经验性治疗
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
经验性抗感染治疗策略与常见误区
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
呼吸科MRSA感染的经验治疗
MRSA感染HCAP/HAP/VAP临床表现和诊断
1. 何礼贤。耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗。中华结核和呼吸杂志。2008；31（10）：723-4
MRSA经验性抗感染时机
危险因素 典型症状 影像学改变 痰涂片 本院耐药监测资料
CA-MRSA肺炎指南推荐
MRSA 肺炎( + / - PVL) : 利奈唑胺(600 mg q12h ivgtt) + 克林霉素(1. 2～1. 8 g q8h ivgtt) ±利福平(600 mg q12 h ivgtt) 其他的MRSA 深部感染,如血流感染、骨髓炎、脓 肿、心内膜炎及产PVL MRSA 所致感染: 一线用药: 万古霉素(1 g q12 h ivgtt) 或替考拉宁(400～800 mg qd ivgtt) (负荷剂量后) +庆大霉素(5～7mg/ kg qd ivgtt) 或利福平(300 mg 每日2 次口服) 、或夫西地酸 (500 mg 每日3 次口服) 。 二线用药:利奈唑胺((600 mg q12h ivgtt或口服)
MRSA检出率(%)
我院MRSA肺炎情况
MRSA感染的危害严重
• MRSA感染
–增加死亡风险1
–增加患病率2,3
死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA
–延长住院时间2,3
–增加住院费用1,2,4
研 究
0.1
整理经验性抗菌药物治疗的原则与策略
经验性抗菌药物治疗的原则与策略整理表姓名:职业工种:申请级别:受理机构:填报日期:A4打印/ 修订/ 内容可编辑附件兽用抗菌药兽医临床使用指导原则（征求意见稿）为规范兽用抗菌药临床使用，提高动物源细菌感染防治水平，保障动物用药安全、减少动物源细菌耐药性和兽药残留超标风险，特制订《兽用抗菌药兽医临床使用指导原则》（以下简称《指导原则》）。
《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药治疗和预防应用指征以及合理给药方案的制订原则，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种动物常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国动物感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，维护公共卫生安全和动物源性食品安全。
一、本《指导原则》中涉及的兽用抗菌药是指防治细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致动物感染性疾病的抗菌药，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药。
二、本《指导原则》为兽医临床应用兽用抗菌药获取最佳疗效，最大程度减少不良反应，避免或减缓细菌耐药性发展而制定，不涉及具体的给药方案。
三、本《指导原则》中兽用抗菌药兽医临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循。
四、本《指导原则》仅涉及国内批准的兽医临床用抗菌药品种，以表格形式介绍各类药物的适用动物。
五、在兽医工作中，临床兽医应结合患病动物的具体情况，制订个体化给药方案。
第一部分兽用抗菌药兽医临床应用基本原则合理应用兽用抗菌药是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少细菌耐药性发生的关键。
兽用抗菌药兽医临床应用是否合理，基于以下两方面：一是有无抗菌药应用指征；二是选用的品种及给药方案是否适宜。
兽医临床应根据感染风险、危害严重程度、细菌耐药性、生态环境影响、经济学评估、动物源性食品安全和公共卫生安全等因素综合考虑是否预防使用抗菌药。
预防用药须遵守《兽药管理条例》《兽用处方药和非处方药管理办法》等制度规定，遵循以下基本原则，杜绝非法使用人用抗菌药，超范围、超剂量不规范用药行为。
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
经验性抗感染治疗策略
CAP<48h
肺炎链球菌 肺炎支原体
48h≤HAP 早期<5天
HAP 天数
HAP 中期≥5天
HAP 晚期
嗜肺军团菌
MSSA or MRSA
G+菌为主, G-菌比例较早发 性HAP低
多为非多重耐药菌 预后好
肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌
不动杆菌属
多为多重耐药菌
嗜麦芽窄食假单胞菌
0
2
3
5
10
抗菌药物不合理应用，产生耐药
Susceptible bacteria
Resistant bacteria
Gene transfer
Resistant bacteria
抗感染药物的临床应用
• 预防性应用 • 治疗性应用---目标治疗：确定了病原体，选用窄谱低毒的抗菌药物 • 治疗性应用---经验治疗：无法确定病原体，推断可能的病原体，参考当地流
30
三、人 患者的基础状态
• 肝功能损害：避免使用损害药物、减少剂量 • 肾功能损害：根据肌酐清除率减量或加大给药间隔 • 老年：肾功能减退 • 孕妇：孕妇用药分级 • 新生儿：肾功能、其他器官发育、体重 • 免疫缺损者：及时、足量、杀菌
病理生理情况对药物浓度的影响
• 分布容积（Vd）增加：Sepsis导致内皮损伤和毛细血管渗漏，体液进入血管 外第三间隙，造成低血压或休克症状。液体复苏后，Vd进一步增加。对于水 溶性抗生素来讲，随着间质容量增加，Vd显著增加。因此多数重症患者在治 疗开始前几日存在抗生素剂量不足。（增加负荷剂量）
ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗
社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗摘要】目的讨论社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论青霉素和氨基青霉素等β-内酰胺类抗生素在我国的成人社区获得性肺炎的经验性治疗中仍然具有应用价值。
【关键词】社区获得性肺炎经验性抗菌药物治疗社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是临床常见病。
根据国外的统计，其发病率每年约为5-11例次/1000人，仅美国每年就有大约560万人罹患CAP，用于CAP的直接医疗费用高达84-100亿美元/年。
虽然CAP的总体病死率并不高，但由于发病人数众多，所以CAP始终高居致死疾病序列表的前列。
为了规范下呼吸道感染的诊断和治疗， 1998年5月，中华医学会呼吸病分会参考国外若干指南和有关文献，结合我国当时有限的流行病学调查资料，经各地专家反复讨论后，制订出台了我国第一个《社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案)》，在遏制抗生素滥用、改善经验性治疗的疗效、强化病原学检查意识等方面发挥了积极作用。
但是，我们也应该认识到，作为一种感染性疾病，CAP的病原学特点(致病原的构成情况、常见致病菌的耐药特性等)不可能长期一成不变，在不同国家不同地区之间也不会完全一致，同时，新的抗菌药物不断投入临床应用，新的循证医学证据也在不断出现，因此，定期对原有的指南进行再评价和修订是非常必要的。
下面将社区获得性肺炎的经验性抗菌药物在临床治疗中的应用价值汇报如下。
1临床资料1.1一般资料本组患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄22-58岁，症状：高热，体温最高40°C，流鼻涕，畏寒、咳嗽、有轻微喘憋，肺实变体征和（或）湿性罗音。
胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，6例患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。
根据患者病情和个体差异，合理选择抗菌药物，为患者制定最合理的治疗方案，及时有效的为患者治疗，从而达到合理有效的应用抗菌药物的目的。
血液病患者感染的经验性抗生素治疗
2 EAT的药物选择［3～5］
前已述及,目前SID患者的感染病原体仍以细菌为主,因此,经验性治疗时首选考虑的 是抗生素。选用抗生素的原则是广谱、高效和低毒。广谱的概念是该抗属。EAT包括单一用药与联合用药两种情况。
2.1 单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为 首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 ,代表性的药物有来立信、复达欣、泰能。这种药物的特点是抗菌谱很广,体内分布广,长效, 杀菌力强,耐药菌极少,对肾功能损害轻,是目前临床评价很高,被认为是能代替氨基糖甙类的 三种抗生素。以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、组织分布广、抗菌作用最强、耐 药菌极少的抗生素,实际上已包含目前临床上所有有意义的病原菌,对革兰阴性菌和革兰阳性 菌,需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌均有良好的抗菌作用。据北京 医大附院临床经验证明选用上述三种抗生素之一作为单一抗生素经验性治疗,疗效肯定,有效 率分别达85.2%、92.5%、98%。
