经皮经肝门静脉栓塞食管胃底静脉治疗门脉高压性上消化道出血
经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞技术管理规范
经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞技术管理规范为规范经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞技术（以下简称PTVE）的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展该项技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此技术的最低要求。
本规范所指的PTVE是指在X线下经皮穿刺肝门静脉，用栓塞剂栓塞胃食管曲张静脉，达到治疗和预防因肝硬化等原因导致门脉高压、胃食管静脉曲张破裂出血等目的的诊疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展PTVE必须与其功能和任务相适应。
（二）三级医院，有卫生行政部门核准登记的消化内科、医学影像科（介入放射学专业）和重症医学科诊疗科目，并设有肝胆外科、血管外科。
（三）开展肝胆系统疾病介入放射诊疗工作5年以上，消化内科、肝胆外科、血管外科床位均达20张以上，或介入放射科床位10张以上，其技术水平达到三级医院消化内科或肝胆外科或介入放射科技术标准要求，肝胆系统疾病介入放射诊疗技术在省内处于先进地位。
（四）每年可完成PTVE或经颈静脉经肝胃食管静脉曲张栓塞术（以下简称拓展技术）15例以上，近三年无与该项技术相关负主要责任的医疗事故。
（五）具备PTVE所需要的设备、设施。
（六）医院设有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。
（七）有符合要求的无菌手术室1、配备有介入放射诊疗专用的B超和数字减影X光（DSA）等设备。
2、符合无菌手术条件。
3、能够进行心、肺、脑复苏抢救，有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备，配有必备的抢救药品。
（八）其它辅助科室和设备1.检验科：能够满足常规的化验检查。
2、输血科：能够备有充足的全血或成分血。
3、肝胆外科：有副主任医师或以上专业技术职务任职资格的本院在职医师带领的团队，具备开展急诊外科手术的能力。
（九）至少有2名具有PTVE临床应用能力的本院在职医师,且均具有副主任医师或以上专业技术职务任职资格，有经过介入放射诊疗技术相关知识和技能培训并考核合格的、与开展本技术要求相适应的其他专业技术人员。
72例肝硬化门脉高压所致上消化道大出血的介入治疗研究
脾脏染色和脾动脉分 支情况 ， 将导 管插入脾 动脉 远端 ， 再 避 开脾 动脉 的胰腺供 血动 脉分支 ， 或进一步插入 脾动脉 的部分 分支 内部 ， 透视下缓慢 注入粗 明胶 海绵 颗粒混合 造影剂 ， 直 至再造影 显示脾动 脉的大部分三级分支均栓塞 ， 程度达 ５ ％ ０ 后， 拔管 ， 压迫止血 ， 菌辅料加压包 扎后 ， 无 平车安返病房 ， 予 镇痛 、 补液、 保肝 、 酸、 制 对症降温等治疗。
的有效性和安全性 。结果
７ 例病例均应用 Ｎ Ｃ ２ Ｂ Ａ胶和 弹簧圈栓塞食 管 胃底 曲张静脉 ， 中术后未 出 术
现重大手术并发症 ， 术后跟踪随访 ６—２ ， ８例患者出现上消化道 出血复发 ， 中 ２例患者复发 出现 ４月 有 其 在介入栓塞后 的第二天 ， 再次行栓塞治疗后好转 ， ６例患者 复发 的上消化道出血均不严重 ， 余 经内科保守
底 静 脉 栓 塞 治 疗 ， Ｄ Ａ 透 视 导 引 下 ， 右 侧 腋 中线 第 １ 、 在 Ｓ 经 Ｏ
１ 肋间 ， １ 直接使用 ２ Ｇ千叶针行经皮 肝穿刺 寻找 门静 脉 ， １ 穿 刺中门静脉右支后 ， 选择 与穿 刺通 道呈 大 的钝角 的门静脉右
支分 支 ， 入 ０ ０ ８ｎ导 丝 ， 用 导 丝 导 引 送 人 ５ 送 ． １ｉ 利 Ｆ长 导 管 鞘
现 报告 如 下 。
１ 材 料 与 方 法
பைடு நூலகம்
治疗 ， 直至行肠 系膜 上静 脉、 静脉造 影显示 各支 曲张静 脉 脾 栓塞满意后 ， 拔管 ， 退出长血管鞘 ， 边退鞘边 向穿刺通道 内缓 慢注入 医用生物蛋 白胶行穿刺通道栓 塞 ， 无菌敷 料包扎穿刺
伤 口， 平车返病房后 ， 补液 、 予 保肝 、 止血 、 酸、 制 营养支 持等
肝硬化并发症一：门静脉高压性上消化道出血
因 ，依 次 为食 道 胃底 静脉 曲 张破 管 显 著扩 张 、 曲 ， 成 动静 脉 短 路 疼 痛 ， 扭 形 表现 为无痛性 ， 症状 多为肝病 裂 、门静脉高压 性胃病 、肝源性溃 及动脉瘤 ， 易破裂 出血。门静脉高压 本身的症状所掩 盖。肝源 性溃疡同 疡、异位静脉 曲张 、胃窦毛细血管 时的胃黏膜 病变与非 门静脉高压 时 样 可 以出现 穿孔 、梗阻和大 出血等
无论压迫食 管抑或 胃黏膜 下血管均 后 叶素加入 葡萄 糖 中静脉点滴 ，每
