病历书写规范正式版2016
第二十八条 入院病历2016版
第二十八条入院病历(又称大病历或普通病历)书写格式及要求。
入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。
该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。
说明:入院病历不用表格式书写。
其内容包括:(一)一般项目。
姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系(二)病史。
l主诉。
(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20 个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
如“食管癌术后2月”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血、便血l 天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀l 年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。
2.现病史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主要内容包括:(1)发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
(2)主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变:包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
(4)伴随症状:记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
第三十条 病程记录书写规范及要求2016版
第三十条病程记录书写规范及要求。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。
(一)首次病程记录书写格式、内容及要求。
首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。
首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。
书写格式:第1行居中写"首次病程记录";第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如: 2012--10--20 20: 30。
内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间(与体温单记录一致)。
记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
1.病例特点。
经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
相对于入院记录中的详细病史、体格检查和辅助检查记录，本处强调的是分析、归纳和整理，不是照抄。
2.初步诊断。
是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。
如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
3.诊断依据。
是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。
对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验"WBC 15×109/L"和XX 医院的放射科胸片检查提示"肺炎"结果。
病历书写规范细则(版)
病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写20161107
评析 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时 限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。 例如，一患者间歇性上腹隐痛 5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色 液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天 者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴” 字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉 应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。
通用的外文缩写:CT,MRI；无正式中文译名的可
使用外文
病人述说的病名、手术名称加“冠心病”
病名规范
按《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3） 的规范要求书写:
疾病诊断 手术
各种治疗操作的名称和编码
（四）字迹工整，签名清晰
应用蓝黑或碳素墨水书写
需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写
评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集 病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基 础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉 说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且 关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述
入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。
错误示例
有症状，部分主诉用病名
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙 型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有 鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资 料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？ ②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。 评析
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代 替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确 到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完 成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的 诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
病历书写基本规范2016.5
叩诊：左右心界线以每肋间距胸
骨中线的cm数记载或绘图表示。 听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计 数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度， 有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动 脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音， 应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部 位，向何处传导等．有无心包摩擦音。
既往史(past history)：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、药物过敏史等。 个人史(personal history)： 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月 ）。 • 2．生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。 • 3．过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、 职务)，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者等接触史。 • 4．月经史(menstrual history) ：自月经初潮至现在的情况，月经周期和 经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄（每次行经日数/ 经期相隔 日数） 闭经年龄 例如：16（3～4）/（30～32）48 并应记明月经来潮时 有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 • 5．婚姻史(marrital history)：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故 ，记明死亡原因及年份。 • 6．生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次数，生产正常否，有 无早产或流产、节育、绝育史。
