医保定点医疗机构申请书

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件；2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件；5.卫生部门的书面意见；6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)；8.计算机设备及网络设备清单；9.内部管理各项规章制度；10.上两年度业务收支和服务量情况；11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)；12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日篇二：XX市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。

2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。

3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。

定点医疗机构申请书范本

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是位于XX市的XX医院，是一所具有多年历史和良好声誉的医疗机构。

为了更好地为广大参保人员提供医疗服务，提高医疗服务质量，我们特此向贵机构申请成为医保定点医疗机构。

首先，请允许我们简要介绍本医院的基本情况。

XX医院成立于19XX年，占地面积XX平方米，开放床位XX张。

医院设有多个临床科室和医技科室，拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队。

医院医疗设备先进，设施完善，能够满足各类医疗需求。

多年来，我们一直致力于为广大患者提供高品质、高效率的医疗服务，赢得了社会各界的认可和好评。

作为一家具有社会责任感和使命感的医疗机构，我们始终秉持“以人为本，患者至上”的服务宗旨，严格执行国家和地方的医疗保险政策，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。

我们承诺，一旦成为医保定点医疗机构，将严格遵守医疗保险相关规定，切实保障参保人员的合法权益，严格执行医保政策，控制医疗费用，确保医疗服务质量。

我们具备以下优势，有利于成为医保定点医疗机构：1. 医疗技术和服务水平：医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，能够为广大患者提供高水平的医疗服务。

同时，我们注重医疗服务的质量和安全，不断提高医疗服务水平，确保患者就诊安全。

2. 先进的医疗设备：医院拥有先进的医疗设备，能够提供各类检查和治疗服务，满足患者的不同需求。

3. 良好的社会声誉：多年来，医院在社会各界树立了良好的声誉，得到了广大患者和同行的认可。

4. 完善的管理制度：医院具备完善的管理制度，能够确保医疗服务的质量和安全，保障患者的权益。

5. 积极参与医疗保险工作：医院一直积极参与医疗保险工作，与各级医疗保险经办机构保持良好的合作关系。

基于以上情况，我们恳请贵机构审批我们的申请，我们将严格按照医疗保险政策规定，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务，为医疗保险事业的发展贡献力量。

我们期待与贵机构携手合作，共同为广大参保人员提供更好的医疗服务。

感谢您在百忙之中审阅我们的申请，期待您的回复。

医疗定点机构申请报告书

尊敬的医疗保险经办机构：我单位（单位全称）经深思熟虑，特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。

为确保申请报告的准确性和完整性，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：________________2. 单位性质：________________3. 成立时间：________________4. 住所地址：________________5. 注册资本：________________6. 法定代表人：________________7. 联系人：________________8. 联系电话：________________二、单位资质1. 执业许可证：我单位持有《医疗机构执业许可证》（许可证号：________________），具备开展医疗服务的合法资质。

2. 医疗机构执业许可证副本及复印件：已按要求提交。

3. 特殊诊疗活动许可证：我单位具备母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，并已提交副本及复印件。

4. 医疗收费许可证：我单位持有《医疗收费许可证》（许可证号：________________），具备合法收费资格。

5. 大型设备使用登记（许可）证：我单位拥有万元以上大型医疗设备，并已取得使用登记（许可）证及复印件。

6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件：我单位医务人员均已取得相应的资格证书和执业注册证书，并已提交相关复印件。

三、单位设施及服务能力1. 医疗设施：我单位拥有先进的医疗设备，如：CT、MRI、DR、彩超等，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。

2. 床位数：我单位设有床位____张，其中____张为普通床位，____张为VIP床位。

3. 人员构成：我单位现有医务人员____名，其中医师____名，护士____名，其他技术人员____名。

4. 专科特长：我单位在____、____等专科领域具有显著优势，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。

5. 管理能力：我单位拥有一支经验丰富的管理团队，能够确保医疗服务的质量和安全。

定点医疗机构的申请书模板

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，特此向贵机构提交我们的定点医疗机构申请。

我们希望能获得贵机构的批准，成为医疗保险的定点医疗机构，为广大参保人员提供优质的医疗服务。

首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。

我们成立于XXXX年，是一家集医疗、预防、康复、保健为一体的大型综合性医疗机构。

我们医院占地面积XXX平方米，拥有先进的医疗设备和技术，设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等多个临床科室，以及放射科、检验科、超声科等辅助科室。