2.2 联合用药的目的旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之间的协同作用以及 延缓耐药菌株的发生 临床上常用的三种抗生素中喹诺酮类+第三代头孢菌素或喹诺酮类+第 四代头孢菌素来增强抗菌效应,几乎达到满意的治疗效果。
联合用药与单一抗生素治疗相比,究竟哪一种形式更好,一般要根据病情,既往用药情况和 患者的经济承受能力而定。如感染极重,身体状况差,既往曾多次使用过抗生素,一般不主张 采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案,而主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗 法。在用药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度。
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
经验性抗感染治疗策略护理课件
病原体检测与识别是抗感染治 疗的基础，有助于确定感染的 具体病原体类型。
护理人员应采集患者的标本， 如血液、痰液、尿液等，进行 实验室检测，以确定病原体类 型。
病原体检测与识别有助于选择 针对性的抗生素，提高治疗效 果，减少耐药性的产生。
抗生素选择与使用
抗生素选择与使用是经验性抗感染治疗的重要环节，需要根据患者的具体情况和病 原体类型选择合适的抗生素。
经验性抗感染治疗 策略护理课件
目录
• 经验性抗感染治疗策略概述 • 经验性抗感染治疗策略的核心原则 • 护理在经验性抗感染治疗中的应用 • 经验性抗感染治疗策略的挑战与解决方案 • 经验性抗感染治疗策略的未来展望
01
经验性抗感染治疗策 略概述
定义与特点
定义
经验性抗感染治疗是指在病原微生物尚未明确的情况下，根据患者的临床表现 、流行病学资料、药物敏感试验结果等信息，选择覆盖可能的病原体的一组抗 菌药物进行治疗的方法。
特点
经验性抗感染治疗是在没有获得病原学证据的情况下进行的，因此具有一定的 盲目性和风险。但当病原体不明或病情紧急时，经验性抗感染治疗是必要的。
经验性抗感染治疗的重要性
控制病情恶化
防止耐药菌株的产生
在病原体不明的情况下，及时进行经 验性抗感染治疗可以有效控制病情恶 化，减少并发症的发生。
经验性抗感染治疗可以覆盖可能的病 原体，避免耐药菌株的产生和传播。
护理效果评估与反馈
效果评估
定期对护理效果进行评估，通过 患者症状、体征及实验室检查结 果的变化，评价护理效果。
反馈调整
根据效果评估结果，对护理计划 进行反馈调整，优化护理措施， 提高护理效果。
04
经验性抗感染治疗策 略的挑战与解决方案
肺部感染经验性抗生素治疗方法ppt
真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。
二、宿主情况
年龄：成人： 细菌，支原体和病毒；儿童： 病毒
职业：木工－曲菌；考古、养禽工－真菌；接 触鸟粪者－隐球菌；养殖业－禽流感；医务人 员－SARS
个人生活习惯：生食鱼虾－肺吸虫；喜烧烤－ 肺囊虫；吸毒－金葡菌；嗜酒－厌氧菌
05
OPTION
时尚微立体图表合集
02
OPTION
在此添加标题
点击添加文字说明或 复制文本黏贴自此内 容要言简意赅
04
OPTION
在此添加标题
点击添加文字说明或 复制文本黏贴自此内 容要言简意赅
肺部感染经验性抗生素治疗
怎样估计病原体？
病原体的估计
流行病学 宿主情一、流行病学
起病环境：
1. 社区获得感染：革兰氏阳性菌和不典型致病 菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫 拉杆菌，支原体，衣原体和病毒
2. 医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件 致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌 等。
时尚 多彩
精美 配色
纯矢 量图
图表 合集
时尚微立体PPT图表合集 （赠送2套）
时尚微立体图表合集
01
OPTIO N
在此添加标题
点击添加文字说明或复制文本 黏贴自此内容要言简意赅
02
OPTIO N
在此添加标题
点击添加文字说明或复制文本 黏贴自此内容要言简意赅
在此添加标题
点击添加文字说明或复制文本 黏贴自此内容要言简意赅
03
OPTIO N
在此添加标题
点击添加文字说明或复制文本 黏贴自此内容要言简意赅
04
OPTIO N
重症感染的经验性治疗
经验性抗菌治疗的参考依据
➢ 丌是个人经验戒用药习惯 ➢ 基本参考依据
✓病原菌的分布频率 ✓病原菌感染的危险因素 ✓当地药敏资料 ➢ 指南推荐