５ 胃窦 毛细 血 管扩 张 症 ： ． 内镜 下 有止血作 用。近年来 多数专家提倡 分钟０ ２ ０４ ． ～ ．单位 ，２ ／ 时后未有 ４Ｊ ＇ ， 表现 为 多 发 平 坦 小 红 点 ， 弥 漫 分 布 用 于 紧 急 止 血 ， 止 血 率 ＋可 达 到 继 续出血者可减 至半量 ，继续观 察 于大 部 或 胃窦 ， 可 出现 于 胃体 ， 也 但 ９ ％。在使 用前仔细检查管 子是 否 ２ ／， ５ ４Ｊ时停 用 ，减 量 或 停 用 后 如 再 出 ＇ 不 出 现 于 胃底 。 组 织 学 上 表 现 为 上 通 畅 ，气 囊 充 气 后 在 水 里 检 查 气 囊 血 ，重 新 应 用 开 始 剂 量 。 据 文 献 报 皮 细 胞 下 固 有 膜 毛 细 血 管 扩 张 。 临 有无破损漏 气 ，使 患者平 卧位 ，头 道 控 制 大 出 血 的 有 效 率 为 ４％ 。 但 该 药 不 良 反 应 较 ０％ 床表现为上消化道出血或慢性失血 。 偏 向一 侧 ，经鼻腔插 入５ ～ ０ ｍ ６ ０ ６ Ｃ ～９
●
ｌ 肝博 士 ２ ０ ２ ０ ８年第 ６期
Ｇ Ａ Ｎ Ｂ － Ｇ Ｌ Ｕ Ｎ Ｔ Ａ Ｎ Ｎ
肝 病
急诊经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗重度肝硬化消化道出血的分析
急诊经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗重度肝硬化消化道出血的分析
万新 霞 丁桂 伟
（ 青 岛开 发区第一人 民医院消化 内科 ，山东 青岛 ２ ６ ６ ０ ０ ０ ）
【 摘要】 目的 本研究主要就急诊重度肝硬化消化道出血患者采用经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗的临床效果展开分析讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。方法 选择我
院２ ０ １ １ 年 ｌ ０月至 ２ ０ １ ２ 年 １月所 收治 的 １ ９ 例 急 诊重度 肝硬 化 消化道 出血 患者作 为研 究对 象，患者 在 入院后 对其 肝功 能进 行评 价 ，其评 价 结果为 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｃ级 ，本研 究的 所有 患者 均行 经 皮经肝 食管 胃底静 脉栓 塞治疗 ，对 其 临床 资料进 行 回顾 性 分析 。结果 本研 究所 有 患者的 曲 张 静 脉栓 塞 术 以及 门静 脉 穿刺 均十 分成 功 ，其 中有 １ ８例 患者 的 出血 情况在 术后 得 到 了有效 地控 制 ，１ 例 患者 经 治疗 无效后 改行 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ Ｓ治疗 ， 在 术后 １ 年 的 随访过 程 中，４例 惠者存 活 ；１ ４例惠 者 出现 了不 同程度 的再 出血 情 况 ；１ ５ 例 惠者 死亡 。结 论 在对 急诊 重度 肝硬 化 消化 道 出
中国实用 医药， ２ ０ １ １ ， ６ （ ２ ９ ） ： ６ ３ — ６ ４ ．
治疗 效果均 明显 优于开腹治疗 患者 。需要注 意的是 ，腹腔 镜手术治疗 穿 孔性阑尾炎有 一定的优势 ，但应根据患者 的个体差异 严格掌握手 术 适 应证 ，避免 发生严重 并发症 ，如临床诊 断为腹膜后 阑尾穿孔 、阑尾 根部 坏疽 穿孔者应行开腹手术 ｊ 。 综上所 述 ，腹腔 镜手术与传统 开腹手术 比较 ，具有 手术切 口小 ， 创 伤小 ，恢复 时间较快 ，切 口感染率 低等特点 ，治疗 效果较好 ，是临
双介入术治疗肝硬化门静脉高压症并上消化道出血128例临床观察
１ 资料 与方 法
２枚 ， 影 示 胃冠 状 静脉 已完 全 闭塞 后 同法 栓 塞 胃 造 短 静脉 。Ｐ Ｅ： 用 Ｓｌｉｇｒ 行 股 动脉 穿 刺 插 管 ， Ｓ 应 ｅｄｎｅ 法 将 导管超 选择 插入 脾 下 极 动 脉 和 中极 动脉 ， 慢 推 缓 注 明胶 海 绵碎末 ， 下极 、 使 中极 动 脉彻 底 栓 塞 ， 确保
摘要： 目的
探讨双介入术 即经 皮肝 穿食 管 胃底 曲张静脉 栓塞术 （ Ｔ Ｅ） 合部分 性脾栓 塞术 （ Ｓ ） 疗肝 ＰＶ 联 ＰＥ 治 对 １８例老年肝硬化 门静脉高压症并上 消化 道出血患者行 ２
硬 化门静脉高压症并上消化道 出血的临床效果 。方法
Ｐ ＶＥ联合 Ｐ Ｅ治疗 ， １ Ｓ 观察止血有效率 、 ａ内再 出血 率及介入术 前后 自由门静 脉压 （ Ｐ ） ＷＢ Ｐ Ｔ及 肝功 能指 １ Ｆ Ｐ 、 Ｃ、 Ｌ
脾脏 栓塞 范 围达 ６ ％ 一８ ％ 。 ０ ０
１３ 相关 指 标 观 察 ．
①有效 率 （ 治疗 后 无 活 动 性
出血 ， 临床症 状 改善 即判定 为 有效 ） １ａ内再 出血 和
１１ ｆ ． 临床资 料
选取 ２０ ２０ ０４— ０９年收 治 的肝 硬化
率。②介入术前后 自由门静 脉压 （ Ｐ ） ＷＢ 、Ｌ ＦＰ 、 Ｃ Ｐ Ｔ
回撤导 管至 胃冠 状静 脉入 门脉 开 口处 释放 钢 圈 １—
和（ ） 物、 或 药 内镜 下 硬 化 剂 注射 、 科 手 术 和 介 人 外 术等 ， 有优缺点 ， 各 总体 效果 欠 佳 。２０ ０４年 １月 ～ ２０ ０９年 ｌ ２月 ， 们 采 用 双 介 人 术 即 经 皮 肝 穿 食 管 我
经皮肝穿胃左静脉栓塞联合部分脾栓塞术治疗门脉性上消化道出血
全有效 的治疗方法 。
