学生家庭经济困难情况调查表

附件1
学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生个人基本情况姓名性别
出生
年月
民族
入学年
份
家庭人口数入学前户籍性质
□城市□县镇非农
□农村
学生居民身份证号
码
联系电话
家庭
住址
省/自治区市县（区）邮政编码
家庭类
型(单
选)
□双亲家庭□单亲家庭
□离异家庭□孤儿学生
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子
女□农村独生子女□双女结扎户
学生家庭成员情况姓名与学生关系
年
龄
工作（学习）单位月收入（元）健康状况
影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）
家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员下岗情况：。

家庭成员患病情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学生签名：家长或学生监护人签名：
学生家庭所在村(居)委会意见：
经办人签名（加盖公章）
年月学生家庭所在地乡镇人民政
府或街道办事处意见：
经办人签名（加盖公章）
年月
学生家庭所在地县级民政部门
意见:
□属于城乡低收入家庭
□属于城乡孤儿
经办人签名（加盖公章）
年月
附件2
学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生个人基本情况姓名性别出生年月民族
入学年份家庭人口
月人均（纯）
收入
元学生居民身份证号码联系电话
家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码
学生申请认定理由申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：
1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）
2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）
3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

4.城乡孤儿的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

5.因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。

家庭经济困难情况说明（学生填写）：
民主评议评
议
结
果
□家庭经济特别困难学生1级
□家庭经济特别困难学生2级
□家庭经济一般困难学生1级
□家庭经济一般困难学生2级
□非家庭经济困难学生
评议理由：
评议小组组长签名：日期：
认定决定学校意见：
校长签名：公章：日期：。