我们医院目前拥有XXX张床位，可以满足不同患者的住院需求。

我们的医疗团队由一批经验丰富、专业素质高的医护人员组成，其中包括多名高级职称的专家和教授。

作为一家医疗机构，我们始终坚持以患者为中心，以提高医疗质量和服务水平为目标。

我们医院一直秉承“诚信、敬业、创新、奉献”的院训，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。

我们积极参与社会公益事业，多次组织免费体检和健康讲座，为广大群众提供健康咨询服务。

同时，我们也是当地医疗保险定点医疗机构，积极参与医疗保险工作，为参保人员提供优质的医疗服务。

我们申请成为医疗保险定点医疗机构，是基于以下几个原因：首先，成为医疗保险定点医疗机构将有助于提高我们的医疗服务质量。

我们将严格按照医疗保险政策规定，规范医疗服务行为，确保医疗安全，提高医疗服务水平。

同时，我们也将加强内部管理，完善医疗管理制度，提高医疗服务效率。

其次，成为医疗保险定点医疗机构将有助于扩大我们的服务范围。

我们将在医疗保险政策的引导下，积极开展各类医疗服务，满足广大参保人员的医疗需求。

我们将加强与医疗保险经办机构的合作，共同推进医疗保险事业的发展。

最后，成为医疗保险定点医疗机构将有助于提升我们的社会形象和品牌影响力。

我们将严格按照医疗保险政策规定，提供优质的医疗服务，赢得广大患者的信任和认可。

我们将积极宣传医疗保险政策，提高公众对医疗保险的认知度和参与度。

医疗定点医院申请书范本

医疗定点医院申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：我是XXX，居住在XXX，现向贵部门申请将我所在的医院定为医疗保险定点医院。

以下是我申请的理由和相关信息：一、医院基本情况我所在的医院名为XXX医院，位于XXX，是一所综合性医院，具备一定的医疗设备和专业技术力量。

医院占地面积XXX平方米，设有XXX个临床科室和XXX个医技科室，开放床位XXX张。

医院拥有一支专业的医疗团队，包括XXX名医生和XXX名护士，其中高级职称人员XXX名，中级职称人员XXX名。

医院年均门诊量达到XXX人次，年均住院量达到XXX人次。

二、医院医疗设施医院拥有先进的医疗设备，包括XXX、XXX、XXX等，能够满足各类临床诊断和治疗需求。

医院还具备完善的信息系统，能够实现医疗保险信息的实时传输和查询。

此外，医院还注重医疗质量安全管理，建立了完善的医疗质量和安全管理体系。

三、医疗保险合作意愿我们医院高度重视与医疗保险机构的合作，认为医疗保险定点医院的设立有利于提高医院的社会效益和经济效益。

我们将积极配合医疗保险管理部门的工作，严格按照医疗保险政策和规定执行，确保医疗保险基金的合理使用和患者的权益。

四、医疗保险服务承诺作为医疗保险定点医院，我们将严格遵守医疗保险政策和规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务。

我们将及时审核和报销医疗保险费用，确保患者的权益得到保障。

同时，我们还将加强内部管理，规范医疗服务行为，杜绝医疗保险基金的浪费和滥用。

五、申请材料根据医疗保险管理部门的要求，我们已准备好了相关的申请材料，包括医院的许可证、医疗机构等级证书、医疗设备和专业技术人员的证明文件等。

如有需要，我们愿意随时提供其他相关材料。

综上所述，我们恳请贵部门将我所在的医院定为医疗保险定点医院。

我们相信，通过与医疗保险机构的合作，我们将能够更好地服务广大患者，提高医疗服务的质量和效率。

感谢贵部门对我们申请的关注和支持。

此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

沧州医疗机构定点申请书

我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。

为更好地服务患者，提高医疗资源利用率，降低患者就医成本，我们特向贵局申请成为沧州市医保定点医疗机构。

一、单位简介我单位位于沧州市（具体地址），占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。

现有职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。

拥有各类医疗设备XX台（套），包括（列举部分设备），可开展（列举部分医疗服务项目）。

二、申请理由1. 提高医疗服务质量：我单位始终坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升医疗服务水平。

通过成为医保定点医疗机构，可以更好地规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，满足广大患者的就医需求。

