性肾病综合征的病人都应该进行肾穿刺活检，以了 解其病理类型并根据病理类型进行治疗 • 慢性肾小球肾炎 • 无症状性血尿：对于无症状性血尿病人是否进行肾活检临床上一直存在争论 • 无症状性蛋白尿：如果病人的蛋白尿量持续超过1g/d且临床诊断存在困难时，应建议病人进 行肾穿刺活检