昆明最好的乙肝医院,慢性乙肝抗病毒治疗相关问题
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
HBsAg和HBeAg定量检测水平对PegIFN的疗效有较好的预测价值
干扰素治疗的禁忌证
绝对禁忌证
妊娠 精神病史 (如严重抑郁症) 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病
相对禁忌证
甲状腺疾病 视网膜病变 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 总胆红素51mol/L
早期抗病毒疗效及远期疗效的关系
2 年 HBV DNA<300 copies/mL（%）
100
HBeAg-阳性 (n=921)
82
80
73
61 60 60
40
40
28
20
20
7
100 88
HBeAg-阴性 (n=446)
78
80
68
60 63
60
40
25 20
20
5
0
≤QL
300–3 log 3–4 log
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 （月）
➢ 监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月检查，以后每3月检查 ➢ 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 ➢ 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB24月,HBeAg阴性CHB30月
巩固治疗时间及疾病复发的关系
（3）如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示炎症坏死 ≥G4， 或炎症坏死≥G2/纤维化≥ S2。
对具有(1)同时有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
抗病毒治疗的一般适应证
对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗
HBV DNA ALT 年龄 疾病进展证据
+ >ULN >40
失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升高
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , January 2010 ,13-32
特殊人群的抗病毒治疗
1. 干扰素治疗无应答者的处理
2. 核苷（酸）类似物治疗无应答者的处理
3. 化疗和免疫抑制剂治疗者的处理 4. 乙型肝炎肝衰竭者的处理 5. 乙型肝炎相关性肝癌的处理 6. 肝移植患者的处理 7. 慢性乙肝儿童患者的处理
干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素
(1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA< 2108 拷贝／ml (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12周或24周时HBV DNA阴转。
抗病毒
+
+
-
-
>40
-
有
需肝活检 需肝活检
干扰素抗病毒治疗相关问题
普通IFN的抗病毒疗效
HBeAg阳性患者 普通IFN治疗的HBeAg转换率、HBsAg消失率、肝硬
化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者 HBeAg阴性患者
普通IFN治疗HBeAg阴性患者需至少1年方见疗效
Peg IFN-的抗病毒疗效
不同状态慢性HBV感染者的长期存活率
生存率 (%)
100
低复制
80
反复活动的
60
HBeAg阴性慢性乙肝
40
持续HBeAg阳性
慢性乙肝
20
0
时间 (年)
0
5
10
15
20
25
Fattovich et al. Gut 2008
抗病毒治疗及乙型肝炎肝硬化进展的关系
疾病进展患者的比例
ITT 人群 21%
安慰剂 (n=215)
昆明最好的乙肝医院,慢性乙肝抗病 毒治疗相关问题
慢性HBV感染的自然史
免疫耐受期
免疫清除期
非活动或 低 (非) 复制期
再活动期
HBeAg + (wild)
HBeAg - / 抗-HBe +
HBV-DNA >107 cp/ml
>104 cp/ml
<103 cp/ml
>103 cp/ml
ALT
正常或轻CHB 慢性HBV携带者
>4 log
0
≤QL 300–3 log 3–4 log >4 log
替比夫定 拉米夫定
24周HBV DNA, copies/mL
Di Bisceglie et al. 2006
乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见
代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA≥103 拷贝/ml，ALT正常或升高
（以间胆红素为主者）
中性粒细胞计数：<1.0 109/L 血小板计数：<50 109/L
12
核苷(酸)类似物抗病毒治疗 相关问题
核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程
HBeAg阳性CHB
评价疗效 （至完全应答）
HBeAg阳性者至少12月
基本疗程1年
巩固阶段
HBeAg阴性CHB
HBeAg阴性者至少18月
安慰剂
P=0.001
拉米夫定
9%
(n=43 6))
月
Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.
抗病毒治疗的一般适应症
（1）HBV DNA≥105 拷贝/ml
(HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；
（2）ALT ≥2×ULN
（若用干扰素，ALT应≤10×ULN， 总胆红素应<2×ULN)
HBeAg阳性患者治疗48周,停药随访24周 HBeAg转换率32%，随访48周为43%。
HBeAg阴性患者治疗48周,停药随访24周 HBV DNA< 2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年 增至8%。
可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗 6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。
中重度CHB 肝硬化
HBeAg + 慢乙肝
正常或轻度CHB 非活动肝硬化
非活动性携带状态
中重度CHB 肝硬化
HBeAg – 慢乙肝
免疫耐受状态患者的临床特点
Biblioteka Baidu
48例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期
F0
初始
15
5年随访
16
F1
F2
33
0
31
1
Hui CK, et al. Hepatology, 2007,46:395-401
LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者
累积复发率（%）
70 60
50 40
30
20
10
0 暴露于风险患者数 0
≥ 12个月 61 < 12个月 117
HBeAg消失后巩固治疗< 12个月
HBeAg消失后巩固治疗≥ 12个月
1
2
3
4
5
随访时间（年）
61
34
23
14
2
117
81
49
33
12
Lee HW et al. Hepatology. 2010;51(2):415-21.