2. 降低患者就医成本：医保定点医疗机构可以为患者提供更加优惠的医疗服务价格，减轻患者就医负担。

同时，患者可以通过医保报销部分医疗费用，降低患者就医成本。

3. 促进医疗资源合理配置：成为医保定点医疗机构后，我单位将积极承担社会责任，合理利用医疗资源，提高医疗资源利用率，为沧州市医疗保障事业做出贡献。

4. 推动医疗机构健康发展：医保定点医疗机构可以享受到政策扶持，有利于我单位在人才引进、设备购置、科研教学等方面取得更好的发展。

三、承诺事项1. 严格遵守国家有关法律法规，执行医保政策，确保医保基金安全。

2. 严格执行物价政策，规范医疗服务价格，确保患者权益。

3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者就医满意度。

4. 积极配合医保部门开展监督检查，接受医保部门的指导和监督。

四、申请材料1. 医疗机构定点申请书2. 医疗机构执业许可证3. 医疗机构组织机构代码证4. 医疗机构法定代表人身份证明5. 医疗机构法定代表人授权委托书6. 医疗机构基本情况介绍7. 医疗机构收费标准及价格公示8. 医疗机构医保服务协议书敬请贵局审查批准，我单位将竭诚为沧州市广大患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。

定点医疗机构申请书模板

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。

我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。

以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。

2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。

3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。

其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。

5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。

6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。

三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。

医疗定点医疗机构申请书

医疗定点医疗机构申请书
一、申请机构基本情况
•机构全称：
•医疗机构等级：
•法定代表人（负责人）：
•注册地址：
•经营范围：
•药品经营、医疗器械经营执照及其它相关证照（附复印件）：
二、申请的医疗定点服务范围
1.服务范围的明确说明：
2.服务区域（或单位地点）说明：
3.服务方式（例如门诊、急诊、住院、康复、预防保健等服务），服务的质量标准、服务流程：
三、人员方面
1.管理人员及医护人员的数量：
2.管理人员的资格、经验：
3.医护人员的专业技能构成及数量，医护人员的职称结构情况及员工培训情况（申请材料需要附有完整的员工名单，明确职称、证书、培训情况）：
四、医疗设备和药品器械
1.医疗设备及器械说明：
2.药品经营说明：
五、申请医疗定点服务的理由和依据
1.简述申请医疗定点服务的理由：
2.根据何种法律、法规或政策文件作为本次申请医疗定点服务的依据：
六、其他材料
（可以根据实际情况，填写特定申请材料。

）
七、联系人及联系方式
•姓名：
•职位：
•联系电话：
•邮箱：
八、申请日期
•日期：
注：以上为医疗定点医疗机构申请书的主要内容，具体要求可根据当地政策和要求进行修改。

申请书需要真实、完整、准确地填写，否则可能会导致申请的失败。

医疗定点机构申请书

尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。

多年来，我院始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

为进一步拓宽医疗服务范围，满足更多患者的医疗需求，我院特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。

一、医院基本情况1. 机构名称：XX医院2. 法定代表人：XXX3. 机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 机构类型：综合性医院5. 医院规模：床位XX张，医护人员XX人6. 医疗设备：拥有核磁共振、CT、DR等大型医疗设备，设备总值XX万元。

二、医院资质1. 拥有《医疗机构执业许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX2. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件3. 拥有《医疗收费许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX4. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件5. 医疗设备使用登记（许可）证及复印件6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件三、医院服务能力1. 我院拥有一支高素质的医疗团队，其中包括教授、副教授、主治医师等专业技术人才。

2. 我院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等临床科室，能够满足患者多样化的医疗服务需求。

3. 我院积极开展新技术、新项目的研究与应用，不断提高医疗服务水平。

4. 我院严格执行国家有关医疗服务的法律法规和标准，建立健全医疗服务管理制度。

四、医院合作与交流1. 我院与多家知名医疗机构建立了合作关系，开展学术交流、技术协作等活动。

2. 我院积极参与社区健康服务，为社区居民提供免费健康咨询、义诊等服务。

五、申请理由1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务，减轻患者就医负担。

2. 拓展我院医疗服务范围，提高我院在医疗保险市场的竞争力。

3. 为医疗保险事业的发展贡献力量。

综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件。

医疗保障定点纳入申请书

尊敬的医疗保障局：我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家致力于为人民群众提供优质医疗服务的医疗机构。

为了更好地服务参保人员，提高医疗服务水平，现将我单位申请纳入医疗保障定点医疗机构的相关事宜报告如下：一、单位基本情况我单位位于（详细地址），占地面积（面积），建筑面积（面积）。

拥有病床（床位数）张，医护人员（人数）名，其中高级职称（人数）名，中级职称（人数）名。

我单位设施齐全，设备先进，拥有（设备名称）等先进医疗设备。

二、医疗服务能力我单位具备以下医疗服务能力：1. 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等临床科室。

