脑卒中三级预防

无症状颈动脉狭窄：推荐意见
I，C
• 无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，并应 对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗。
I， C
• 除有禁忌症外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗。
I， A
• 脑卒中高危患者（狭窄>70%、预期寿命>5年），在有条件的医院（围手 术期脑卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术。 • 对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做血管内支架成型 术（II级推荐，B级证据），但CAS替代CEA治疗的可用性目前尚不明确。 • 选择CEA或CAS治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、 患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估。
• 糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平 如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07 mmol/L（80mg/dl）以 下或使LDL-C水平比基线时下降30%～40%。
I
I
I， A
• 冠心病患者及高血压高危患者即使LDL-C水平正常，也应改变生活方 式及给予他汀类药物治疗。
缺乏体力活动：推荐意见
• 应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性。 • 中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进 行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体 化制订运动方案。
I， B
Ⅱ， B
• 成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每 周至少有5天，每天30～45分钟的体力活动（如快走、 慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。
总胆固醇 每升高1mmol/L 卒中 发生率
25%
高密度脂蛋白胆固醇 每升高1mmol/L
缺血性卒 中事件
47%
推荐意见
I
• 40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病 高危人群，则应每6个月检测一次血脂。 • 血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性 生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。 药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。
1205 (11.7) 2585 (25.2)
2033 (19.8)
aData are for patients having first event of each type, hence non-additivity
HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.
25 20
% with an event
24% Risk Reduction p=0.0007
19.6
Ramipril Placebo
15.3 15 10 6 5 0
38% Risk Reduction
9.6
MI/Stroke/CV Death
CV Death
G. Dagenais, ESC 1999
• 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素
动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（％）
40
30
20 27%
P < 0.01
41%
10
0 非糖尿病 糖尿病
AdriàArboix, et al. BMC Neurology 2005, 5:9
HOPE - Results in Patients with Diabetes
所有试验
45
5420
0.59 (0.52 to 0.67)
队列研究
61
2939 0.5 0.7 1 倾向于治疗 1.4 2 倾向于安慰剂
0.64 (0.62 to 0.66)
BMJ 2009;338:b1665.
推荐意见
I,A I,A
• 建立成人首诊测量血压制度；建立示范社区，定期筛查高血压人群并给予 治疗和随诊； • ≥30岁者每年至少测量血压一次，高血压患者经常测量，以调整服药剂量。 • 早期或轻度高血压患者首先改变生活方式，3月后效果不佳者，加用抗高血 压药物； • 中度以上高血压患者除改变生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。
I， A
Ⅱ，B
其他心脏病：推荐意见
• 成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊 为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗； 应根据患者的总体情况及可能存在的其他危 险因素制定具体预防方案。
I
Ⅱ，A
• 伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌 梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林 预防脑卒中。
血脂异常
C
I， C
饮食和营养

水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件 的RR为0.69（95%CI 0.52～0.92）。 在至少每月进食一次鱼类的人群中， 缺血性脑卒 中风险有所下降（RR 0.69；95%CI 0.48～0.99）。 钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄 入量增多伴随脑卒中危险性降低。日常丰富的钙 摄入能够降低脑卒中死亡率。 均衡的饮食菜单（富含水果蔬菜，低脂奶制品， 低脂和低饱和脂肪）能够降低血压。
• 无其他脑卒中危险因素的心房颤动患者；年龄小于60岁、没有其他心 脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推 荐采用75～325mg/日阿司匹林预防脑卒中； • 除禁忌症外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿 司匹林（75～325mg/日）或华法林治疗（INR控制在2.0～3.0）；
I,A
I,A
推荐意见（2）
I， A
• 除禁忌症外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者， 应选择华法林抗凝治疗（INR控制在2.0～3.0）；
Ⅱ，B
• 置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR控制在2.5～ 3.5）； • 有口服抗凝剂治疗禁忌症的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行 INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危脑卒中风险的心房颤动 患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150～325mg/日）。 • 对脑卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75～100mg/日）联 合氯吡格雷（75mg/日）治疗效果优于单用阿司匹林。
D
(1分) age>75yrs 年龄大于75yrs
A
(1分) Hypertension 高血压
H
2006AHA
推荐意见（1）
• 40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动 的患者，应积极找专科医师治疗。
I,A
• 应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以 及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗；
HPS: Heart Protection Study - RESULTS First major vascular event
Placebo (n=10,267) No. (%) Nonfatal MI or coronary death Fatal or nonfatal stroke Revascularization Any major vascular eventa 1212 (11.8) 585 (5.7) Simvastatin (n=10,269) No. (%) 898 444 939 (8.7) (4.3) (9.1) Event rate ratio (95% CI) 0.73 (0.67–0.79) 0.75 (0.66–0.85) 0.76 (0.70–0.83) 0.76 (0.72–0.81) P <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