【 关键词 ¨＿ 脉高压 ； 】 静 上消化道 ； 出血 ； 栓塞
【 中图分 类号 】 ５ ３２ Ｒ７． 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编 号 】 ６ ３ ９ ０ ２ １ ） ８ １０ ０ １７ — ７ １（ ０ １ ２ — ５ — ２
Ｔｈ ｒ ｐ ｕ ｉ ｆｅ ｔ ｆＰ ｒ ｕｔ ｎ ｏ ｓＴｒ ｎ ｈｅ ａ ｉ ｅ ｔＧａ ｔ ｉ ｅ ｅ ａ ｅ ｔｃＥｆ ｃｓ ｏ ｅ ｃ ａ ｅ ｕ ａ ｓ ｐ ｔｃＬ ｆ ｓ ｒｃＶｉ ｎ Ｅｍｂ ｌｚ ｔｏ ｏ ｉ ａ ｉ ｎ
【 ｓｒ ｃ ｌＯｂ ｅ ｔｖ ｏｅａｕ ｔ ｅｅｆ ｉｎ ｙｏ ｅｅ ｒ ｎ ｕ ａ ｓｅ ａｉ ｌｆ ｇｓｒ ｉｎｅ ｏｉ ｔ ｎｃ ｍ ｉｅ ｉ ａｔ ｌ Ａｂ ｔ ａ ｔ ｊ ｃｉ ｅＴ ｖｌａｅｔ ｆ ｃｅ ｃ ｆｐｒｕｔ ｏ ｓｔ ｎｈ ｐ ｔ ｅｔ ａｔ ｃｖｅ ｍｂ ｌ ａｉ ｏ ｂｎ ｄｗｔ ｐ ｒ ａ ｈ ｉ ｅ ｒ ｃ ｉ ｚ ｏ ｈ ｉ
经皮穿肝胃食管曲张静脉栓塞术治疗门脉高压上消化道出血的体会
２例 曾行三腔 二 囊管 压迫 止血 ， 例 曾行 内镜 下 硬化 剂治 疗 。９例 １ 患者 都 是 在 奥 曲肽 静 滴 维持 状 态 下 再 次 大 量 出血 而 行 急 诊 介 入
治疗 。虽然 止血 成 功率较 高 ， 本组 ９例患 者 均得 到有 效止血 ， 但该 方 法并 不 能 降低 门脉 压 力 ， 常 半 年左 右 因 儇支 循 环 的开 放 ， 通 ｌ 】 肝
【 献标 识 码 】 Ａ 文
【 文章编号 】 １ ７—０ ４ （ ０８ １（） ０ ４ —０ ４ ７ ２２ ０ ）２ｃ一 ０ ７ １ ６
门静脉 高 压 胃 食管 曲张 静 脉破 裂 是 临床 常 见病 症 ， 是 肝 硬 也
化 、肝癌 患者 的重 要 死因 。本院 自２ ０ 年 ５月起至 今行 ９例急诊 ０１
可 降低 病 死 率 ， 有一 定 的 临床 应 用价 值 。 具
脾 静 脉 重 复造 影 ，如 无侧 支 血 管 即 可 退 管 。 退 管 时 在 离 肝 包 膜
２～３ Ｉ 肝实 质 内用 明胶海 绵 或不 锈钢 圈堵 塞 穿刺 道 。退 管后 予 ＣＩ Ｔ 腹 带 局 部加 压 包 扎 ， 后继 予 奥 曲 肽以 降 低 门脉 高 压 。 术 ２ 结果 该 组 患 者 术 后均 得 到有 效 止血 ， 后 ２ 术 ｄ均 无 明 显活 动 性 出 血， ２～４周后 基本 康复 。随 诊 ： 术后 ３个 月均 未出 现再 次上 消 化 道 出血 ； 后 ３ 术 ～６个 月有 １ 例再 次上 消化道 出血 ； 术后 ６ ２ 月 ～ｌ 个 有 ３例再 次上 消化 道 出血 ； 后＞ １ 术 ２个月 有 ２例再 次上 消化 道 出
临床 医学
Ｔ Ｔ Ｔ—● ＿ — Ｍ 暖固 Ｒ Ｅ■誓 ＥＮ 譬 Ａ
门静脉高压症上消化道出血的急救护理
做 好术后护理 。本组 ４ ９例 休克 控制 后行 手术治 疗 ， 最后 康
复出院 。
２ １ 严 密 观 察 病 情 ， 惕 出 血 发 生 的先 兆 门 静 脉 高 压 症 ． 警
２ ３ ４ 心理护理 ．．
加 强心 理 护理 ， 由于患 者病 情 重 、 程 病
患者发生食道 胃底静脉 曲张破裂 出血的时 间有 规律性变 化 ： 夜 间发 病 明显 高 于 白天 ， 白天 发病 占 ３ ． ％ ， 间发 病 占 ７８ 夜
２ ３ 消化 道 大 出 血 的 护 理 ．
门静脉高压症上消化道 出血患者病 情发展迅 速 ， 抢救 不
及 时极 易危及 患者的生命 。警惕发生 出血的征兆 ， 预先做好
人性肺 炎 ； ⑤禁食 ， 应用止血药物 ， 盐水加血 管收缩剂 胃内 冰
灌洗 。 ２ ３ ２ 留置三腔二 囊管 的护 理 ．． 解 释插 管 的 目的 ， 知患 告 者注意事项 ， 取得患者 的配合 。插管后 密切观察压 迫止血效 果； 患者头 转 向一 侧 ， 于 吐出唾 液 ， 常帮助抽 吸 口腔 、 便 经 Байду номын сангаас 咽腔分泌物 。及 时清洁 ， 少血腥 气味 令患 者不适 ， 产生 减 或 恶心并发再 出血 。本组 ４例患者 留置三 腔二囊管 ， 放置 ４ ８～
门静脉高压症是 由于门静脉 血流受阻 ， 血液瘀滞 或血 流
量增加 ， 导致门静 脉压力增高的一组病理 综合征 。临床表现 为脾肿大 、 功能亢进 、 脾 食管及 胃底静 脉曲张并 发破裂 、 上消 化道大 出血和腹水等 。食管 胃底 曲张静脉 突然 发生大 出血 ， 是 门静脉高压症 中最凶 险的并 发症 ， 出血量 大 ， 其 一次 可达
经皮肝门静脉栓塞食管胃底静脉治疗门脉高压性上消化道出血
粘连 ， 伴有腹水 、 包裹性积液等 ， 同时对可 疑部 位进行 活检， 病 理切片见到典 型 的结核 结节 则诊 断成 立。但 随着病 程 的延 长， 典型 的结 核结节 被纤 维化 、 玻璃 样 变等 非特 异性 病 变代 替， 盆腔结核病理诊 断 阳性率 低。文献报道 手术 病理诊 断率
肺粟粒性肺结核病 早产 一例分 析 ］ 中华 妇产科 杂志 ，０ ３３ Ｊ． ２０ ，８
（ ０ ： ３ ６ ８ １ ） ６ ７— ３ ．
期、 快速 诊断盆腔 结核 的手 段十分 重要 随着腹 腔镜 技术 的