2. 康复科、中医科、针灸科、推拿科等特色科室。

3. 输血科、检验科、影像科、病理科等医技科室。

4. 医疗保险相关政策法规规定的其他医疗服务。

三、医保服务承诺1. 严格执行国家医疗保障政策法规，确保医保基金安全。

2. 提供优质、高效、便捷的医疗服务，满足参保人员需求。

3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者满意。

4. 定期开展医保政策培训，提高医护人员医保服务意识。

四、申请理由1. 我单位具备较强的医疗服务能力和良好的社会信誉，符合医疗保障定点医疗机构的要求。

2. 申请纳入医疗保障定点，有利于提高我单位医疗服务水平，更好地服务参保人员。

3. 通过医疗保障定点，有助于扩大我单位的社会影响力，提升品牌形象。

五、申请材料1. 医疗机构执业许可证复印件。

2. 营业执照复印件。

3. 医疗保险相关制度文本。

4. 医疗设备清单。

5. 医护人员资质证明。

6. 其他相关材料。

综上所述，我单位诚恳地申请纳入医疗保障定点医疗机构，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。

请医疗保障局予以审批，并给予大力支持。

申请人：单位名称联系电话：（电话号码）联系人：（联系人姓名）申请日期：XXXX年XX月XX日。

医保定点机构申请书

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。

为了更好地服务参保人员，提高医疗保障水平，现向贵机构申请成为医保定点医疗机构。

一、医院概况1. 医疗设施：我院占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米。

拥有现代化的医疗设备，包括CT、MRI、DR、C臂、彩超、全自动生化分析仪等，可满足各类患者的诊疗需求。

2. 床位：我院开放床位XXX张，设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等20多个临床科室，可满足各类患者的住院需求。

3. 人员构成及配置：我院现有员工XXX名，其中高级职称XXX人，中级职称XXX 人，初级职称XXX人。

医护人员均具备丰富的临床经验，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。

4. 营业面积：我院营业面积XXX平方米，设有宽敞的门诊大厅、舒适的病房、整洁的卫生间等，为患者提供舒适的就医环境。

二、医院优势1. 地理位置优越：我院位于市中心，交通便利，周边配套设施齐全，方便患者就医。

2. 人才优势：我院拥有一支技术精湛、服务优良的医护团队，具备丰富的临床经验和专业知识。

3. 专科特长：我院设有多个特色科室，如心血管内科、神经内科、骨科、妇产科等，在专科领域具有较高的知名度和影响力。

4. 软硬件基础：我院拥有先进的医疗设备和技术，为患者提供高质量的医疗服务。

5. 管理能力：我院实行科学化管理，建立健全各项规章制度，确保医疗服务质量和患者满意度。

6. 群众拥护程度高：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，深受广大患者的信赖和好评。

三、申请条件1. 持有《医疗机构执业许可证》、《医疗机构执业许可证副本》。

2. 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度。

3. 严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。

4. 具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力。

5. 经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90%。

医疗保险定点申请报告

医疗保险定点申请报告篇一：医保定点申请书城镇基本医疗保险服务定点医疗机构申请书自贡市医疗保险事业局：自贡联美口腔诊所始建于20XX年，是一家设备先进，技术过硬的口腔诊所。

目前，我诊所有xxx等多项先进设备和新技术，经xx例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。

我诊所年业务量近万元，收治余人次，自20XX年月开展口腔诊疗业务以来，始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可。

为此申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。

此致敬礼自贡市联美口腔诊所20XX年10月12日篇二：医保定点单位申请书荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示荆州市劳动和社会保障局：荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。

位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。

现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。

我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。

我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。

做到无病早防，有病早治。

鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的基本医疗保险管理机构：我单位（医疗机构名称）根据医保政策的要求，特向贵机构申请成为基本医疗保险定点医疗机构，为广大基本医疗保险参保人员提供优质的医疗服务。

一、机构基本信息⒈医疗机构名称：⒉医疗机构类型：⒊法定代表人：⒋所在地区及地址：⒌机构联系人及⒍医务人员总数：⒎医生人数：⒏护士人数：⒐其他医务人员人数：⒑医疗设备及技术水平：1⒈营业执照号码：1⒉经营许可证号码：1⒊机构所在地方式号码：1⒋机构所在地号码：1⒌申请成为定点医疗机构的科室及人员名单：二、发展历程⒈医疗机构的设立和发展历程。