推荐意见
I， A
• 每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采 用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量 较低的均衡食谱。 • 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而 降低脑卒中的危险性。推荐的食盐摄入量 ＜6g/d，钾摄入 量≥4.7g/d。
I， A
• 每日总脂肪摄入量应＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%；每 日摄入新鲜蔬菜400～500g、水果100g、肉类50～100g、鱼 虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～ 25g；少吃糖类和甜食。
脑卒中的健康教育
脑卒中的一级预防
脑卒中的二级预防
什么是脑卒中？
健康教育，饮食 脑卒中的三级预防
2006AHA指南
脑卒中的分类
缺血性脑卒中 脑梗死 短暂性脑缺血 发作（TIA） 脑出血 出血性脑卒中 （1/3） 蛛网膜下腔出 血
（2/3）
脑卒中
脑卒中的危险因素
不可干预的危险因素
• 年龄 • 性别 • 种族 • 家族遗传
可干预的危险因素
• • • • • • • • • 高血压 吸烟 糖尿病 心脏病 血脂异常 酗酒 缺乏体力活动 颈动脉狭窄 其他
脑卒中的预防
• 针对人群：没有发生过 脑卒中的人群 • 目的：通过查明和干预 可调控的危险因素，预 防脑卒中的首次发生
一级预防
一级预防
意义远大于 二级预防
二级预防
• 针对人群：已有脑卒中 /TIA病史的患者 • 目的：通过查明原因和 干预可调控的危险因素， 预防脑卒中的复发
肥胖和超重
中国成年人超重和肥胖的界限值
相关疾病危险度*
分类 体重指数 （kg/m2） 男：<85 女：<80 体重过低 体重正常 超重 肥胖 <18.5 18.5-23.9 24.0-27.9 ≥28 增加 高 腰围（cm） 男：85-95 女：80-90 增加 高 极高 男：≥95 女：≥95 高 极高 极高
推荐意见
Ⅰ
• 有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白 （HbA1C）和糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。 • 糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2-3个月血糖 控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。
• 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。降压药物选择 Ⅰ，A ACEI或ARB在降低心脑血管事件方面可能效果更明显。 • 糖尿病患者在严格控制血糖、血压基础上，联合他汀类调脂药可有效降低 卒中风险。（Ⅰ，A） • 可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（Ⅱ，B） • 不推荐他汀类药物和贝特类药物联用预防卒中（B）。
心房颤动
心房颤动患者 脑卒中患病率显著升高
脑卒中患病率（%）
非瓣膜性心房颤动患者 卒中风险评估--CHADS2评分
S (2分)
prior stroke and TIA 既往卒中/TIA
C (1分)
congestive heart failure 心衰
CHADS２
(1分) diabetes mellitus 糖尿病
Ⅱ,B
• 动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者 进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等；
• 继续加强宣传教育，提高公众对主动和被动吸烟危险性的认识。 • 促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在公共场 所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。
糖尿病
降压治疗可显著降低卒中风险
血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险
降压试验 试验数 事件数 相对风险(95%CI)
相对风险(95%CI)
无血管疾病病史 有冠心病病史 有卒中病史
25
12 13
2843 984 1593
0.54 (0.45 to 0.65) 0.65 (0.53 to 0.80) 0.66 (0.56 to 0.79)
降压药物的选择
DD源自文库
β- B
ARB
α- B
CCB
ACEI
吸烟
吸烟者与不吸烟者相比
缺血性脑卒中的RR值是1.9（95% CI 1.7-2.2）
出血性卒中的RR值是2.9（95% CI 2.5-3.5）
被动吸烟者发生卒中的相对风险增加1.82倍
推荐意见
Ⅰ,B
• 吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；
脑卒中的一级预防
高血压
流行病学研究显示：
血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系 收缩压每升高 10mmHg
舒张压每升高 5mmHg
脑卒中发病 相对危险
49% 46%
脑卒中发病 相对危险
中国高血压防治指南（2005年修订版）
高血压是我国脑卒中 最常见的危险因素
黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9
• 普通高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg； • 伴有糖尿病或肾病患者，最好将血压降至＜130/80mmHg； • 老年人（≥65岁）收缩压可根据情况降至＜150mmHg，如能耐受还可进一步降低。
I,A
I,A
• 正常高值血压（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、 糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