不断 成 熟 ， 腔 镜 检 查 已成 为能 快 速 、 期 诊 断 盆 腔 结 核 的 方 腹 早 法 ， 可施 行 镜 下 活 检 ， 离 粘 连 ， 行 病 灶 切 除 ， 蕾 依 从性 并 分 进 患
［ 李宗恒 ， ３ 傅晓冬 ， 工定玉 ， 生殖器结核的临床特点及诊断［ ］ 等． Ｊ．
泸 州 医 学 院 学 报 ，０ ２，５ ４ ：２ —３２ ２０ ２ （ ） ３ １ ２ ． （ 稿 日期 ：０ ８０ －５ 修 回 口期 ：０ ８ ３１ ） 收 ２０ －１ ０ ２０ － ４ ０
为 ５ ．％ 。盆 腔 穿 刺 液 抗 酸 杆 菌 染 色 及 培 养 阳 性 比 率 更 ２４
２４ 效果 ７例不孕患者 ２例受孕 ， 中 １ ． 其 例为异位 妊娠 。
３ 讨
论
低。本组 ｌ ８例病 理 切 片 看 到 典 型 的 结 核 结 节 ， 诊 率 为 确
经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞在肝硬化上消化道出血内镜治疗失败后的临床疗效
经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞在肝硬化上消化道出血内镜治疗失败后的临床疗效【摘要】目的探讨肝硬化门脉高压引起的上消化道出血内镜治疗失败后，经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞治疗出血的方法与疗效。
方法 11例肝硬化上消化道出血患者，经内镜治疗后，仍有呕血或黑便，伴血压进行性下降，经皮肝穿门静脉，导管超选胃冠状静脉，用弹簧圈加聚桂醇栓塞。
结果 11例患者栓塞后胃冠状静脉闭塞，上消化道出血症状消失。
结论经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术对内镜治疗失败补救疗效确切。
【关键词】肝硬化；门静脉高压；上消化道出血；内镜；经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.267 文章编号：1004-7484（2013）-09-5009-02食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压常见而严重的并发症，其起病急，出血量大，止血困难，常危及患者生命。
近年随着内镜止血技术的推广，内镜下套扎术及组织黏合剂注射术在食管-胃底静脉曲张破裂出血的治疗有了显著疗效，但仍有15%左右的患者出血难以控制，我院采用经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞对11例经内镜治疗后，仍有呕血或黑便，血压进行性下降患者进行补救治疗，均取得成功。
1 资料与方法1.1 临床资料 2013年1月——2013年6月，急诊病例11例，均为肝硬化合并上消化道出血，其中男9例，女2例，平均年龄53岁，术前均行胃镜检查，诊断明确，并行内镜下套扎术及组织黏合剂注射术，术后仍有呕血或黑便，血压进行性下降。
内科治疗无效。
1.2 方法急诊行dsa下经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术。
患者平卧于dsa台上，于右侧腋中线8、9肋间为穿刺点，消毒铺无菌巾，局麻后，21g穿刺针沿水平方向进针距离10-11胸椎2厘米处停止进针，拔出针芯，缓慢后退穿刺针，有血流出时，注入对比剂，证实门静脉后，送入导丝，置入5f动脉鞘，在导丝引导下，送入5fcobra导管于门静脉主干内造影，6-8ml/min，总量12-16ml，显示门静脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉明显增粗，胃冠状静脉扩张迂曲，通过导丝导管配合超选至胃冠状静脉内，于其开口上方予弹簧圈2-4枚栓塞，并用聚桂醇与空气制作泡沫（聚桂醇：空气1：4混合）栓塞加固。
急诊断流术治疗门静脉高压并上消化道大出血病例分析
急诊断流术治疗门静脉高压并上消化道大出血病例分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】门静脉高压;上消化道大出血;急诊手术莆田市第一医院外一科自1996年1月至2006年1月，急诊行贲门周围血管离断术治疗食管及胃底静脉曲张破裂大出血患者85例。
疗效较满意，现报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料本组共85例，其中男59例，女26例，年龄25～73岁，平均46岁。
85例均为急性上消化道出血患者，有不同程度的门静脉高压症表现，如脾大、脾功能亢进及腹水。
其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有类似大出血病史。
85例经手术活检确认肝炎后肝硬化。
其中既往有明显肝炎病史56例，肝炎病史最长达25年，最短为7年。
无肝炎病史但HBsAg阳性者29例。
术前胃镜或钡餐示食管和胃底静脉曲张。
按1983武汉会议分级标准：肝功能Ⅰ级31例，Ⅱ级38例，Ⅲ级16例。
1.2 治疗方法本组85例均为内科保守治疗无效而行急诊手术。
其中67例为出血后24 h内手术，18例为出血24 h后手术。
行脾切除及贲门周围血管离断术77例。
行脾动脉结扎及贲门周围血管离断术8例。
2 结果2.1 治疗结果本组有3例死亡。
其中1例72岁患者术后第3天因冠心病频发室性早搏经抢救无效死亡。