⒉机构的发展规模、科室设置及专科技术优势。

⒊机构的医生队伍结构和人员培训情况。

⒋近三年的经济运行情况。

三、医疗服务能力⒈医疗机构可提供的各类诊疗服务及特色专科服务。

⒉医疗机构的床位数及专科床位比例。

⒊机构的医疗服务质量控制措施和水平。

四、医疗服务质量⒈医疗机构的质量管理体系建设情况。

⒉医疗机构的医疗安全管理制度。

⒊医疗机构的不良事件上报和处理情况。

五、费用管理和收费标准⒈医疗机构的费用管理制度。

⒉医疗机构的收费标准。

⒊医疗机构的医保结算能力。

六、与社区卫生服务机构合作情况⒈与社区卫生服务机构建立的合作关系及模式。

⒉医疗机构与社区卫生服务机构的信息互通和转诊制度。

七、医疗机构的电子健康记录系统⒈医疗机构是否具备电子健康记录系统。

⒉电子健康记录系统的建设及应用情况。

八、其他材料⒈营业执照复印件。

⒉经营许可证复印件。

⒊医疗机构组织机构代码证复印件。

⒋医疗机构消防安全检查合格证明复印件。

⒌医疗机构医疗机械设备购置证明复印件。

⒍医疗机构医用材料购置证明复印件。

⒎其他相关材料。

附件：请查阅上述附件。

法律名词及注释：⒈基本医疗保险：指由国家机关、企事业单位及其他经济组织为社会保险参保人员提供的基本医疗保险。

⒉定点医疗机构：指与基本医疗保险管理机构签订协议，并经批准的提供基本医疗保险服务的医疗机构。

医疗定点医疗机构申请书(6篇)

医疗定点医疗机构申请书(6篇)医疗定点医疗机构申请书1尊敬的县合医局领导：你们好!我是X村卫生室。

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。

积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请单位：__x卫生院__月__日医疗定点医疗机构申请书2（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；2、医疗收费许可证副本及复印件；3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；8、内部管理各项主要规章制度；9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；（6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

医保定点医疗机构申请书

尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是[申请单位名称]，现向贵机构申请成为医保定点医疗机构。

我们深知医保定点医疗机构在保障人民群众健康、减轻患者负担方面的重要作用，为此，我们怀着诚挚的心情，向贵机构提交以下申请材料。

一、申请单位基本情况[申请单位名称]成立于[成立时间]，是一家具有[成立年限]年历史的[机构类型]（医院、卫生院、村卫生室、药店、其他）。

我院/店位于[地址]，占地面积[面积]，拥有床位[床位数量]，医务人员[医务人员数量]人，其中高级职称[高级职称人数]人，中级职称[中级职称人数]人。

我院/店秉承“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、医疗机构优势1. 优质医疗资源：我院/店拥有一支高素质的医疗团队，其中包含多名学科带头人、知名专家和优秀青年医师。

我院/店在[专科特色]领域具有较高的声誉，为广大患者提供专业、全面的诊疗服务。

2. 先进医疗设备：我院/店拥有[设备名称]等先进医疗设备，为患者提供精准、高效的诊断和治疗。

3. 严谨的医疗质量：我院/店严格执行医疗质量管理规范，积极开展医疗质量控制工作，确保医疗质量。

4. 便捷的服务：我院/店提供24小时急诊服务，为患者提供全方位、便捷的医疗服务。

5. 良好的社会口碑：我院/店在群众中享有较高的声誉，得到了广大患者的认可和好评。

三、申请成为医保定点医疗机构的原因1. 为患者提供更加便捷的医疗服务：成为医保定点医疗机构后，患者在我院/店就诊可享受医保报销政策，减轻患者经济负担。

2. 促进我院/店发展：成为医保定点医疗机构，有利于提升我院/店的知名度和影响力，吸引更多患者前来就诊。

3. 积极履行社会责任：成为医保定点医疗机构，有利于我院/店更好地履行社会责任，为保障人民群众健康贡献力量。

四、承诺1. 严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，确保医疗质量。

2. 严格执行医保政策，合理收费，为患者提供优质、高效的医疗服务。

[新版]基本医疗保险定点医疗机构申请书

[新版]基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的医疗保险管理部门：我谨代表我们的医疗机构，向您提交一份关于申请成为基本医疗保险定点医疗机构的申请书。

我们的医疗机构一直以来，都秉承着为患者提供优质、高效的服务为宗旨，以提高患者的康复率为目标，不断优化我们的服务流程和服务质量。

我们深知，基本医疗保险是我国的一项重要社会保障制度，为广大参保人员提供了便捷、高效、优质的医疗服务。

因此，我们希望能够加入这一行列，为更多的参保人员提供医疗服务，共同构建更加完善、更加高效的基本医疗保险制度。

我们还积极引进先进的医疗技术和管理模式，不断提升我们的医疗服务水平。

我们拥有一套完善的医疗质量和安全管理体系，能够确保患者的医疗安全和医疗效果。

我们还建立了完善的信息化管理系统，能够为患者提供更加便捷、高效的服务。

我们承诺，如果能够成为基本医疗保险定点医疗机构，我们将严格遵守国家的法律法规和医疗保险政策，认真履行我们的职责，为参保人员提供优质的医疗服务，合理使用医疗保险基金，确保医疗保险制度的平稳运行。