和甘露聚糖抗体梱测
相关临床定义—经验性抗感染治疗
➢ 实用抗菌药物学（戴自英主编，1992） 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、丌良反
应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价 格等方面，而被评定为丌同微生物感染和感染性疾病的首 选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。 ➢ 实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）
Rello et al Alvarez-Lerma
Ibrahim et al Luna et al
Garnacho-Montero et al Vallés et al
0
治疗适当 治疗丌适当 20 40 60 80 100 Mortality (%)
Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394 Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685 Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest
➢ 三药联合方案有：
含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培 南＋利福平 ＋多粘菌素或妥布霉素等。
肺炎的经验性抗菌治疗
治疗呼吸系统感染
呼吸喹诺酮
新氟喹诺酮
莫西沙星(拜复乐)
左氧氟沙星 吉米沙星 加替沙星
抗菌活性明显增强 针对呼吸道常见病原菌 针对非典型病原体
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮组织穿透力
部位
环丙沙星
房水
0.13
脑脊液
0.37
胆道
胆道组织 无资料
胆汁
5.08
三代、四代: 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星
(呼吸氟喹诺酮)
(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮问世40年发展历程
1962年
80年代
90年代
第1代喹诺酮药物
喹诺酮 萘啶酸
第一个可以全身静脉使用 的氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮 环丙沙星(西普乐)
治疗尿路和 肠道感染
含氟喹诺酮类药物特点
O
++
环丙沙星 + ++++
O
++++
左氧氟沙星 ++ +++
+
+++
加替沙星 ++ +++
+
++
莫西沙星 ++ +++
++
++
非典型病原体
+++ ++ +++ +++ +++
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。
【治疗原则】1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。
3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发【病原治疗】1.青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。
2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。
大环内酯的应用应参照当地药敏情况。
3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。
急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
【治疗原则】1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。
2.疗程7～10 天，以减少复发。
3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。
【病原治疗】1.初治可口服阿莫西林。
如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。
酶抑制剂复合制剂——HAP经验性用药
不动杆菌为革兰氏染色阴性对常用抗生素的 耐药趋势日益严峻，并已被称为“革兰阴性 MRSA。 在美国CDC下属的“全球预防新发耐药工作 组(INSPEAR)”中，将碳青霉烯类耐药不动 杆菌的出现称为全球性标志性事件
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
院内获得性菌血症
%