2例因术后肝功能衰竭而死亡。
3例术后再出血，经再保守治疗后出血控制，治愈出院。
其余79例术后无再出血、肝功能衰竭或肝性脑病发生，治愈出院。
急诊止血率96.5%，手术死亡率为3.5%。
2.2 随访本组病例术后随访78例，失访7例，随访率91.2%。
随访时间2～10年，平均随访5年。
6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因与本病无关。
有9例再出血(远期出血率为10.5%)，2例出血量较大，有呕血;其他7例仅表现为黑便。
出血发生在术后6～12个月左右，均住院保守治疗控制住出血。
超声引导下门静脉穿刺导引TIPS联合曲张静脉栓塞治疗肝硬化上消化道出血
超声引导下门静脉穿刺导引TIPS联合曲张静脉栓塞治疗肝硬化上消化道出血汪靖园;薛挥;李伟之;邰明辉;魏炜【摘要】目的探讨超声引导下经皮经肝穿刺门静脉导引TIPS联合食管胃底曲张静脉栓塞术(PTVE)治疗肝硬化上消化道出血的临床价值.方法收集82例肝硬化伴反复上消化道出血患者,对其中47例(病例组)采用超声引导下经皮经肝门静脉穿刺并导引TIPS联合PTVE,对35例(对照组)采用传统TIPS路径联合PTVE.比较2组分流道穿刺次数及时长、PTVE完成时长及手术总时长等指标,分别比较2组手术前后肝脏血管情况.记录2组并发症.结果病例组分流道穿刺次数和时长、手术总时长及术中出血率均低于对照组,而分流道穿刺成功率高于对照组(P均＜0.05);2组PTVE手术时长差异无统计学意义(P=0.15).与术前相比,2组术后门静脉及脾静脉内径均缩小;门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉流速均加快,肝动脉流速均减低、RI均增高(P均＜0.05).病例组无复发消化道出血病例,对照组3例(3/35,8.57％)复发消化道出血(t=3.15,P＜0.001).结论超声引导下门静脉穿刺导引TIPS及PTVE可缩短手术时间、提高手术成功率及降低术后复发消化道出血的风险.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2018(015)007【总页数】5页(P392-396)【关键词】超声检查,多普勒,彩色;门静脉;穿刺术;经颈静脉肝内门体静脉分流术;食管胃底曲张静脉栓塞术【作者】汪靖园;薛挥;李伟之;邰明辉;魏炜【作者单位】西安交通大学第一附属医院检验科,陕西西安710061;西安交通大学第一附属医院消化内科,陕西西安710061;西安交通大学第一附属医院消化内科,陕西西安710061;西安交通大学第一附属医院超声影像科,陕西西安710061;西安交通大学第一附属医院超声影像科,陕西西安710061【正文语种】中文【中图分类】R573.2;R445.1上消化道出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症之一，也是导致患者死亡率较高的主要原因[1-2]。
门静脉高压症与上消化道出血 ppt课件
临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水
1.脾大、脾亢
左肋下可摸到肿大的脾脏，巨 大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表 现为三少：
WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 血小板 <（70~80）×109 /L
2.呕血、便血（交通支扩张）
门静脉高压症 与上消化道出血
概
念
门脉高压症---是门静脉血流受阻、门脉 高压高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高 达2.94~4.90 kPa（30~50 cmH2O） 临床表现为： 脾大、脾亢 食管、胃底静脉曲张 : 呕血、便血 腹水
解 剖
门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支
(4)其他止血药物
⑴Vtamin K1
⑵Adona
⑶氨甲苯酸
⑷酚磺• 葡醛内酯 • 安平 • 肝安 • 易善复
3.经胃镜止血
⑴注入硬化剂 注入曲张的血管内， 或黏膜下，近期疗效不错，但是 容易引起黏膜坏死再出血。 ⑵曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。
外科治疗的目的－－止血！
决定治疗方案的依据 • 门脉高压的病因 • 肝功能储备Child-Pugh分级 • 门脉系统可利用情况 • 医生技能及经验
㈠非手术治疗 Child-Pugh C级手术死亡率
＞25%
据文献及教科书记载,有明显黄疸、 腹水、肝功能严重受损的病人发生 大出血时，手术死亡率高达 60%~70% ，应尽量非手术治疗。
㈡鉴别诊断
主要是 : 脾大、脾亢 呕血、便血 腹水
治疗
主要治疗以下几个并发症
1.食管胃底静脉曲张破裂出血
食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗
食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗*导读：本文向您详细介绍食管胃底静脉曲张及其破裂出血的治疗方法，治疗食管胃底静脉曲张及其破裂出血常用的西医疗法和中医疗法。
