中医内科学-胸痹

中医内科学
胸 痹
概述
病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护
临证体会
概 述

胸痹的概念 胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸 欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
概 述

胸痹的源流 胸痹的记载最早见于《内经》，《灵枢· 五邪》篇 指出“邪在心，则病心痛”。 《灵枢· 厥病》有“真心痛”之说，谓“真心痛， 手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 《金匮要略》对胸痹进行了专门的论述。 宋金元时代有关胸痹的治疗方法十分丰富。 明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，如《玉 机微义· 心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证。 《证治准绳· 诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降 香、失笑散等治疗死血心痛； 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛； 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛。
诊查要点

胸痹与悬饮的鉴别 悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并 可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、 情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用 药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有 咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳 嗽、咯痰等肺系证候。
诊查要点

胸痹与胃痛的鉴别 心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称， 以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘 部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽 与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食 相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长， 常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
诊查要点

胸痹与真心痛的鉴别 真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈， 甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手 足青至节，脉微或结代等危重证候。
辨证论治

胸痹辨证： 胸痹总属本虚标实之证，辨证首先掌握虚实， 分清标本，标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的 不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
辨证论治

辨证论治
辨证论治

心血瘀阻证 主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚， 甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷， 日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或 紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 代表方：血府逐瘀汤加减。 常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、 枳壳、当归、生地、降香、郁金。
辨证论治
本病的治疗原则及具体治疗方法 治疗原则应先治其标，后治其本；先从祛邪入手， 然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼 顾同治。 标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气 机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通 脉治法； 本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肝、 脾、肾等脏之亏虚，补气温阳、滋阴益肾，纠正脏 腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。
辨证论治

气滞心胸证 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息， 遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷， 得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏肝理气，活血通络。 代表方：柴胡疏肝散加减。 常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。
辨证论治

气滞心胸证加减变化：
胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散， 以增强活血行瘀、散结止痛之作用；

诊查要点

诊断要点 1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、 胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续 不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。 2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可 见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇 甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝 死。 3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多 饮暴食，感受寒冷而诱发。

气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄， 脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热； 便秘严重者，加当归芦荟丸以泻郁火。

辨证论治

痰浊闭阻证 主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形 体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力， 纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊 腻或白滑，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。 代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。 常用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、 茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。
辨证论治


心血瘀阻加减变化： 心血瘀阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降 香、丹参加强活血理气之功； 若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇 辛香理气止痛； 若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟， 可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白温通散寒，或人 参、附子益气温阳； 气虚血瘀，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活 血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪； 卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活 血化瘀、芳香止痛。
概 述

《金匮要略》对胸痹证治的认识 《金匮要略》正式提出胸痹的名称，进行了专 门的论述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即 上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之 证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白 酒汤等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，
体现了辨证论治的特点。
概 述

本病与西医病名的关系 根据本证的临床特点，见于西医学所指的冠状 动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心 包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病， 慢性肺系疾病等。
病因病机

胸痹的常见病因 内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈 体虚。 外因：寒邪内侵。
病因病机
胸痹的主要病机 胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。基本病机为 心脉痹阻。 病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴 伤、阳衰及气阴两虚，阴阳两虚；标实为瘀血、寒 凝、痰浊、气滞，痹阻胸阳。 病理演变：轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘。重 者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻。严重者部 分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大 痛，而发为真心痛。