HAP的发生率占所有ICU院内获得性感染的27% 发生HAP后，明显延长了患者的住院时间，增加了治疗费用 发生HAP后，病死率可高达30%以上，尤其是对铜绿假单胞菌及不动杆菌感染者
HAP发病机制
一、口咽部定植菌误吸
（aspiration）是HAP的主要发病机制。
50％～70％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下 呼吸道。
3. 二重感染或肺外扩散。 4.因药物不良反应,用药受限。 5.系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭
。 耐药性和抗生素不敏感是治疗无效的主要原因
铜绿假单胞菌和不动杆菌 临床最常见的两类非发酵菌
铜绿假单胞菌：对β内酰胺类、碳青酶烯类、 氨基糖苷类或喹诺酮类的耐药率日趋增高. 耐药机制包括：产酶、与青霉素结合蛋白 (PBPs)亲和力的改变、外膜孔蛋白缺失、 外排增多等
40
29.5 32
19.3
20
15
8.6 0.7
0
80
头孢哌酮/
60
舒巴坦
53 46.5
38.6
40
20.8
20 14.7 17
20 13.4
0
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
常见致病菌耐药监测数据
急诊科经验性抗感染治疗策略
抗生素滥用原因
• • • • • • 临床医生对抗生素知识了解不够！ 宣传教育不够！ 病人要求！ 医院不重视合理用药！ 生产厂家及广告的负面影响！ 经济利益驱动！
不合理应用抗生素危害
细菌耐药
增加感染机会
抗感染治疗原则
• 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗 • 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗
喹诺酮类药物的新分类及作用
第1代
萘定酸
第2代
环丙沙星
第3 代
加替沙星 格帕沙星 左氧氟沙星
第
西诺沙星 氧氟沙星
克米沙星
抗菌活性
G-
G-
G- G+
厌氧
G- G+
厌氧菌更 强、各系 统感染
应用范围
尿路、肠 各系统 道感染 感染
各系统 感染
• PK/PD： • 口服吸收快，生物利用度高，抗菌谱广， 组织穿透力强，半衰期长 • 耐药性： 2000年对环丙沙星 17.8%、左 氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替 沙星12.2%、莫西沙星8.9%
急诊科经验性抗感染治疗策略
抗生素滥用及原因
在美国买枪易而购抗生素难 在中国买枪难而购抗生素易
抗生素滥用现状
饲料添加抗生素 各种药店随意购买抗生素 医疗处方常开抗生素 家庭药箱常备抗生素 感冒发烧先服抗生素
NIH研究人员报告，农业中抗生素的应用可能是导致超级耐药致病菌出现 和传播更重要的原因。 PLoS Med，2005，2（8）：e232
药治病救命。
毒可致药源性疾病，
如 毒 性反 应 、 变 态 反应 、 二重 感 染 、细菌耐药等。
滥用抗生素方式
1. 2. 3. 4. 5. 6. 对病原体或感染无效或疗效不强的药物。 剂量不足或过大。 用于无细菌并发症的病毒感染。 给药时间或途径不当。 感染已控制仍用。 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它措施, 如外科引流、清创。 7. 产生耐药或多重感染未改用他药。 8. 无指征预防用药。
经验性治疗
嗜中性白血球减少症? 什么是 嗜中性白血球减少症?
特别地,嗜中性白血球减少症定义为绝对嗜中性白 细胞计数 (ANC, /mm3)低于500,其中,ANC定义 为:
ANC = 总 WBC计数 x (% of 嗜中性白细胞 + %带)
嗜中性白血球减少症是一种经常发生在极低WBC患 者身上的疾病, 其原因为:
Schimpff et al. New England Journal of Medicine (1971) 284:1061-5
发热性嗜中性白血球减少症中的感染过程
革兰氏阴性细菌(大肠杆菌,克雷白氏杆菌属, 假单孢菌属) 革兰氏阳性细菌 (葡萄球菌 属,α-heme 链球菌) 厌氧菌 病毒 真菌 (念珠菌,曲霉) 抗菌治疗 (β内酰胺, β内酰胺+ 氨基葡糖苷,喹喏酮)
厌氧球菌和杆菌
拟杆菌属 梭状芽胞杆菌 梭形杆菌属 丙酸菌属 消化球菌 韦荣球菌属 消化链球菌属
2002年 患有中性白细胞减少症的癌症患者的抗菌药使用的指导原则, Hughes WT et al, CID 2002:43
定义
发烧: 单次的测量≥ 38.3 ° (100.9°F) 或 C 温度 ≥ 38° (100.4°F) ,≥ 1小时 C 嗜中性白血球减少症: 绝对中性白细胞计数 (ANC) < 500 中性白细胞/mm3 或 < 1,000 细胞的计数,可以预测的下降到< 500