食管胃底静脉曲张及其破裂出血应该吃什么药。
*食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.基本治疗食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。
(1)休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。
应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。
(2)饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。
一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。
蛋白质需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给。
但要根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。
如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生，因此在减少或暂停蛋白饮食期间，应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白)、血浆或新鲜全血。
肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一，对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好，进食后产氨较少。
植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少，可改变肠道菌群，使之产氨降低。
糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源，也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分，保持肝细胞内糖原的含量有利于保护肝脏的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖类，但亦不可过多，以免造成脂肪堆积，甚至形成脂肪肝，食物中脂肪一般维持30～50g/d。
肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等，应予补充。
此外，锌、锰、硒等元素均应适当供应。
肝硬化患者的饮食应当少渣细软而容易消化，避免粗糙坚硬，禁忌酒类饮料。
(3)增强免疫力：可选用人血丙种球蛋白、转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、猪苓多糖或香菇多糖等。
急诊断流术治疗门静脉高压上消化道出血的护理
量液体 ，考虑 “胃瘫”；重新给予持续有效的 胃肠减压 ，应用 强 了这些器官的功能 ，促进排便。【２Ｊ
胄动力药后好转 。２例因术前就有少量腹水 ，术后仍有腹水 ，
参 考 文 献 ‘
经护肝利尿、肠 内外营养 等治疗后腹水消失。随访 １３例 ，失 【１】赵剑 锋 ．生 大黄 在 急 性胰 腺 炎 合 并麻 痹性 肠 梗 阻治疗 中的
中 国 乡村 医药 杂 志
急 诊断 流术 治疗 门静 脉 高压 上消化 道 出血 的护 理
钱建英 朱秀红 （浙江省嘉善县第二人民医院 ５１４１ ｏｚ）
肝硬化门静脉高压并发食道胃底静脉 出血 ，是肝硬化患 ２．２ 观察生命体征等指标 本组病例 虽多为急诊 ，但术前都
者的常见并发症 ，往往来势凶猛 ，是消化道出血致死率最高 予以输血 、输液 ，应用止血药物 、生长抑素等治疗｜自Ｅ舒 ’
（收稿：２００８－０；３－２４）
肝 腹水 的 手 术治 疗
肝腹 水病 例 手 术 治疗 必 须 细 心选 择 ，特 别 是 当 肝硬
化 门静 脉 高 压 上 消化 道 出血 ， 在 失 血 量 较 多 情 况 下施 行
手术 治疗 时 ，应 施 行最 简 单和 最快 的 手术 ，以避 免 延 长麻
心的治疗护理获得较好的临床疗效 。现将病例资料及护理情 出冷汗 、面色苍白、意识模糊等 。对患者 的各项指标进行综
况报道如下 ：
合分析 ，对病情作 出正确的判断。
１病例资料
２．３ 术前准备 术前应充分认识到手术治疗 的危险 因素 ，做
１．１一般资料 本组病例均有肝硬化病史 ５～２０年 ，ｌ６例 中男 好充分的准备 ，术前给予患者吸氧，纠正低氧血症 ，深静脉
介入名词解释、简答
名词解释10×3＇单选30×1＇多选10×1＇简答题5×6＇名词解释1.（P1）介入放射学（interventional radiology，IVR or IR）：是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。
2.（p20）经皮穿刺引流术：是通过穿刺针、导管等器材，在X线、B超、CT等影像设备的引导下，经皮穿入体内液体潴留处并植入引流管引流的一种介入治疗技术。
3.（P31）经导管血管栓塞术（TAE简称栓塞术）：是介入放射学的最重要的基础技术之一，是在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。
4.（P38）化疗性栓塞：对恶性肿瘤的栓塞常与化疗药物灌注合并进行，特别是使用碘油化疗乳剂。
5.（P39）栓塞后综合征：版本1介入治疗栓塞后局部组织缺血坏死，继而出现临床症状（如栓塞部位疼痛，全身发热，恶心、呕吐等症状），这些症状是一过性变化，一般在10-15天内逐渐缓解，消失，可以进行对症处理（脾栓塞疼痛可持续很久）。
版本2：介入栓塞治疗后3－15天中，病人出现局部疼痛、发热、白细胞计数增高、消化道症状等表现，称栓塞后综合症，是由于栓塞后局部缺血，代谢产物或坏死物质吸收所致。
次重要的：6.（P38 P46）血流重分布：对正常的动脉血供进行栓塞，使之血供由其他动脉供给，而达到某种治疗目的。
栓塞的前提是不造成被栓血管供养器官的缺血坏死。
7.（P40）介入性器官切除：内科性内脏切除是应用栓塞剂，栓塞某些器官的终末动脉或毛细血管，使之出现不同程度的梗死、机化，从而达到临床治疗目的的治疗方法。
可用于脾功能亢进、脾大、肾脏病引起的顽固性高血压、大量蛋白尿及异位妊娠等的治疗。
8.（P40）动脉内药物灌注术（IAI）：是指通过介入放射学的方法，建立由体表到达靶动脉的通道（导管），经该通道注入药物达到局部治疗的一种方法。
经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗门脉高压性上消化道出血40例
肺 和心脏 ， 直接 引起 临床 症 状 ， 所 以膈 疝 一 旦 发病 ， 即 可检 出 ， 所 以临床 工作 中膈疝 发病 患儿年 龄较 小 ， 而 膈 膨升 大部分 具有 缓 冲期 ， 非 因显著 膨升 ， 临床症 状相 对
较轻 ， 就诊 较 晚或 因查 体时 发现 ， 发 病年 龄较 晚 。
膈疝 治疗较 膈膨 升 困难 ， 结合 本次研 究 ， 膈 疝手 术
治疗 仅 ７ ６ ９ ／ ６ ， １岁 内及 疝孔 缺损 达 ５ ｃ ｍ 以上 膈疝 患 儿
［ ３ ］ 李新宁 ， 黄晶 晶， 石群 峰 ， 等 ．新 生 儿 先 天 性 膈 疝 的 外 科 杂 志 ， ２ ０ ０ ９ ， ８ （ ２ ） ： ６ ６ — ６ ７ ．
膈 疝可见 腹腔 内脏 器进入 胸腔 ， 呈囊状 异 常密度 影 ， 其 内可见 到肠管 样结 构 ， 多数 分 布于纵 隔旁 ， 需 要 与液气 胸、 肺 内感染 相鉴别 ， 尤其 是继 发肠梗 阻 时更 需要 综合
分析 ； 膈 膨 升 的 典 型表 现 即 “ 膈 肌抬高征” ｌ ３ ］ ， 膈 肌 增 厚、 上移 ， Ｘ线平 片和 透视膈 肌连续 性不 中断 。两 种疾 病 单纯 Ｘ线检 查都存 在 一定 的误 诊 率 ， 尤 其是 当右侧
主题 词 胃肠 出血／ 外科 学 高血压 ， 门静脉 门体分流术 ， 经颈静脉肝 内 ＠ 胃冠状静脉栓 塞术
陕西省榆林 市 第二 医院消化 内科 （ 榆林 ７ １ ９ ０ ０ ０ ） 郭文成
摘 要 目的 ： 探 讨 经 颈 静 脉 肝 内 门体 分 流 术 （ Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ ） 联 合 胃冠状静 脉 栓 塞 术 （ Ｇ Ｃ ＶＥ） 治疗 门 脉 高压性 上 消化道 出血 的临床 疗 效 。方 法 ： 采用 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ联 合 Ｇ Ｃ ＶＥ 治 疗 门脉 高 压 性 上 消化 道 出 血
双介入疗法治疗门静脉高压症上消化道大出血疗效评价
管 曲 张 静 脉 栓 塞 （ Ｔ Ｅ） 部 分 脾 动 脉 栓 塞 术 ＰＶ 加 （ Ｓ ） ＠Ｐ Ｖ 患者 仰 卧位 ， 右腋 中线第 ７～ Ｐ Ｅ ： Ｔ Ｅ： 取 ９肋 间为进针 点 ， 于患者 屏 气状 态 时于 Ｂ超 引 导 下 刺入 门静脉 ， 出针 芯 ， 有 血液 流 出 ， 退 见 注入 少 量 造 影 剂 证实 为 门静 脉分 支后 ， 将导 丝送达 门静 脉 主干 ， 出 退 穿刺针 ， 导丝 推人穿 刺套 管至 门静 脉保 留外 套管 ， 沿 经外 套管 导人 ０ ０５ｉ ｈ或 ００ ８ｉｃ ．３ ｎ ｃ ．３ ｎｈ的导 丝 ， 更
套扎组）， 比较两组 术后 ３ａ内 曲张静 脉消失率 、 出血率 、 再 肝功能及外周血血小板 变化情况 。结果两组术后 １ａ内
曲张静脉消失率差异无显著性 ，８个月时介入组明显高于套扎组 ； 间套扎组 的再 出血率显著 高于介入组 ； １ 期 介入组 术后 外周 血血小板 明显升高 化 门静 脉高 压症上 消化道 出血安 全、 有效 、 再出血率低 ， 同时能改善脾 亢 ； 既可行急症止血 ， 亦可作 为预 防出血的措施 ； 其疗效优于套扎术。 ［ 关键词 ］ 门静脉 高压症 ； 消化道 出血 ； 上 食管静脉套扎术 ； 介入治疗 ； Ｈ胶 Ｔ ［ 中图分类 号］ Ｒ ７ ． ５５２ ［ 文献 标识码］ Ｂ ［ 文章 编号］ １０ －６ Ｘ（０ ７ ２ －０ １０ ０ ２２ ６ ２ ０ ）６０ ４ －３
子 胃镜 及美 国 ＷｉｓｎＣ ｏ 司生 产 的六 连 发 套扎 ｌｏ —ｏｋ公 ｌ 器， 术前 内镜 检查 了解 食管 静脉 曲张 情 况 ， 确定 结 并 扎 部位 （ 断 明确 者 直 接 进 镜 治疗 ） 诊 。退 出 胃镜 后
２ １ 治疗 方 法 ．
门脉高压食管胃底静脉破裂出血的栓塞治疗
流， 大大 降低 了支 架 的通 畅 时 间 。部 分具 有 易 感 染倾
向的患者 还 可 以导 致 严 重 的胆 系 感 染 ， 如 糖 尿 病 患 （
啪ห้องสมุดไป่ตู้
主要应 用 于 经 内科 保 守 治疗 无 效 者 ； 控 需
然， 以上也 均是 相对 而 言 的 ， 前 影像 学评 估 、 材 不 术 器
者） 。从 引 流途径 来分 析 ， 内引流胆 汁肝肠 循环 的建 立 在抗 感染 方 面要 优 于外 引 流 ， 是 伴 有 逆 流 的 内引 流 但 则 不 同于正 常胆 汁 流 向 的 内引 流 ， 有 逆 流 的 内引 流 伴
制 急性 出血者 ； 分流 术 或 经 内镜 注射 硬 化 剂 治疗 后 经 再发 出血 者 ； 暂不宜 行 ＴＩＳ或无 外 科 分 流术条 件 者 ； Ｐ 或 经颈 静 脉 肝 内 门 一腔 静 脉 支 架 分 流 术 （ Ｐ Ｓ 术 ＴＩＳ ） 时 ， 在 胃底 食 管静 脉 曲张 等诸 种 情 况 的患 者 。其 禁 存 忌症 相对较 少 ， 主要 为凝血 功 能障 碍 ； 重肝 肾功能 不 严 全 ； 影剂 过敏 者 ； 在严 重 门脉狭 窄或 阻塞 者等 。 当 造 存
道支 架通 入肠 道后 导致 的不可避 免 的肠道 向胆道 的逆
肝硬化 门 脉高压 引起 的食 管 胃底 曲张静 脉破裂 所 致 的上消化 道大 出血 是 临床常 见 的 急诊 病 症 ， 因该 类
患者多出血凶猛 、 肝功能差、 一般情 况欠佳 ， 临床上 内
科 保 守药物 治疗 往往 效 果 不 理 想 ， 外 科 急诊 手 术 行 而 胃底静 脉 断流 术或 分流 术 又 往 往 没 有 条件 ， 死亡 率 很 高， 这些 因素使 得介 入 穿 刺微 创 栓 塞 食 管 胃底 曲 张静 脉 的止血 方法 越来 越 多 地受 到 大 家 的重 视 ， 操作 技 术 逐渐 减少 ， 其应用 范 围越来 越广 。 使 １ 经 皮肝 胃食 管 曲张 静 脉栓 塞 术 （ｅｃｔ ｅｕ ｒｎ ｐｒｕａ ｏｓｔａ— ｎ
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经皮经肝门静脉栓塞食管胃底静脉治疗门脉高压性
上消化道出血
门脉高压导致胃底食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见原因，其出血量大，来势凶猛，常危及生命｡
对于胃底食管静脉曲张破裂的上消化道出血，目前临床治疗方法较多，内科治疗（药物治疗､三腔管压迫或硬化曲张的静脉等）大多无效（患者容易再次大出血），外科治疗（断流术或各种分流术）病死率达高，肝移植虽然能有效缓解门脉高压，但又受到一定（技术､费用等）的限制｡经皮肝门静脉食管胃底静脉栓塞术疗效肯定､方法简便､创伤小，从而为本症提供了一种理想的治疗方案，对于防范再出血起到了一定的作用｡
1 材料与方法
选择确诊的门脉高压性胃底食管静脉曲张破裂大出血（单次出血量500ml患者4例｡在透视下，用经皮经肝胆道穿刺的器械和方法（穿刺点略后）穿刺肝内门脉分支｡穿刺成功后行门脉造影了解门脉，胃冠状静脉及胃短静脉情况｡然后将导管送入胃冠状静脉及胃短静脉，透视下经导管推注栓塞剂，
先用无水乙醇破环曲张的血管内膜，然后再用明胶海绵颗粒或弹簧钢圈栓塞上述曲张的静脉主干｡栓塞结束后造影复查栓塞情况｡
2 结果
4例患者栓塞治疗均获成功，无一例发生并症；栓塞前后造影观察见迂曲扩张的静脉（丛）消失，近期（随访3个月）止血效果良好；患者未再出现凶险性大出血｡有1例患者在栓塞后2周后又出现少量出血（大便隐血试验+），给予对症治疗后隐血试验转为阴性｡
3 讨论
门静脉是一支短而粗的静脉干，有脾静脉和肠系膜上静脉两个主
要属支汇合而成，门静脉系统和腔静脉系统之间存在着广泛的交通支，肝硬化时出现门静脉压力增高（200mmH2O），导致门静脉系统大小､形态发生变化，以及血流动力学的改变，许多部位与腔静脉系统之间建立門-体侧支循环，其中，引起上消化道出血的主要（开放的）侧支是食管胃底处的静脉（丛）：胃冠状静脉和胃短静脉｡
胃底食管静脉是门脉高压状态最具有意义的侧支循环通路｡胃底食管静脉离门静脉最近，食管静脉位于胸腔，吸气时为负压，因此，门脉高压时导致该处静脉曲张最显著｡在食管胃底交界处以上的1.3～1.5cm范围内，静脉主要位于食管的黏膜层，极容易引发上消化道出血，被视为门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的高危区｡
栓塞治疗创伤小，只需皮肤小切口（5mm）即可；疗效肯定：迂曲扩张的胃底食管静脉（丛）被破坏､栓塞后，门静脉的血流经过该处（高危区）的量明显减少，因此｡可以明显降低大出血的概率，能最大程度地缓解再出血｡有条件的医疗机构还可以进行门脉压力稳定，有助于临床诊断并且还可以观察栓塞前后门静脉内的压力变化，有助于判断预后；同时，也为患者的进一步治疗（门-体静脉分流､肝移植）赢得了时间｡
经皮肝穿刺门静脉栓塞胃底食管静脉（丛）可能有多种并发症，如血气胸､腹腔出血､重要血管损伤等｡我们通过对5例患者的栓塞治疗认为规范､细致的操作是成功的关键，严格按照操作规程能明显降低并发症的发生率｡比如穿刺点的严格定位､单点穿刺等｡
曲张的胃底食管静脉（丛）被栓塞后，一般在2周左右容易发生再出血，这与国内报道基本一致｡可能是因为由于曲张的主要静脉被栓塞后，门静脉压力又发生变化（增高），新的侧支循环建立，引起小的静脉再次出血，但一般出血量较少｡。