在此，我们真诚地希望能够得到您的支持和帮助，让我们共同为构建更加完善、更加高效的基本医疗保险制度而努力。

谢谢！此致敬礼重点和难点解析：一、医疗机构的专业团队为了确保医疗团队的专业素质，我们采取了一系列的措施。

我们定期组织内部培训，让医生们了解和掌握最新的医疗知识和技能。

我们鼓励医生参加外部培训和学术交流，让他们与国内外同行进行深入的交流和探讨。

我们还与一些知名医疗机构建立了合作关系，让我们的医生有机会学习和借鉴他们的先进经验和技术。

二、医疗服务质量提供高质量的医疗服务是我们的核心宗旨。

为了实现这一目标，我们建立了一套完善的医疗质量和安全管理体系。

这套体系包括对医疗流程的严格把控，对医疗设备的定期检查和维护，以及对医生的绩效考核等。

在医疗流程方面，我们确保每一个环节都严格按照国家的医疗标准和规范进行，从患者的挂号、就诊、检查、治疗到康复，每一个环节都有详细的操作规程和质量控制措施。

中医门诊医保定点申请书

您好！我单位为XX中医门诊，成立于20XX年，位于XX市XX区XX路XX号，是一家集医疗、保健、康复、养生为一体的中医医疗机构。

为了更好地服务广大参保群众，提高医疗服务质量，现向贵局申请成为医保定点医疗机构。

一、门诊基本情况1. 机构名称：XX中医门诊2. 机构性质：民营医疗机构3. 成立时间：20XX年4. 地址：XX市XX区XX路XX号5. 服务范围：内科、外科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康复科等6. 人员配备：我门诊拥有一支经验丰富的中医专业团队，包括执业医师、执业助理医师、护士、技师等，均具备相应的执业资格证书。

二、申请医保定点的原因1. 服务参保群众：为方便参保群众就近就医，提高医疗服务可及性，我们申请成为医保定点医疗机构。

2. 提高服务质量：医保定点医疗机构享有政策支持和监管，有助于提高医疗服务质量和水平。

3. 扩大服务范围：医保定点后，我们将更好地服务周边社区，满足群众多样化的医疗需求。

三、申请医保定点的条件1. 依法取得《医疗机构执业许可证》；2. 具备符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；3. 具备符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接；4. 具备符合医保协议管理要求的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库；5. 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，注册时间不低于3个月；6. 主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；7. 100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。

四、申请医保定点的承诺1. 我门诊将严格按照医保政策规定，为参保人员提供合法、合规、合理的医疗服务；2. 我门诊将加强内部管理，确保医疗服务质量和安全；3. 我门诊将积极配合医保部门的工作，接受监督检查。

医保定点申请书范文

医保定点申请书范文医保定点申请书。

尊敬的XX医保管理中心：我是XX医院的医生，现在代表我院向贵中心申请成为医保定点医院。

我院成立于XX年，是一家集医疗、预防、保健、科研、教学为一体的综合性医院。

经过多年的发展，我院已经拥有了一支高素质的医疗团队，先进的医疗设备和完善的医疗服务体系。

我们一直致力于为患者提供优质的医疗服务，秉承“以患者为中心，以质量求生存，以科技求发展”的宗旨，得到了患者和社会的广泛认可。

我院拥有一流的医疗设备和设施，包括CT、核磁共振、超声波、心电图、内窥镜等先进设备，并且设有多个专业的医疗科室，如内科、外科、妇产科、儿科、骨科等，能够满足患者的各种医疗需求。

