病历书写基本规范
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，准确、规范的病历书写不仅有助于医务人员之间的交流与沟通，更能提高医疗质量和医疗安全。
为了确保病历书写的准确性和一致性，医疗机构需要制定病历书写基本规范及管理制度，以保障医务人员按照规定的格式和要求进行病历的书写。
一、病历书写基本规范病历书写应当包含以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。
1. 患者基本信息患者基本信息是病历的开篇，应当包括患者姓名、年龄、性别、住院号等信息。
2. 主诉主诉是患者的自述症状，应当描述患者的主要不适或症状，并记录患者的自述时间。
3. 现病史现病史是指患者当前的病情发展过程，应当包括疾病的起病时间、病史和治疗情况等。
4. 既往史既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，应当详细记录患者的疾病史和治疗情况。
5. 体格检查体格检查是医生对患者进行的疾病体征和生理功能检查，应当详细记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生理指标。
6. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检查、影像学检查等手段获取的辅助诊断信息。
应当详细记录患者的检查项目、检查结果和诊断意见。
7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是医生对患者疾病进行的判断和鉴别。
应当将诊断和鉴别诊断明确记录，确保准确性。
8. 治疗方案治疗方案是医生针对患者疾病的治疗方案和用药方案，应当详细记录治疗方法、药物剂量及用法等。
9. 预后评估预后评估是医生对患者疾病预后情况进行的评估，应当根据患者疾病情况进行预后判断。
二、病历书写管理制度为了规范病历的书写和管理，医疗机构需要建立病历书写的管理制度，从以下几个方面进行规范管理。
1. 规定书写格式医疗机构应当规定病历的书写格式和要求，限定字体、字号、行距等相关要求，确保病历的整洁美观。
2. 培训医务人员医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的书写水平和专业知识，确保病历的准确性。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病例书写基本规范
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求 及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的 主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对 本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再 书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24 小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年 龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊 断，医师签名等。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效 的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师 首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补 充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时 间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗 意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查 房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析 和诊疗意见等。
第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民 族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记 录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写基本规范
第一章
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基本要求
•
第七条 病历书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
第一章
基本要求
• 将原第六条书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹移至第七条。 • 将原第八条上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。移至此条 • 并增加了保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。
第三章 住院病历书写内容及要求
• （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官， 颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹 部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。
第三章 住院病历书写内容及要求
第一章
基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 • 将原规定中的“医学术语”移至新规定第六条 中。
第一章
基本要求
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 • 将原规定“书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹”移至第七条。 增加了：规范使用医学术语
第三章 住院病历书写内容及要求
• （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 • 新增：食物过敏史
病历书写基本规范
医嘱的注意事项
• 一组药物停用其中一种药时，应停止该组全部医嘱， 再开新医嘱。
• 长期医嘱首行为护理常规，其后为基本项目（如护理 级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体 位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿 管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射， 最后开静脉用的药物
• 注意事项！！
• 1.主诉要求语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜，主诉中的时间数字统一使用阿 拉伯数字。
• 2.一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体 征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食 管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
病历书写基本规范
讲者：
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号, 图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过 程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病 人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、 脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类：
• 1.纸病历，即目前各家医院采用的形式 • 2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋
• 住院时间超过一个月无阶段小结。 • 特殊用药或更换用药无分析记录 • 外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析，
不诊断、不治疗。
交(接)班记录
是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于 接班后24小时内完成。
• 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括：病情变化情况（症状、体征变化及生命体征等）、 抢救时间及措施（措施要具体、详细）、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职务、抢救记录时间具体到分钟
病历书写基本规范
5.
颈项
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块， 活动是否受限。 活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及 杂音，颈静脉有无怒张。 杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉 回流征。气管位置是否居中。 回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤 如有，应描述其形态、硬度、压痛， (如有，应描述其形态、硬度、压痛， 有无结节、震颤及杂音) 有无结节、震颤及杂音)。
6.