白色念珠菌 光滑念珠菌 近光滑念珠菌 热带念珠菌 克鲁斯念珠菌 吉利蒙念珠菌 念珠菌物种
嗜中性白血球减少症 和感染的关系
感染通常是病人的ANC的直接结果
6
每100天的感染 天的感染
5 4 3 2 1 0 0-99 100-499 500-999
经验治疗的名词解释
经验治疗的名词解释经验治疗是一种心理治疗方法，其理念基于人们通过经验和情感的表达，来寻求解决问题、促进个人和心理成长的方式。
它强调个体的自主性、主观体验和自我理解。
经验治疗的核心理念是人们对自身体验和情感的关注，以及对这种体验和情感在其个体心理健康中的作用的认识。
1. 经验导向经验治疗不仅仅是寻求快速解决问题的方法，而是通过人们对自己内在世界和外部环境的感知和表达，实现自我理解和成长。
它注重个体对内在情感和体验的探索，帮助人们认识和了解自己，并发展出具有自信和弹性的应对策略。
经验治疗的目标是使个体能够通过积极的体验和情感表达，建立更健康的自我形象。
2. 过程导向经验治疗强调治疗过程中的互动和关系，而不仅仅关注症状。
治疗师和个体之间的互动提供了一个安全的环境，以便个体能够自由地表达和探索自己的内心体验。
通过有效的沟通，治疗师帮助个体探索和理解潜意识中的情感和经验，并鼓励他们寻找新的方式来对待问题和挑战。
3. 涵养思维在经验治疗中，治疗师与个体一起探索和认识那些可能阻碍个人成长和幸福的思维模式和信念。
通过观察和领悟自身的思维习惯和心理动力，个体能够更好地理解自我，从而改变不健康的思维方式并培养积极健康的思考。
4. 情感体验经验治疗强调个体体验和情感表达的重要性。
通过表达情感，个体能够更深入地认识自己，并与治疗师建立更为亲密的关系。
经验治疗通过情感的自由流动，帮助个体纾解内心的压力，寻找自我解决问题的途径，并建立积极健康的人际关系。
5. 个体维度经验治疗注重个体的特点、需求和优势，并将每个个体的经验置于治疗过程的核心。
治疗师以敏感和尊重的态度与个体互动，关注他们的独特体验，并在整个治疗过程中定制个体化的方法。
这种个体化的关注可以帮助个体挖掘自身潜力，建立积极的自我形象，并实现内心的平衡与和谐。
6. 心理成长经验治疗的目标之一是促进个体的心理成长和发展。
通过探索个体的内在体验，治疗师帮助个体理解并利用他们的经验来提高个人的自我认知和问题解决能力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
等待一周再进行抗真菌治疗是不是时间太长了? 等待一周再进行抗真菌治疗是不是时间太长了?
1989年,EORTC报告了抗真菌治疗的早期治疗的利 益 (在抗菌素治疗不成功4天之后,就是在96小时之后 ),特别的
深度的嗜中性白血球减少症 (<100 mm3) 每当没有给服抗真菌口服预防的时候 临床证据的病例,可能代表真菌感染病灶 高危患者(同种异体的 BMT,等等)
曲霉感染的风险因素 曲霉在环境中广泛分布,存在于空气,土壤,植物 ,水和腐烂的植被中. 家庭中的来源包括通风孔,潮湿的地窖,土壤,尘 土和食物. 在医院中的来源包括施工工程现场. 曲霉菌孢子是靠空气传播的,可以通过如下途径进 入缺乏免疫力的人体:
肺 副鼻窦 创伤的皮肤,IV插导管部位,3度烧伤
2002年 患有中性白细胞减少症的癌症患者的抗菌药使用的指导原则, Hughes WT et al, CID 2002:43
持续中性白细胞减少症的患者中的经验治疗
当前的治疗将没有明确感染的患者置于 大量药物相关的不良体验的风险之下 在经验治疗的环境下,毒性有限的其他 抗真菌药物的作用需要探索
– 对于念珠菌 感染,吡咯类缺乏抗真菌活性 – 特别的,氟康唑缺乏s曲霉活性 – 科赛斯
经验处方
微生物
添加万古霉素 抗真菌治疗 1 2 3 4 5 6 7
发热性嗜中性白血球减少症的天数
真菌感染为什么用经验治疗? 真菌感染为什么用经验治疗?
Pizzo 等报告:发热性中性白细胞减少症患者中对一 周的合理抗菌治疗无反应的人群中,高达33%的发生 了全身真菌感染
深度念珠菌和曲霉感染的死亡率超过了35-80%
– – – –
基础血液学恶性肿瘤 ( 比如说,白血球过多症) 其他血液病症 最近高剂量化疗 最近的骨髓移植
烟曲霉
外观:尖锐分枝,具隔膜的菌丝
曲霉感染的风险因素
嗜中性白血球减少症 淋巴瘤/白血球过多症 (特别是为了缓解进行高剂 量化疗的时候) 骨髓或实体器官移植 ,同种异体>自体同源 高剂量的皮质类固醇 (通常和GVHD相关) 烧伤 慢性肉眼肿疾病
侵袭性曲霉病
吸入的曲霉 局部感染(肺,窦 ) 播散 (靠血液传 播) 终末器官感染 (脑,窦, 血管内)
口咽和食管念珠菌感染的风险因素
嗜中性白血球减少症 皮质激素 新生儿 糖尿病 HIV/AIDS (OPC的CD4 300, 200 食管) 广谱抗菌素,导致口咽部微生物菌丛的变化 粘膜炎,继发于化疗 唾液腺机能障碍 (口干燥症)
最佳的经验抗真菌治疗选择是什么? 最佳的经验抗真菌治疗选择是什么?