同时，我院还拥有一支经验丰富、技术精湛的医疗团队，他们中有多位主任医师、副主任医师，他们在临床医疗、医学研究等方面都有着丰富的经验和深厚的造诣。

在医疗服务方面，我院秉承“以患者为中心”的宗旨，为患者提供全方位、个性化的医疗服务，得到了患者的高度认可。

我院一直重视医疗质量和安全管理工作，建立了完善的医疗质量管理体系和医疗安全管理体系，确保医疗服务的安全、有效和高质量。

我们还积极开展医疗科研工作，不断提高医疗水平和技术水平，为患者提供更好的医疗服务。

同时，我院还注重医疗服务的规范化和标准化，严格遵守医疗伦理和法律法规，保障患者的合法权益。

我院申请成为医保定点医院，旨在为更多的患者提供优质的医疗服务，为医保患者提供更多的就医选择。

我们愿意与贵中心合作，共同为患者提供更好的医疗服务，为医保事业的发展贡献自己的力量。

希望贵中心能够审慎考虑我们的申请，同意我院成为医保定点医院，并给予我们支持和帮助。

我们将继续努力，不断提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗服务。

最后，再次感谢贵中心对我们的关注和支持，期待贵中心的答复。

XX医院。

XX年XX月XX日。

医保定点就诊医院申请书

尊敬的医疗保障部门领导：您好！我是[申请人姓名]，代表[医疗机构名称]，特此向贵部门提交申请，希望能将我院确定为医保定点医疗机构。

以下是我院的基本情况及申请理由，敬请领导审阅。

一、医疗机构简介[医疗机构名称]成立于[成立时间]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。

我院拥有一支技术精湛、医德高尚的医护团队，配备了先进的医疗设备，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

二、申请理由1. 医疗机构资质齐全。

我院已取得《医疗机构执业许可证》等相关证件，具备开展医疗服务的资格。

2. 严格执行医保政策。

我院一直严格遵守国家及地方医保政策，合理收费，确保医保基金的安全使用。

3. 优质医疗服务。

我院始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务质量，努力为患者提供优质、高效的医疗服务。

4. 信息化建设完善。

我院已建立了完善的医院信息系统，实现与医保信息系统的有效对接，为参保人员提供便捷的医保结算服务。

5. 社会信誉良好。

我院在社会上享有较高的声誉，多次获得政府及相关部门的表彰和奖励。

6. 地理位置优越。

我院位于[地理位置]，交通便利，方便患者就诊。

三、申请条件1. 具备合法的医疗机构执业许可证或中医诊所备案证。

2. 具有健全的医保管理制度和财务制度。

3. 具有合格的医保管理人员和医护人员。

4. 具有符合医保协议管理要求的医院信息系统。

5. 具有符合医保协议管理要求的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库。

6. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、承诺1. 我院将严格遵守国家及地方医保政策，合理收费，确保医保基金的安全使用。

2. 我院将不断提高医疗服务质量，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

3. 我院将积极配合医疗保障部门的工作，共同维护医保制度的稳定运行。

敬请领导予以审批，如有需要，我院将积极配合提供相关材料。

感谢领导在百忙之中审阅本申请书。

定点医疗机构申请书（实例）五篇

定点医疗机构申请书（实例）五篇第一篇：定点医疗机构申请书(实例)填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

惠州市城镇职工基本医疗保险申请单位：惠州市第九人民医院申请时间：2004年5月21日惠州市劳动和社会保障局印制定点医疗机构申请书第二篇：定点医疗机构申请书申请书人力资源和社会保障局：医院于2010年12月18日经卫生局批准成立的一所现代化民营医院。

我院于2011年10月向卫生局提交由专科医院变更为综合医院的变更材料，卫生局于2011年11月15日正式批准我院变更为综合性医院，为此我院特申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。

请领导审批为盼！此致敬礼医院2014.3.13第三篇：定点医疗机构定点医疗机构一类定点医疗机构市直机关医院市精神病防治医院市大肠肛门病医院郑州卷烟厂职工医院新卫飞机公司职工医院郑州电信门诊部燃气公司卫生所自来水公司门诊部郑州广济门诊部油脂公司门诊部省军区直属门诊部金水区人民医院市口腔医院郑州安泰医院郑州东方肿瘤医院省煤炭总医院省现代医学研究院医院气管炎哮喘医院管城中医院郑荣医院客运总公司职工医院市颈肩腰腿痛医院市二七区人民医院中泰脑科医院华仁医院郑州市第二中医院郑州中医骨伤病医院中牟县人民医院市政工程总公司医院三棉职工医院二砂实业公司医院河南五建医院郑州仁和老年病医院郑州市侨光医院一类市政府北院 67186270 一类齐礼闫东街18号 68985429 一类陇海东路51号 66319238 一类陇海东路288号 *** 一类南三环中段68958973 一类中原路98号65068871 一类陇海西路352号68818017 一类郑上路78号 *** 一类丰产路118号 65724005 一类黄河路68号一类金水路18号附5号 63071467 一类纬五路17号 65979520一类北二七路24号 66280510 一类京广北路42号 66997198 一类南阳路135号 63766405 一类文化路77号 63792185 一类建设东路39号 *** 一类航海东路 66726123 一类郑卞路七里河 66318501 一类南阳路242号 63601802 一类陇海中路41号 66776913 一类庆丰街58号 68746147 一类德化街40号 66982945 一类二环支路25 号 63958318 一类北下街77-1号 66215215 一类二七区铭功路41号 66223260 一类航海路东路经开第一大街66786238一类中牟县解放南路64号 62193212 一类金水路42号 *** 一类棉纺西路3号 67221606 一类中原区前进路6号 66582375 一类伏牛路112号与协作路交叉67869944-8058 一类中原区伏牛路 61 号 67878224 一类北林路3号65746580 郑州市第一按摩医院郑州市第二按摩医院省老干部康复医院市公安局机关卫生所武警郑州市创伤手外科医院晖达社区卫生服务站南阳新村社区卫生服务站红旗路社区卫生服务站冯春社区卫生服务站西陈庄后街社区卫生服务站五里堡社区卫生服务站二七区幸福社区卫生服务站机械研究所社区卫生服务站建华街卫生服务站西工房社区卫生服务站郑棉纺东路社区卫生服务站航海中路社区卫生服务站淮北社区卫生服务站水电部家属委员会社区卫生服务站绿云社区卫生服务站长江路社区卫生服务站新南社区卫生服务站民乐里社区卫生服务站伏牛南社区卫生服务站华西社区卫生服务站共和新街社区卫生服务站五棉社区卫生服务站二类定点医疗机构郑州市第一人民医院郑州市第二人民医院郑州市第三人民医院郑州市中心医院一类人民路23号 66247109 一类工人路31号 67449669 一类东明路99号 65929037 一类市北二路70号69620703一类中原区桐柏南路18号 68706896 一类海滩街1号院5号楼门面房63946878一类南阳路68号院1号楼65329282 一类黄河路10号院*** 一类二七区碧云路 5 号68375441一类铭功路煤场北拐137号 66265120 一类合作路28号院3号楼 66109638 一类陇海中路30号 66934164 一类伊河路1号***一类二七区交通路 150 号 68239300 一类蜜蜂张办事处西工房社区68232971 一类棉纺东路 29 号 67710309一类航海中路老代庄西街 86号68753051一类淮北街与汝河路交叉口68895990-8008 ***一类交通南路（小李庄东街 68713572 243 号）*** 一类淮河路绿云小区 68888261 一类张魏寨东街10号院1号楼67015027 一类新郑路3号 *** 一类烟厂后街60号 66260199 一类伏牛路197 号 68629979 一类中原西路 142 号院 67611042 一类中原区郑上路共和新街社区活动中心 65320921一类建设路南五棉社区卫生服务站67231160二类东大街中段6号 66349756 二类解放西路83号 66223230-3502 二类菜市街1号 66950257 二类协作路1号67656642郑州市第五人民医院郑州市第六人民医院郑州市第七人民医院郑州市中医院郑州市骨科医院郑州市妇幼保健院二类黄河路33号二类洁云路3号二类汝河路12号二类友爱路23号二类陇海中路58号二类金水大道41号新密路与航海路交叉口63858384 68735445 68856504 67944145 67771561 63881040 郑州市精神病医院河南省职工医院中国人民解放军第460医院郑州煤炭工业（集团）有限公司总医院河南省建筑医院河南省中医药研究院附属医院市第八人民医院解放军153中心医院武警医院河南省直第三人民医院河南电力医院河南中医学院第三附属医院郑州华山医院三类定点医疗机构郑州大学第一附属医院郑州大学第二附属医院郑州大学第三附属医院河南省人民医院河南省肿瘤医院河南省胸科医院河南省中医学院第一附属医院河南省中医学院第二附属医院二类南200米二类农业路71号二类互助路10号二类二类经七路4号二类城北路7号二类郑密路与航海路二类郑上路须水镇二类康复中街1号二类伏牛路198号二类嵩山南路14号二类东明路63号二类陇海西路180号三类建设东路1号三类经八路2号三类康复前街7号三类纬五路1号三类东明路北127号三类纬五路1号三类人民路19号三类东风路6号68953709 63944574 67656642 66783380 67447069 63941332 68953800 67811175 66964364 65153569 68691233 65997000 65997000 6766699966913248 63974727 66998787 65580014 655870*** 66245124 66733170第四篇：新型农村合作医疗定点医疗机构申请书新型农村合作医疗定点医疗机构申请书尊敬的市合管中心领导：你们好！我是武庙乡xx村卫生室。