医案整理(师承)

镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓名：胡某性别：女年龄: 79岁

民族: —文化程度: —籍贯: -

职业：—婚姻状况：已婚

初诊时间：2015.4。5

主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。

现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。

既往史（药敏史)：40年前曾患疟疾

辅助检查:体温37。5℃.血常规:WBC 5.2×109/L,N0。65，L0。35. 辨证分析:风寒袭表证

中医诊断：感冒（太阳少阳合病）

西医诊断：病毒性感冒

治法：和解少阳,解表温里。

方药：柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g,煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。

复诊:目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。

心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物,反复发作，缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗,而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者,此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。"历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。

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年月日

镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓名：郭某性别: 女年龄：51岁

民族：—文化程度: - 籍贯: -

职业: —婚姻状况：已婚

初诊时间：2015.5.15

主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。

现病史：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳,故求治于中医。现症:干咳无痰,咽痒,大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白,脉弦

既往史（药敏史）：既往有慢性阑尾炎病史。

辅助检查：—

辨证分析：气阴两虚证

中医辨证：咳嗽（气阴两虚）

西医诊断:慢性支气管炎

治法：益气养阴，宣肺止咳。

方药:党参30g,麦冬10g,五味子12g，干姜15g，细辛4g,柴胡15g，黄芩10g,炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服.

复诊：咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g.15剂，水煎服. 心得体会:内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚,致使土不生金,木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象.三是大便稀，为脾肾阳虚,清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致.故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。签名：

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年月日镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓名：梁某性别：男年龄：47岁

民族：- 文化程度：—籍贯：—

职业：- 婚姻状况:已婚

初诊时间:2015.5.20

主诉：气喘10年余，加重2年。

现病史：患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊.现症：阵发性咳嗽、气喘，吐白痰,鼻塞，活动后气喘加剧,心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日3～4次.舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。

既往史（药敏史）：对橡胶、冷空气过敏

辅助检查:心电图提示：①窦性心动过速：心率103次/分；②侧壁及下壁缺血，T波改变.胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊,肺中下野点状阴影)。

辨证分析：外寒内饮证

中医辨证：咳嗽

西医诊断：慢性支气管炎

治法:外散风寒，内温化饮。

方药：小青龙汤合生脉散加味

炙麻黄6g,桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g,五味

子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g,杏仁10g，附子6g,茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g,黄芩12g，生姜30g.6剂，水煎服。

复诊：咳喘明显减轻，活动后仍有气喘,大便稀薄,1日2～3次.舌质红,舌苔腻,脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g,加入白僵蚕15g、白术10g。6剂，水煎服。

心得体会

本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常,发为喘促.久咳肺虚，久病及肾,肾不纳气，则喘促亦甚。肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞；气阴两虚，心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾虚湿盛，则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪,温补脾肾，止咳平喘。

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年月日指导老师点评：

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年月日镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓名：赵某性别：女年龄: 43岁

民族：—文化程度：—籍贯: -

职业：—婚姻状况：已婚

初诊时间：2015.6.14

主诉：哮喘10年余，加重1个月。

现病史:哮喘10年余，每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效,遂来诊.现症：发热，体温36。8℃，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏(早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。舌质暗红，苔黄腻，脉细数.

既往史（药敏史)：-

辅助检查:-

辨证分析：肺脾两虚证

中医辨证：哮病（脾肺气虚)肺失宣降，肝经郁热。

西医诊断：支气管哮喘。

治法：温补脾肺，疏肝清热。

方药：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g,苏叶15g,葛根30g，青蒿20g,鳖甲15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15g,黄芩15g,川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g,细辛3g，炙麻黄6g,附子3g，青葙子30g,生姜30g。3剂，水煎服。