干扰素治疗的禁忌证
绝对禁忌证
妊娠 精神病史 (如严重抑郁症) 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病
相对禁忌证
甲状腺疾病 视网膜病变 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 总胆红素51mol/L
早期抗病毒疗效及远期疗效的关系
2 年 HBV DNA<300 copies/mL（%）
100
HBeAg-阳性 (n=921)
82
80
73
61 60 60
40
40
28
20
20
7
100 88
HBeAg-阴性 (n=446)
78
80
68
60 63
60
40
25 20
20
5
0
≤QL
300–3 log 3–4 log
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 （月）
➢ 监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月检查，以后每3月检查 ➢ 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 ➢ 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB24月,HBeAg阴性CHB30月
巩固治疗时间及疾病复发的关系
（3）如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示炎症坏死 ≥G4， 或炎症坏死≥G2/纤维化≥ S2。
对具有(1)同时有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
抗病毒治疗的一般适应证
对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗
HBV DNA ALT 年龄 疾病进展证据
+ >ULN >40
失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升高
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , January 2010 ,13-32
特殊人群的抗病毒治疗
1. 干扰素治疗无应答者的处理
2. 核苷（酸）类似物治疗无应答者的处理
3. 化疗和免疫抑制剂治疗者的处理 4. 乙型肝炎肝衰竭者的处理 5. 乙型肝炎相关性肝癌的处理 6. 肝移植患者的处理 7. 慢性乙肝儿童患者的处理
干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素
(1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA< 2108 拷贝／ml (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12周或24周时HBV DNA阴转。
抗病毒
+
+
-
-
>40
-
有
需肝活检 需肝活检
干扰素抗病毒治疗相关问题
普通IFN的抗病毒疗效
HBeAg阳性患者 普通IFN治疗的HBeAg转换率、HBsAg消失率、肝硬
化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者 HBeAg阴性患者
普通IFN治疗HBeAg阴性患者需至少1年方见疗效
Peg IFN-的抗病毒疗效
不同状态慢性HBV感染者的长期存活率
生存率 (%)
100
低复制
80
反复活动的
60
HBeAg阴性慢性乙肝
40
持续HBeAg阳性
慢性乙肝
20
0
时间 (年)
0
5
10
15
20
25
Fattovich et al. Gut 2008
抗病毒治疗及乙型肝炎肝硬化进展的关系
疾病进展患者的比例
ITT 人群 21%
安慰剂 (n=215)
昆明最好的乙肝医院,慢性乙肝抗病 毒治疗相关问题
慢性HBV感染的自然史
免疫耐受期
免疫清除期
非活动或 低 (非) 复制期
再活动期
HBeAg + (wild)
HBeAg - / 抗-HBe +
HBV-DNA >107 cp/ml
>104 cp/ml
<103 cp/ml
>103 cp/ml
ALT
正常或轻CHB 慢性HBV携带者
>4 log
0
≤QL 300–3 log 3–4 log >4 log
替比夫定 拉米夫定
24周HBV DNA, copies/mL
Di Bisceglie et al. 2006
乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见
代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA≥103 拷贝/ml，ALT正常或升高
（以间胆红素为主者）
中性粒细胞计数：<1.0 109/L 血小板计数：<50 109/L
12
核苷(酸)类似物抗病毒治疗 相关问题
核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程
HBeAg阳性CHB
评价疗效 （至完全应答）
HBeAg阳性者至少12月
基本疗程1年
巩固阶段
HBeAg阴性CHB
HBeAg阴性者至少18月
安慰剂
P=0.001
拉米夫定
9%
(n=43 6))
月
Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.
抗病毒治疗的一般适应症
（1）HBV DNA≥105 拷贝/ml
(HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；
（2）ALT ≥2×ULN
（若用干扰素，ALT应≤10×ULN， 总胆红素应<2×ULN)
HBeAg阳性患者治疗48周,停药随访24周 HBeAg转换率32%，随访48周为43%。
HBeAg阴性患者治疗48周,停药随访24周 HBV DNA< 2104拷贝／ml为43%，HBsAg消失率为3%，随访3年 增至8%。
可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，如治疗 6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。
中重度CHB 肝硬化
HBeAg + 慢乙肝
正常或轻度CHB 非活动肝硬化
非活动性携带状态
中重度CHB 肝硬化
HBeAg – 慢乙肝
免疫耐受状态患者的临床特点
Biblioteka Baidu
48例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期
F0
初始
15
5年随访
16
F1
F2
33
0
31
1
Hui CK, et al. Hepatology, 2007,46:395-401
LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者
累积复发率（%）
70 60
50 40
30
20
10
0 暴露于风险患者数 0
≥ 12个月 61 < 12个月 117
HBeAg消失后巩固治疗< 12个月
HBeAg消失后巩固治疗≥ 12个月
1
2
3
4
5
随访时间（年）
61
34
23
14
2
117
81
49
33
12
Lee HW et al. Hepatology. 2010;51(2):415-21.