1)
胸部
是否对称，有无畸形、 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆 起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉有无怒张及回流异常。 肿块，静脉有无怒张及回流异常。
2)
大小，有无红肿、橘皮样外观、 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、 压痛、结节、肿块等。 压痛、结节、肿块等。
肺肝浊音界、肺下界、 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下 缘移动度。 缘移动度。 呼吸音的性质(肺泡音 肺泡音、 呼吸音的性质 肺泡音、支气管肺泡 管状性呼吸音)、强度(减弱 减弱、 音、管状性呼吸音 、强度 减弱、增 消失)、有无干湿性罗音， 强、消失 、有无干湿性罗音，语音 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 传导有无异常。有无胸膜摩擦音、 哮鸣音。 哮鸣音。
3)
肺脏：
呼吸类型、动度 两侧对比是否对称 两侧对比是否对称)、 呼吸类型、动度(两侧对比是否对称 、 呼吸速度和特征、肋间隙(增宽 变窄、 增宽、 呼吸速度和特征、肋间隙 增宽、变窄、 隆起或凹陷)。 隆起或凹陷 。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊音(清音 浊音、鼓音、实音， 清音、 叩诊音 清音、浊音、鼓音、实音，异 常者应注明部位)。 常者应注明部位 。
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 语句通顺，标点正确。 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上， 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写， 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。 务人员签名。 病历书写中涉及的诊断， 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西 医诊断, 医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
1. 病历的书写应当清楚、准确，必要的部分要扩展地充分详述；
2. 护理记录应由当日出班护士书写，并由上级护士审核；
3. 护理记录应当记录患者的诊断、检查结果、护理操作、诊疗方案、药品的使用、护理的问题及其他应当注意的信息；
4. 护理人员应当及时、认真准备病历，所包括的内容应当完整；
5. 如果有重大改变，应当由医疗人员签字确认；
6. 护理记录书写要规范，及时更新；
7. 病历书写应当注意词汇的准确性，增加护士审核后签字；
8. 护理操作记录可以采用分级书写；
9. 护理记录应该仔细检查，以确保病历的真实性和准确性；
10.主动记录未见异常的检查情况，与正常的护理记录结合在一起，以更加全面地反映患者状况。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
《病历书写基本规范》
第二条 病历书写是指医务人员通过
问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护
理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、
格式举例:
《病历书写基本规范》
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有 经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另 起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳 定的患者，至少3天记录一次病程记录。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
《病历书写基本规范》
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医 师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析和诊疗意见等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范
病历书写基本规范一、基本要求（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（七）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（八）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（十）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写内容及要求（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
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《病历书写基本规范》（部分章节）解读一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
新《规范》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。
病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。
在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。
在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。
（二）病历的意义：书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。
它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。
因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。
四、病历书写的原则和基本要求（一）病历书写的原则：病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。
新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。
”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。
不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
3、准确“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。
另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。
再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。
如应当在患者入院24小时内完成入院记录。
5、完整指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。
另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。
（二）病历书写的基本要求：（略）（三）打印病历的内容和要求：1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档）。
2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。
（这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表）。
由相应医务人员手写签名。
（无手写签名无效）3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。
4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。
完成了录入打印并签名的病历不得修改。
五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：（一）病历书写基本要求方面：1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。
2、规定了书写病历的用笔颜色。
3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）（二）对病历的格式和内容方面：1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。
（略）2、对住院病历的格式和内容的新要求：①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。
②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。
③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。
但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。
④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。
应分类按时间顺序记录。
其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。
按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。
⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。
对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。
（不能省而写成“见既往入院记录”）⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。
⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。
⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。
患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。
入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。
⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。
（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。
1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。
（由执业医师书写）2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。
上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。
上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。
内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。
病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。
5、阶段小结每月一次。
6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。
7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。
8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。
9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。
（不能由实习医师、试用期医师书写）10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。
11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。
（实习医师、试用期医师不具备书写资格）12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。
外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。
会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。
（四）对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。
明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。
患者不仅要签名，而且签署意见（如“同意手术”“同意化疗”）。
手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名。
（五）对辅助报告单收集和处理的规定：对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。
收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。
（六）医嘱单：医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。
（七）护理病历内容：在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。
（八）增加并明确规定了“输血（血制品—――白蛋白）治疗知情同意书”。
入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项一、一般资料包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代诉要注明与患者的关系）。
共10项。
二、主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。
主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。