防人因失误工具使用规范

防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification）

1.工具介绍

并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。

并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。

验证的基本目的是确认最终的设备状态。然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。

执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。

2.使用条件

对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证：

●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等；

●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射；

●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放；

●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产

损失。

3.使用方法

1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。

执行者自检正确的部件；

2)验证者独立自检正确的部件；

3)验证者对正确的部件进行独立的自检；

4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一

致；

5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行

动；

6)执行者在正确的部件上执行正确的行动；

7)如果执行者的行动与指导文件不一致，验证者直接终止执行者的行动，执行者将设备置

于安全的状态，并通知主管；

8)通过一次或多次使用以下方法，执行者和验证者分别确认条件和预期的响应是正确的：

●现场检查（推荐）

●远程指示：

——如果多个远程指示器可用，尽可能多的使用；

——如果可能，至少执行一个现场检查以确认远程指示的有效性；

●系统响应

9)执行者和验证者在指导文件上签字以记录验证。

4.可避免的风险操作

1)验证者对任务没有经验；

2)验证者没有近距离观察执行者的行动；

3)验证者不能看到正在改变的特定部件；

4)验证者对任务缺乏系统知识或经验；

5)验证者对于执行者是后生，并且可能不情愿纠正执行者；

6)验证者不准备阻止执行者的错误行动；

7)执行者或验证者没有认真的自检，假设另外一个人会认真自检；

8)执行者或验证者使用另外一个正在确认或自检人的口头暗示或可观察的行动；

9)执行者对行动缺少注意力，认为验证者将发现任何问题；

10)执行者和验证者在工作期间交换了角色。

防人因失误工具使用规范——不确定时停止（Stop When Unsure）

1.工具介绍

当一个人面临陌生的工作环境或工作任务时，往往会产生困惑或者不确定的情绪。在这种情况下如果继续执行工作则很容易导致人因失效。当发生上述情形时最好的办法就是及时的停止当前的手头工作，并从其他人那里获取信息或帮助。“不确定时停止”从本质上将是一种沟通和获取帮助避免人因失效的技巧，他可以帮助工作人员在执行工作前更多更好的获取当前工作相关的准确信息。同时，不确定的停止也为问题的解决提供了时间条件，通常在发现问题并停止工作后，工作人员、主管以及其他的相关技术人员可以认真对发现的问题进行讨论分析，在得到正确的解决办法后再继续工作，这样就大大的降低了工作出错的可能性。

在工作停止后，获取信息的最好渠道应该是对相关方面工作非常了解和熟悉的专业技术人员，而不是单纯的高级别管理人员或资历高的人员。通常情况下，当工作中发现问题时最直接的渠道就是自己的主管，所以在发现问题时首先应当通知自己的主管，然后也应当主动联系相关的专业技术人员来寻求帮助。在某些特别紧急的情况下，需要工作人员马上执行某些操作来避免可能出现的严重后果时，在联系主管人员可以直接进行操作。

总而言之，不管在任何情况下，只要工作出现问题而导致不确定的时候，一定要立即停止工作并试图寻求帮助。所有工作人员都有权利在发现问题的时候停止当前的工作。美国某电厂甚至设置了严格的规定，“任何人都不能在工作过程中回答自己的问题！”就是为了鼓励和促进人们在发现问题的时候一定要停止工作并进行解决。

2.使用条件

●在工作过程中发现不确定的问题或对某些问题疑惑的时候

●如果出现工作程序外的其他事件时使用

●发生与程序描述情况矛盾的时候使用

●当现场情况或参数超出程序内要求的限值时使用

●如果工作实际情况超出程序要求的范围及限值时使用

●当工作组成员间产生互相质疑的时候使用

●当发生非预期后果或者不熟悉的情况时使用

●当某些预期后果没有出现时使用

●当经验以及程序对现场的判断不足产生迷惑时使用

●当对某些重要工作不够熟悉的时候使用

●当对工作任务缺乏经验或者缺乏必要的技术知识的时候使用

●当其他人对当前工作产生疑问的时候使用