两性霉素 B 对AmBisome (liposomal Amp B):
787名患有发烧和嗜中性白血球减少症,进行经验抗菌治疗至少5 天的患者进行的随机化,双盲研究,来对比Ampho B (0.6mg/kg/day) 和 AmBisome (3.0mg/kg/day) 复合5点终点察看的是发烧缓解,突破真菌感染,治愈的基线真 菌感染,7天治疗后的存活, 研究药物没有因为毒性/不良事件而 停止 疗效:y: 总体成功 突破感染 Ampho B AmBisome 170 (49.4%) 172 (50.1%) 27 (7.8%) 11 (3.2%) p=0.009
厌氧球菌和杆菌
拟杆菌属 梭状芽胞杆菌 梭形杆菌属 丙ห้องสมุดไป่ตู้菌属 消化球菌 韦荣球菌属 消化链球菌属
2002年 患有中性白细胞减少症的癌症患者的抗菌药使用的指导原则, Hughes WT et al, CID 2002:43
定义
发烧: 单次的测量≥ 38.3 ° (100.9°F) 或 C 温度 ≥ 38° (100.4°F) ,≥ 1小时 C 嗜中性白血球减少症: 绝对中性白细胞计数 (ANC) < 500 中性白细胞/mm3 或 < 1,000 细胞的计数,可以预测的下降到< 500
抗真菌药物的选择
黄金标准:两性霉素B
每天剂量 0.6 mg/kg/day 对于疑似的曲霉或毛霉感染的病例,逐步增加到1.5 mg/kg/day 用药,直到嗜中性白血球减少症缓解,或者,如果真菌感 染是确定的, 或高度可疑的,直到给予完成的疗程 (传 统上是2-3克) 在嗜中性白血球减少症过程中,对于确诊的侵入性真菌感 染患者, 在任何将来的缓解诱导嗜中性白血球减少症 阶段,应该经验性的给予两性霉素B,以防止复发.
革兰氏阴性球菌和杆菌
大肠杆菌 克雷白氏杆菌属 铜绿假单孢菌 肠道细菌属 变形菌属 沙门氏菌属 流感嗜血杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽寡养单胞菌 柠檬酸细菌属 黄杆菌属 紫色杆菌 假单孢菌属(diferentes a 铜绿假单孢菌) 军团杆菌属
2002年 患有中性白细胞减少症的癌症患者的抗菌药使用的指导原则, Hughes WT et al, CID 2002:43
中性白细胞减少症的患者的真菌感染 中性白细胞减少症的患者的真菌感染
念珠菌感染一般是重复感染 真菌病原体为感染的主要原因上不常见的. CANCIDAS 使用在2002年指导原则中没有推荐, 因为当时它的适应证是难治性或不耐受的曲霉病, 所有,陈述为"现在(2002年)没有卡泊芬净使 用的证据"
发热性嗜中性白血球减少症中感染的诊断
每天应该进行体检1-3次,察看特定部位 血液培养物 (每个端口和周围) 其他常规无菌部位的革兰氏染色和培养物 (尿,导管尖头,其他液体—及时没有化 脓) 放射照相评价(CAT,窦,如果有症状的话)
中性白细胞减少症感染的部位
只有在30-40%的发热嗜中性白血球减少症病例当 中, 发热的实际病因被确定为:
数据摘自Baltimore Cancer Research Center, NCI, 1974-1977
发热性嗜中性白血球减少症中感染的诊断
中性白细胞减少症环境下的发热,定义为单次温度> 38.5°C,或者重复的温度 > 38.0°C. 在发热和嗜中性白血球减少症的环境下,通常难以获得 感染的诊断,因为病人通常表现出最低程度的感染体征 或症状, 因为他们缺少足够的WBC来产生炎症反应. 仔细体检和适当的培养物对诊断来说通常是必要的辅助.