根据《最高人民法院关于民事诉讼 证据的若干规定》第四条第一款第（八） 项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由 医疗机构就医疗行为与损害结果之间不 存在因果关系及不存在医疗过错承担举 证责任” 医疗机构应承担相应的举证责任 不进行鉴定的风险！
医疗机构病历书写规范2016
20.1医院应将病历书写质量纳入医疗质量控制体系，实现全程质量控制。
20.2医务人员应积极参与医疗质量控制活动，提高病历书写质量。
20.3医院应定期发布病历书写质量报告，促进医疗质量的持续改进。
二十一、病历书写与学术研究
21.1医院应鼓励医务人员利用病历资源开展学术研究，提升医疗技术水平。
2.5个人史
记录患者出生地、生活习惯、职业暴露史、疫水接触史等，以及可能影响本次疾病诊断、治疗的特殊病史。
三、病历质量控制
3.1医院应建立健全病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评估和反馈。
3.2医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查、指导等工作。
3.3医院应定期开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。
医疗机构病历书写规范2016
一、病历书写基本规范
1.1病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
1.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用刮、粘、涂等方法修改。
1.3病历应采用中文汉字记录，医学术语应规范，度量衡单位应使用国际标准单位。
1.4病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言、俚语等。
27.3医院应加强对病历书写中涉及医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力。
二十八、病历书写与医疗质量改进
28.1医院应将病历书写作为医疗质量改进的重要环节，持续优化病历书写流程。
28.2医务人员应积极参与病历书写质量改进项目，为医疗质量提升贡献力量。
28.3医院应定期对病历书写质量改进成果进行总结和推广，不断提高医疗质量。
5.6医院应当定期组织病历质量评审，对优秀病历给予表彰，对存在问题的病历提出整改意见。
湖北省病历书写规范2016
门诊病历
• 三、门诊病历续页：
• 1.首诊记录：基本内容与首页相同。
• 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经 过及疗效。避免用“病史同前”字样，体 检可重点进行，重点复查上次阳性体征。
• 3.特检特治与知情同意书，应重点反应， 并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格 式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记 录下方空白处。
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的
责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人 员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 • 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属， 签属同意书并及时记录。
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书
写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
病历书写规范2016版
某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
交（接）班记录
• 交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记 录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。 • 交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、 年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。 交(接)班时间应精确到时分。
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 八、疑难病例讨论记录： • 1.疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记 录中。“疑难病例讨论记录”在第1行居中书写。 • 2.疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确但持 续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内 及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院 外专家参加。参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构 名称要记录。 • 3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师 以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的 讨论。内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技 术职务、具体讨论意见、主持人小结意见等。 • 4.疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一 步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。
住院病历
• 四、24小时入院死亡记录： • 1.患者入院不足24小时死亡者，可以书写24小 时内死亡记录代替入院记录。如已书写入院记录 可不写此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入 院记录可以写24小时出入院记录，不需书写死亡 记录，首次病程记录仍应按规定书写。 • 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过 （抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。 • 3.死亡原因：死亡的主要疾病或并发症 • 4.死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必要时 可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的 责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人 员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 • 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属， 签属同意书并及时记录。
病历书写规范正式版2016
例10.主诉：突起昏迷6小时 现病史：...近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评：一般情况指本次发病后的情况， 本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况， 可以忽略。
例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少， 约200－300ml... 入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等） 应有时限，否则无法判断其正常、异常和异 常的程度。
点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指 原因不明，但其后的3各诊断全为肯定 诊断。临床上对于可疑诊断应在病名 后加问号“？”或加“可能”2字。对 可能性大者，可加“可能性大”；对 可能性较小者，可加“待排除”。如 不加问号，又不加可能2字，则为肯定 诊断。
例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊 不清。 如：2359病历，入院诊断写“发热、呕 吐、昏迷查因” 点评：上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要的症状拟诊。
点评：1）主诉与现病史脱节。 2）“整个人” 非医学术语。ห้องสมุดไป่ตู้ 科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头 部 ① 致“重型颅脑外伤” ②而行“开 颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷， 呈植物状态，于④前10日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再 次入院。入院查体后收入我科，行ICU2 区重症监护。入院来患者神志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。
例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不 稳2个月 现病史：患者诉，4个月前无明显诱因出现 右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初患 者感头晕，4月中旬患者走路不稳......
点评：记录病程不宜期限和月份混用。
病历书写规范2016年版
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有
关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见等。
• 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进 一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的 评估等。
断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变
化的判断、处理及效果等应该立即记入；
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代 随访、注意事项及有关医嘱的记录。
• 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、 治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的 情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未 在操作后即刻书写 扣10分
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时
可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，
单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。
病历书写规范2016版
书写基本规则
湖北省住院病历质量考核评分标准 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内 完成----丙 2.2.1缺死亡病历讨论记录----丙 4.1.1 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完 成----丙 4.2.1 缺上级医师首次查房记录或未在入院后48小 时内完成---- 扣10分
24小时内入院死亡记录
• 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内 入院死亡记录代替入院记录，是指患者住院时间 未满24小时即死亡的病历记录。如入院已书写了 入院记录患者，可不必书写此记录，但应书写死 亡记录。如尚未书写入院记录的死亡病例，应书 写此记录，不需书写死亡记录。 、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
首次病程记录
• 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。 • 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。根据患者病 例特点，提出初步判断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 • 诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排， 是必须完成的重要项目之一，诊疗计划内容应包 括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 1、检查计划。可按先后缓急顺序制订详细计划。
首次病程记录
2、治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要 药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果 可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾 病诊疗常见规定的标注执行。 • 记录医师应署全名，字迹清楚。
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录代替入院记录。一般是指患者自动出 院或转院等特殊情况下住院时间未满24小时即出 院的病历记录。如入院后已书写了入院记录的患 者，可不必书写此记录，但应书写出院记录；如 尚未书写入院记录的，应书写24小时内入出院记 录，不需书写出院记录。首次病程记录仍应按规 定书写。
2016版病历书写规范课件
四、住院病历书写规范
会诊记录
1.会诊意见内容应有较明确的 诊疗意见。 2.多科室同时会诊，按疑难讨 论病历记录格式书写。 3.普通会诊意见记录在会诊发 出后48小时内完成，急会诊在申请 发出后10分钟到场，会诊结束后即 刻记录。点名会诊按普通或急会诊 执行。 4.会诊医师为外院，会诊科室 栏应填写该医师所在医院及科室全 称。
医疗相关文书
二、门（急）诊病历基本规范
门（急）诊病历格式及基本要求
1.新版门诊 病历封面新增要 求：外籍人士在 “名族”栏需注明 国籍。 2.新版封面 填写明确由患者 或其代理人填写， 旧版可由接诊医 师代填。
【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.3.2.1落实首 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合 诊负责制，与基 规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急 层医疗机构建立 诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士 急诊、急救转接 个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的 服务制度。 急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善 的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
四、住院病历书写规范
上级医师查房记录
1.分中级及高级职称医师查房记录， 首次查房需在记录时间后注明上级医师 姓名及技术职称。 2.主治医师查房在患者入院后48小 时完成，新增要求：病危者入院当天要 有上级医师查房记录（夜班、节假日可 由住院总医师或二线班代查）；病重者 入院后第二天、一般患者入院后48小时 均需书写此记录，主要解决当天的医疗 问题， 3.副高及以上医师查房要求：每周 1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病 症的诊断和治疗问题，决定重大手术的 方案，组织术前讨论等。 4.首程由高级职称医师直接书写的 可视为上级医师查房记录，但必须注明 技术职务。
中医病历书写规范2016
（三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如 发热待查），或在疾病名称后标注“？”
（四）补充诊断：对于手写病历及打印病历，根据病情 的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至 病历中并写出补充诊断时间。
病历书写基本要求
（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人 ，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书， 并及时记录。患者无授权人或法定代理人或者授 权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者 的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系 。
初步诊断应当分清主次：
1.主要疾病放在前，次要疾病放在后。
2.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
3.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
4.损伤中毒性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
5.危及患者生命的疾病放在前，非严重疾病放在后。
6.本次入院需要治疗的疾病的诊断尽可能完整，所有诊断均 应有相应的诊断依据。几种疾病并存时按主要疾病、并发 症、合并症排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列， 将可能性最大的疾病排在第一项。
Hale Waihona Puke 病历• 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
• 病历的分类： 按种类分：门急诊病历和住院病历。 按时间分：运行病历和归档病历。 按记录形式分：书写病历、打印病历和电子病历。
2016住院病历书写（精选5篇）
2016住院病历书写（精选5篇）第一篇：2016住院病历书写2016住院病历书写范文第1篇：住院病历书写范文住院病历姓名：XXX。
性别：男年龄：xx岁民族：xx。
出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。
单位：xxxxxx。
邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：......入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃p92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
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例9.反复咳嗽30年，气促8年，发作并发 热 2天 现病史：患者自诉近30年来反复发作咳 嗽......近2天来发热...起病以来，食欲下降， 小便失禁，大便未解...... 点评：不是30年未解大便。凡病史中有 多个时限，书写一般情况时，要说明时限； 凡未说明时限，而笼统书写“起病以来、病 后”时，乃指最长时限者。
例10.主诉：突起昏迷6小时 现病史：...近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评：一般情况指本次发病后的情况， 本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况， 可以忽略。
例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少， 约200－300ml... 入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等） 应有时限，否则无法判断其正常、异常和异 常的程度。
例二：1）风湿性心脏病（病因诊断） 二尖瓣狭窄并关闭不全、 心脏扩大 （病理形态诊断） 心律失常（房颤）（病理生理诊断） 心功能Ⅳ级（功能诊断） 呼吸、循环衰竭（并发症） 2）肺部感染（合并症)
例三：1） 肝炎后肝硬化 （病因、病理诊断） 失代偿期（功能诊断） 食管静脉曲张破裂出血（并发症） 肝性脑病（并发症）
一.体查记录不当、不确切 胸廓对称无畸形，桶状胸
Hale Waihona Puke 未见胸壁静脉 双肺触诊无震颤
“双肺触诊音正常” “双肺呼吸音浊” “双肺活动自如” “未闻干湿性啰音”
“肝约肋下三横指”
“脾脏重度肿大，达脐水平”
二、现病史描述不当 肢麻、吐泻 “倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她 的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。” 出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊 三、诊疗计划不当 降尿蛋
实施《病历书写基本规范》注意点（2）
(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门 （急）诊病历记录。 2.入院记录:
1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。 2)既往史中增加了输血史。 3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医 疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 4)初步诊断
点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指 原因不明，但其后的3各诊断全为肯定 诊断。临床上对于可疑诊断应在病名 后加问号“？”或加“可能”2字。对 可能性大者，可加“可能性大”；对 可能性较小者，可加“待排除”。如 不加问号，又不加可能2字，则为肯定 诊断。
例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊 不清。 如：2359病历，入院诊断写“发热、呕 吐、昏迷查因” 点评：上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要的症状拟诊。
点评：①无主要症状描述 ；②未 记录患者于何时？在哪家医院？就诊； ③接受过哪些治疗？效果如何 ；④记 录病程期限 ⑤出院后到本次发病前的 情况不明 ；未分段记录。⑥时间与主 诉不符；⑦对再次入院主要症状的系 统描述无。如：发热持续时间; 程度; 伴随症状等；⑧现病史中不需记录体 征；⑨缺乏一般情况描述：精神、体 重等。
例13：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通 10天”。 入院诊断“老年性便秘，冠心病，老年性痴 呆” 现病史仅记录有关症状10天， 既往史“有高血压、冠心病十余年…有10 多年便秘史”， 点评：现病史则应从十年前开始，而非十天，
存在问题的病历在法庭上作为证据 使用时，等同于把医院、医师的问题 暴露在法庭审理中，院方不仅不能证 明自己医疗工作中没有过错，反而在 法庭上帮助患者或家属证实了院方医 疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病 历的功能、作用和社会价值，树立法 律观念，从法律的高度来看待，将其 作为证据来对待。
根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从 三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据 的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在 的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那 么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。 在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等 行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行 为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书 写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后 的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改 是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非 法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就 此应依法承担举证不能的败诉责任。
门、急（留观）病历 完整病历 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转科记录、接收记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录
医学术语不规范
1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰）， 肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢 （呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反 酸），睡不着觉（失眠） 2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿 块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊 柱后凸） 3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术
点评：3年前已有胸闷、头昏症状等， “健康检查时发现冠心病”不符合事 实。对于无任何症状（体征）者，健 康检查时发现疾病，才可用“健康检 查时发现”
例5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷5小时 现病史：入院前5小时在洗菜时突然出现左 侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后 昏迷...... 既往史：有“原发性高血压”病史...... 体格检查：BP200/100mmHg...... 入院诊断：1.脑出血 2.原发性高血压
例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不 稳2个月 现病史：患者诉，4个月前无明显诱因出现 右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初患 者感头晕，4月中旬患者走路不稳......
点评：记录病程不宜期限和月份混用。
例4.反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下 肢水肿4天。 现病史：患者自诉3年前开始反复出现头昏、 胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健 康检查时发现“冠心病”...... 诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能Ⅱ 级
点评：心搏骤停应详细记录复苏措施以 及心搏停止时限，以便对预后作出判 断。如果无法收集相关病史，也应记 录“具体不详”
例7.主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气 促3个月 现病史：患者5月前出现痰中带血，到某 医院门诊，经胸部CT扫描，确诊为“右下 肺癌”...... 点评：CT为影像学检查，可以发现肿块 性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌 需要病理学依据。
例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊 断 例（死亡病历），在病历首页出院诊断 中将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而 将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转 移”作为次要诊断。
例8.无病因诊断。 入院诊断“肝硬化腹水”， 点评：而肝硬化病因未提及； 例9：入院诊断“肺癌术后”“左侧胸腔 积液” 入院后对于积液性质无分析 “恶性 癌转移”？“结核性”? 点评：出院诊断“肺癌术后胸膜转移”
例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体 疾病名称。 如：3539病历，入院诊断为“结缔组 织病”。
例5.在此次住院期间经某些检查发 现的疾病，未治疗、未列出。 如：影像学检查发现“颈椎病”、 “输尿管结石”等。
例6. 疾病诊断书写不符合要求， 如将“2型糖尿病”写成“糖 尿病2型”。“脑梗死”写成“脑 梗塞”。
诊断错误举例
1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断： 出院诊断排列顺序如下 一.主要诊断： 1. 病因 2.病理形态、 3.病理生理、 4.功能诊断。 5.如有并发症和/或合并症应 列于主要疾病之后。 二 . 次要诊断： 6. 诊断多于一个时，按主次排 列
正确排列顺序如下： 例一：1）肺癌术后骨、脑转移 （病因、病理诊断） 多器官功能衰竭 （功能诊断） 2）胆囊结石（合并症）
点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既 往史中。 身患两种（科）以上疾病时，应分清主次： ① 本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同 时又有另科疾病 , 目前仍有症状者 , 以另段 写在后面。 ② 两种(科)疾病均为入院主要病因 ,均应详 尽描述,则按疾病的先后次序书写。
例6.主诉：腹泻7天，便血1天 现病史：7天前患者无明显诱因出现 腹泻......1天前突然出现便血...9日晚出 现心搏骤停，经抢救后出现烦躁...... 入院诊断：1.消化道出血查因：直肠 癌？
例10.入院记录体查“口唇、眼结膜苍 白”、血常规回报Hb48g/l，未下“贫血” 诊断。
例11.仅列出本系统、本专业的疾病诊 断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。 例如：“脑梗死”患者，有“冠心 病史”，且入院后心电图支持，但未下 诊断。
现病史错误举例
例1. 主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重1天 现病史：患者4月前因外伤伤及头部致“重型颅脑 外伤”而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷， 呈植物状态，于前10日出院回家康复，近几日患者有 发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行 ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，0 ≥ 0，左侧 颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。 体查：神志呈植物状态，瞳孔0 ＞ 0，左瞳孔直 径2mm,右瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧颞顶 骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕， 整个人极度消瘦，肌力检查不合作。
实施《病历书写基本规范》注意点（1）
（一）新规定、新要求
(续 )
1.书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的 字迹。 2.当上级医务人员审查修 改下级医务人员书写的 病历时，注明修改日期， 修改人员签名，并保持
正确修改例： ......注意有无 溃疡 出 血...…
点评：1）主诉与现病史脱节。 2）“整个人” 非医学术语。专 科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头 部 ① 致“重型颅脑外伤” ②而行“开 颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷， 呈植物状态，于④前10日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再 次入院。入院查体后收入我科，行ICU2 区重症监护。入院来患者神志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。