结肠息肉内镜下治疗方法分析及并发症处理

结肠息肉内镜下治疗方法分析及并发症

处理

【摘要】结肠息肉内镜下治疗是一种安全有效的方法。探讨分析结肠息肉

内镜下治疗的各种方法及效果，对于不同大小、形态的息肉，采用单一和联合的

内镜治疗。并对结肠息肉内镜下治疗并发症进行分析。

【关键词】结肠镜检查，结肠息肉，内镜下治疗，并发症。

结肠息肉，是肠道黏膜突向肠腔内的一种局限性隆起的赘生物。凡从

结肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉。

其发生率随年龄增加而上升，男性多见。息肉主要分为炎症性和腺瘤性两种。多

出现在中年以后，大约有25-80%的发生率。由于无明显临床特征，结肠息肉常被

忽视或误诊，随着病情发展，后期常伴有腹胀、腹泻、便血、黏液血便等，若无

及时就诊后期极易导致结肠癌的发生，危害患者生命安全[1]。炎症性息肉在炎

症治愈后可自行消失；腺瘤性息肉一般不会自行消失，有恶变倾向。检出息肉和

确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜（包括病理）检查并在肠镜下

进行干预治疗。可以单个发生，也可以是数个、数十个或更多发生，其发生率随

年龄增加而上升。通常无特殊不适症状，在体检行肠镜筛查时被发现。

在内镜下山田将隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型：Ⅰ

型（广基扁平型息肉）：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型

（半球形息肉）：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；Ⅲ型（亚蒂型息肉）：有亚蒂，隆起的起势部略小，形成亚蒂；Ⅳ型（带蒂型息肉）：有蒂，隆起的起

势部有明显的蒂部[2]。

根据息肉的形态，采取如下治疗方式，1、冷切除术2、APC术3、高频

电圈套切除 4、粘膜切除术

冷切除术（Cold polypectomy）：不用高频电切除的息肉切除法，可以分为

以下2种切除法。Cold snare polypectomy（CSP）：使用圈套器cold polypectomy，Cold forceps polypectomy（CFP）：使用活检钳cold polypectomy。圈套器冷切除术：是一种安全、有效的内镜下切除小息肉（<10mm）的方法，但这一技术是理想的适应症是4mm-6mm大小的无蒂息肉。与电切法相比，不存在潜在的穿孔风险。建议扩大圈套范围，涵盖周围正常黏膜。活检钳冷切除术：是切除微小（≤5mm）息肉最常用的方法。然而，据报道息肉切除不完整性

比例相当高。最近的一项随机研究表明，大小为1-3mm的息肉是冷钳息肉切除术

的最佳适应症；可以经1或2次连续活检完全切除。综上所述，将<10mm和术前

诊断的腺瘤作为CSP的适应症。在排除癌的基础上，推荐使用术前的图像强调、

放大观察进行高精度的质的诊断。另外，cold polypectomy除了使用圈套的CSP

之外，还有使用活检钳的CFP。在比较CSP和CFP的RCT的2个试验中，在<5mm

和<7mm的息肉中，CSP的完全切除比例比CFP高，作为cold polypectomy推荐CSP。另一方面，在以3 mm以下的腺瘤性息肉为对象的CFP的单中心前瞻性试验中，完全切除比例为100%，考虑到手法的简便性和切除标本的回收，如果是3mm

以下的息肉，CFP也是允许的。此时，推荐使用杯径比活检钳大的大型钳子[3][4]。

APC术：氩离子凝固术是一种利用氩气离子束传导高频电流无接触的热凝固

组织的治疗方法。在高频高压作用下，氩气被电离成氩气离子，具有极好的导电性，可连续传递电流。氩气本身具有惰性，在手术中可降低创面温度，减少损伤

组织的氧化、炭化，使手术时产生的烟雾、焦痂减少。氩离子凝固术还具有非接

触性使用，无探头粘连，缩短治疗时间；凝固深度相对恒定，提高治疗安全性，

不容易发生穿孔等并发症；止血迅速，能在短时间进行大面积的止血，并且形成

的结痂均匀，既能提高疗效又能减少操作时间；对金属支架没有破坏作用，可用

于是到支架植入后的治疗。适用于小于直径0.5cm广基或扁平状息肉。

高频电圈套切除适用于1、亚蒂、带蒂息肉选择直接圈套，高频电切除。2、

亚蒂息肉、直径较大的广基息肉选择注射抬举，后圈套切除。3、粗蒂息肉可尼

龙绳结扎后圈套切除。切除后创面金属钛夹封闭和标本回收。

粘膜切除术（EMR）是指内镜下将病变粘膜完整切除的手术，是一种结

合内镜下息肉切除术和内镜粘膜下注射术发展而来的治疗方法，属于择期诊断性

或根治性手术。手术旨在通过大块切除部分粘膜（深度可达粘膜下组织）诊治粘

膜病变。适用于直径大于2.0cm广基或粗蒂息肉，先在息肉基底注射高渗液，通

过在黏膜下注射1:10000去甲肾上腺素及生理盐水，使息肉根部隆起，在息肉根

部完全隆起后采用圈套器电切切除[5]；对于较大息肉，不能一次套住的，则从息肉顶部开始分块切除，直到将息肉蒂部暴露出来再作最后彻底切除。

术后当日应避免服用任何食物并观察有无腹胀、腹痛、便血等情况出现，无异常情况后可少量进食，食物以流食、清淡为主，对于息肉面积较大的患

者治疗后应服用常规止血药物，防止术后出血，常见止血药有血芳酸、6氨基己

酸等[6]。并发症的预防及处理。1、出血是最常见并发症。按时间分类：即刻出血、迟发性出血。即刻出血：术中或息肉脱落后，内镜下立即见出血。原因：（1）配合欠默契，圈套收的过紧、过猛至机械性切割（2）凝固电流过小，时间

过短，或单用高功率切割电流未及凝固便切下至出血（3）粗蒂息肉未采用先凝

固后切割，反复逐渐切开的原则，中央血管未凝血。措施：立即采取内镜下止血（电凝止血、止血夹夹毕止血）。迟发性出血：息肉切除后24h后发生，常发生

于术后3-7d,最长者可达2周。诱因：（1）电凝时间过长至凝固过深、面积过大（2）焦痂因术后饮食不当，大便干结，活动过多至过早脱落而出血（3）原有

高血压、动脉硬化或凝血功能障碍疾病。措施：保守治疗和内镜下止血。2、穿

孔是严重并发症。原因：电切时圈套器切割肠壁太近，凝固电流过强，通电时间

过长。操作时切割点不能过低；通电时间不宜过长（3-5s/次）；通电前反复检

查圈套器松紧适宜，太松易烧灼正常肠壁，太紧易勒断息肉；切割过程保持内镜

视野；退镜尽量抽气，避免术后诱发穿孔。处理：小息肉、肠道清洁良好的穿孔，可行保守治疗；内镜下明确的穿孔可用钛夹闭合穿孔。3、腹痛、腹胀：术中内

镜牵拉、胃肠道内注气；氩离子凝固术、圈套电凝切时，由于粘膜下神经丛受刺

激或凝固面受胃酸胃蛋白酶的影响，也会至腹痛。观察、对症处理。4、浆膜裂

伤及浆膜炎：由于电凝电切时高热伤及浆膜层引起，浆膜裂伤多因插镜及肠腔

充气过多而至，两者均可引起局限性腹膜炎。给予禁食、补液、抗生素等对症处