1982年,Pizzo等在使用两性霉素B之后发表了几项研 究, 深度真菌感染的发生率下降,50% 的患者退热 .
Pizzo et al. Amer Jour of Med (1982) 72:101-111
对于真菌感染, 对于真菌感染,什么时候在经验治疗中加入抗真 菌药物? 菌药物?
持续的发烧> 1 周 持续嗜中性白血球减少症患者,在1周或更晚之后, 发烧复发 嗜中性白血球减少症恢复的时候,持续或复发的发烧 (可疑的肝脾念珠菌病) 窦压痛和面部肿胀 鼻腔溃疡伤口,有黑色焦痂 (曲霉,毛霉) 虽然使用了广谱抗菌素,肺浸润,或在胸部照相时显 示新的灶性伤口
2002年 患有中性白细胞减少症的癌症患者的抗菌药使用的指导原则, Hughes WT et al, CID 2002:43
初始治疗
2002年 患有中性白细胞减少症的癌症患者的抗菌药使用的指导原则, Hughes WT et al, CID 2002:43
无发热患者的管理
2002年 患有中性白细胞减少症的癌症患者的抗菌药使用的指导原则, Hughes WT et al, CID 2002:43
Pizzo et al. New England Journal Med (1993) 328:1323-32
IDSA 指导原则, 2002年 指导原则, 年
中性白细胞减少症患者中发烧的细菌学原因
革兰氏阳性球菌和杆菌
葡萄球菌属, 凝固酶阳性(金黄色葡萄球菌) 凝固酶阴性 (表皮葡萄球菌,y otros) 链球菌属, 肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌组 粪/屎链球菌, 棒状杆菌属 杆菌属 单核细胞增多性李司忒氏菌 粘滑口腔球菌 rhammesus乳酸杆菌 明串珠菌属
对发热性嗜中性白血球减少症的 经验治疗的理解
Javier Báez-Villaseor MD
Medical Director, Antiinfectives WHHM, Merck & Co
嗜中性粒细胞 嗜中性粒细胞
嗜中性粒细胞是对抗细菌和真菌感染的主要 防线,在感染进程中也起着关键作用. 适当数量和功能的嗜中性粒细胞对于保持我 们的身体健康,预防细菌和真菌疾病是必要 的 其数量或功能的任何变化都会转化成对免疫 反应的损伤 很多研究都论述了当嗜中性粒细胞 计数下降 和再次升高后病人的反应.
口腔/ 口咽,25% (粘膜炎,鹅口疮) 下呼吸道,25% 皮肤和IV 导管/血液,15% 肛门周围区域,10% (直肠周围脓肿) 尿道, 5-10% 鼻腔和窦,5%
经验治疗的目的
在二十世纪六十年代后期,据确定,在凝血素 恶性肿瘤嗜中性白血球减少症患者中,革兰氏 阴性菌血症有 90%的死亡率 1971年,Schimpff等提出一旦嗜中性白血球减 少症患者被怀疑发生感染,应立即采取利用抗 生素来进行经验治疗( 比如说出现发热) 即使在经验治疗下,在发热和嗜中性白血球减 少症患者当中,抗菌治疗的死亡率仍然有10%.
念珠菌血流分离菌中的物种分布 (Sentry Program, 1997)
物种
美国 (203) 56.2 18.7 8.9 6.9 2.5 0.5 6.4
加拿大 (61) 52.5 11.5 22.9 8.2 1.6 -3.3
南美 (42) 40.5 2.4 38.1 11.9 -2.4 4.7
所有 (306) 53.3 15.0 15.7 7.8 2.0 0.7 5.8
嗜中性白血球减少症? 什么是 嗜中性白血球减少症?
特别地,嗜中性白血球减少症定义为绝对嗜中性白 细胞计数 (ANC, /mm3)低于500,其中,ANC定义 为: